General
Cutaneous juvenile xanthogranuloma on yleinen ”histiocytic” – häiriö, mutta kirjallisuuden yksityiskohtainen tarkastelu paljastaa vain pienen määrän systeemisiä juvenile xanthogranulomatosis-tapauksia vastasyntyneen aikana ja vähemmän yli 15 Spinal jxg-tapausta . Vaikka ihon JXG pidetään yleensä itse rajoitettu tila, systeeminen JXG voi liittyä merkittävä sairastuvuus ja satunnaisia kuolemia niin, että aggressiivinen sairaanhoito on tarpeen . Havainnollistaaksemme tätä seikkaa, raportoimme kahdesta sairastuneesta lapsesta, jotka molemmat syntyivät 1 vuoden sisällä Itävallassa, joilla vahvistettiin olevan JXG.
havaintomme omaperäisyys on tämän harvinaisen sairauden kliinisesti epätyypillinen ja täysin erilainen esitystapa sen patologian monilesionaalisen ja monijärjestelmäisen luonteen vuoksi. Lisäksi se kuvaa tämän häiriön luokittelun vaikeutta, koska kliininen ja radiologinen esitys on epäspesifinen. Siksi korrelaatio histopatologian kanssa on pakollinen ja kultakanta jxg: n diagnosoinnissa.
kliininen spektri
ensimmäisessä potilaassa kuvataan ihon JXG: tä, joka seuraa hyvänlaatuista kulkua ja leesion asteittaista taantumista ilman hoitoa. Diagnoosi varmistui nopeasti, vaikka ihomuutokset eivät olleet tyypillisiä JXG: lle. Tyypillinen esiintymä on yksinäinen punoittava tai kellertävä, hyvin rajattu ihopoimu päässä, kaulassa tai rungossa. Potilaallamme oli mustikkamuffinssiläiskiä. Leesioiden poistobiopsia tehtiin ja vahvistettiin jxg-diagnoosi. Tyypillisen kellertävän värin puuttuminen johtui ksantomatisaation puutteesta vaurion kypsymättömyyden vuoksi. Näin ollen tämä tapaus yhdessä neljän muun tapausraportin kanssa kirjallisuudessa osoittaa, että jxg: n diagnoosi tulisi sisällyttää mustikkamuffinssivauvan kliinisen esittämisen erotusdiagnoosiin.
toisen potilaan kanssa raportoimme yhdestä harvoista dokumentoiduista tapauksista (alle 45) synnynnäisestä systeemisestä JXG: stä , jolla on alentunut yleiskunto, ohimolla oleva massa, kuume, laihtuminen ja erillinen iho. Systeemisen JXG: n diagnoosi viivästyi useita viikkoja, koska magneettikuvauksessa oli tyypillisiä vaurioita (kallon ja nikaman leesio) ja koska oli vaikea saada käyttökelpoista biopsiaa riittävää histopatologista analyysiä varten. Huolimatta siitä , että kuolemaan johtaneita systeemisiä JXG – tapauksia – erityisesti keskushermostoon ja maksaan liittyviä tapauksia-on raportoitu vain harvoin, nopea diagnoosi ja hoito ovat välttämättömiä.
kuvantaminen
muiden raporttien mukaan diagnostisessa ultraäänitutkimuksessa todettiin hyvin määritelty, homogeeninen, hypoechooinen leesio, jonka verinahan (potilas 1) tai sisäelinten (potilas 2) veri ei ollut osoitettavissa .
magneettikuvaus (1,5 T) osoitti taudin laajemman laajenemisen. Kirjallisuudessa parannusta kuvataan jxg-leesioiden luotettavana piirteenä . Tyypillinen kuvantaminen vaihtelee iso-hyperintensistä T1: een ja iso-hyperintensistä T2: een . MK-löydökset Potilaallamme 2 osoittivat suuren rintakehän kasvainryhmittymän T1: llä ja T2: lla olevan hieman hyperintenseen lihaksiin, lisäksi useita nodulaarisia leesioita maksassa, hyperintenseen TIRM: ssä ja T2: ssa ja hypointenseen T1-painotetuissa jaksoissa. Magneettikuvaus on epäspesifistä ja vaihtelevaa. Se on kuitenkin ensimmäinen vaihtoehto vaurion paikallistamiseksi.
sytogenetiikka
systeemistä JXG: tä sairastavan potilaan 2 molekyylisytogeneettiset löydökset osoittivat 9P-(ptercen), 9p-(p21.3p21.1) ja 9q-uudelleenjärjestelyt (9q33.3qter) positiivisiksi, mikä voi olla mahdollinen kromotripsisalue, joka liittyy syöpään ja synnynnäisiin sairauksiin. MYCN-onkogeeni ei antanut viitteitä vahvistuksesta (2P / MYCN-negatiivinen). Tähän mennessä tiedetään vain vähän nuoren ksantogranulooman geneettisestä profiilista. Kuitenkin aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu, että systeeminen JXG osoitti useita genomisia muutoksia, kun taas yksinäinen JXG on yleensä normaali genomiset profiilit .
histopatologiset ominaisuudet
tyypillisen kliinisen ulkomuodon vuoksi JXG-diagnoosi on useimmissa tapauksissa kliinisesti todettu. Sen heterogeeninen ulkonäkö voi kuitenkin aiheuttaa väärän diagnoosin. Kliinisten löydösten vahvistamiseksi on välttämätöntä ottaa ihobiopsia histologiaa ja immunosäilytystä varten. Sekään ei kuitenkaan aina anna selkeää tulosta, sillä on kuvattu yli 100 eri histiosytoosin alatyyppiä, joilla on laaja histologinen ja immunohistokemiallinen esitystapa.
Klassinen jxg: n histologia osoittaa tiiviin, levymäisen, kapseloimattoman, hyvin rajatun soluinfiltraation verinahkaan ja ihonalaisen rasvan yläosaan, kun taas orvaskesi ja adnexal ihorakenteet säästyvät. Cellular infiltrate sisältää viisi pääsolutyyppiä (vakuoloitu, ksantomatized, kara-muotoinen, scalloped ja oncocytic) vaihtelevissa suhteissa (monomorfisista sekoitettuihin variantteihin) erilaisten jättisolujen kanssa (epäspesifinen, vierasesine, Touton ja ”ground-glass”). Ulkonäkö riippuu enimmäkseen vaurion iästä: vaikka varhaiset vauriot osoittavat monomorfinen infiltraatti lipidittömiä makrofageja, jotka voivat miehittää suurimman osan dermis, kypsät vauriot sisältävät runsaasti vakuoloitu, vaahtoava makrofagien ja touton-tyypin monitumaisia jättisoluja, erityisesti pinnallinen dermis. Immunohistokemiallisesti JXG-leesiot värjäävät tyypillisesti positiivisiksi makrofagimarkkereilla, joihin kuuluvat CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentiini ja anti-CD4, ja ovat yleensä negatiivisia s-100-proteiinille ja säännöllisesti negatiivisia CD1a: lle ja CD207: lle (anti-langeriini), joka on spesifinen Langerhansin soluille .
potilaalla 1 leesio osoitti epitelioidisolujen diffuusia infiltraatiota, joka säästi papillaarisen verinahan ja periadnexaalisen sidekudoksen. Oli monomorfisia vakuoloituneita soluja, joissa ei ollut solujen atypiaa tai lisääntyneitä tai epätyypillisiä mitooseja. Immunohistokemialliset löydökset (Kuva. 2c) olivat negatiivisia syöttösolu-ja Langerhans-solujen markkereissa: s-100-proteiini, CD1a, CD207 (anti-langeriini), toluidiinisininen histokemia, C-kit (CD117). Makrofagien CD68 ja CD163 merkkiaineissa oli merkittävää reaktiivisuutta.
potilaan 2 diagnoosi oli paljon vaikeampi ja oikean diagnoosin saamiseksi tarvittiin kolme koepalaa histologista ja immunohistokemiallista tutkimusta varten-mukaan lukien läheteraportti. Ensimmäisessä koepalassa, ihon punchissa, näkyi eosinofiilejä, joilla oli voimakas mitoottinen vaikutus. Immunohistokemia osoitti s-100-proteiinin ja CD99-positiivisuuden, kun taas CD1a värjäytyi negatiiviseksi, mikä on tyypillistä Ewing/PNET-ryhmän neoplasialle. Lapsen vasemman ohimon pehmytkudosvauriosta otettu toinen ihobiopsia lähetettiin vertailukeskukseen, ja siinä näkyi vaahtomaisia makrofageja, joihin oli sekoittunut mononukleaarisia soluja ja lukuisia monitumaisia jättisoluja. Siellä oli sekoittuneita lymfosyyttejä ja neutrofiileja sekä hyvin merkittävä stroomaalinen hemosideriinikertymä. Niin sanottua ksanthosiderohistiosytoosia pidettiin xanthoma disseminatumin morfologisena muunnoksena. Pienet alueet koostuivat monomorfisemmista mononukleaarisoluista, jotka olivat samanlaisia kuin alkuperäisessä ihobiopsiassa. Atypiaa tai pleomorfismia ei esiintynyt ja mitoosit olivat vähissä. Immunosäilytys osoitti voimakasta ja diffuusia positiivisuutta CD163: lle, kun taas S-100-proteiini oli negatiivinen. Se leimattiin luokittelemattomaksi hyvänlaatuiseksi ksantogranulomatoottiseksi leesioksi. Kuitenkin, esiintymisiä ei vastannut hyvin, että tavanomaisen nuorten xanthogranulomatous leesio, joten suoritimme toinen-tietokonetomografia-avustettu-biopsia massan posterior mediastinum osoittaa solutietoja vaahtoava makrofagien näkyvästi nukleoli ja eosinofiilinen granulosyyttien. Immunohistokemiallinen tutkimus osoitti homogeenisen ja intensiivisen CD68-ja CD163-positiivisuuden, kun taas NSE ja CD99 osoittivat epäspesifisiä reaktiomalleja. CD207 (anti-langerin) ja CD1a sekä HMB-45 pysyivät negatiivisina. S-100-proteiinissa näkyi eristyneitä dendriittisiä taustasoluja; muuten se pysyi pääosin negatiivisena lukuun ottamatta makrofagien epäspesifistä reaktiota. Näin lopullinen diagnoosi oli ksantogranulooma tai ksantogranulomatoottinen reaktio.
ALK-immunoreaktiivisuutta havaittiin uudenlaisessa systeemisessä histiosyyttisessä proliferatiivisessa häiriössä, joka saattaa viitata varastointihäiriöön ja jonka pitäisi olla mahdollinen merkki systeemisestä osallistumisesta ksantogranuloomiin . Teimme TAPAUKSISSAMME ALK-immunosäätelyä, joka oli kuitenkin negatiivinen molemmilla potilailla, joten emme voineet vahvistaa aikaisempaa tutkimusta, jonka mukaan ALK voisi olla merkki systeemisestä osallisuudesta.
Differentiaalidiagnoosit
potilaan 1 pääoire oli mustikkamuffinssityyppinen ihottuma, joka on mahdollisesti hengenvaarallinen tila, jonka vaikeat jälkitilat vaativat laajaa ja nopeaa diagnostista tutkimusta. Differentiaalidiagnoosit voidaan jakaa useisiin laajoihin kategorioihin: ensimmäiseen kategoriaan kuuluvat hematologiset ja ei-hematologiset maligniteetit. Erityisesti erotusdiagnoosin jxg, erityisesti Shapiro variantti, joka nähdään tässä tapauksessa, ja ihon ilmenemismuotoja JMML voi olla hankala ja vaikea erottaa. Lapsuuden eristetty myelosarkooma on harvinainen akuutin myelooisen leukemian ilmentymä, joka edeltää luuytimeen siirtymistä viikoista kuukausiin. Kirjallisuudessa esiintyneet tapausraportit, joissa kliinistä esiintymistä kuvataan mustikkamuffinssiläiskinä tai infektion ja anemian oireina, ovat harvinaisia . Histologisesti useimmat tapaukset luokitellaan monoblastiseksi tai myelomonosyyttiseksi leukemiaksi, johon liittyy epätyypillisiä mitooseja. Immunohistokemiallisesti CD43 ja lysotsyymi tahraavat suuren osan neoplastisista soluista, ja MPO ja CD117 ovat myelooisen erilaistumisen merkkiaineista herkimpiä, kun taas monosyyttiset esiasteet ilmentävät johdonmukaisesti voimakkaasti CD68: aa ja CD163: a . Koska lapsilla on pieni määrä yksittäisiä myelosarkoomatapauksia, ennusteiden esittäminen on vaikeaa. Spontaani remissio synnynnäinen myelosarkooma on raportoitu; kuitenkin, suurin osa tapauksista eteni AML muutamassa kuukaudessa. Kun otetaan huomioon taudin kulku vanhemmilla potilailla, voidaan spekuloida, että ennuste on melko epäsuotuisa. Kaikkien löydösten synopsiksena voidaan mainita potilaan 1 hyvänlaatuinen kliininen hoito (10 kuukauden iässä potilas oli täydellisessä remissiossa ja 3 vuoden kuluttua ei ole vieläkään merkkejä sairaudesta), mittaamattomat laboratoriolöydökset (normaali verenkuva), kuvantaminen (hyvin määritelty, homogeeninen, hypoechooinen leesio ilman verisuonitusta), histologinen (papillaarisen verinahan ja periadnexaalisen sidekudoksen säästäminen, kuten meidän tapauksessamme nähtiin, (epätyypillisten) mitoosien puuttuminen ja lukumäärä, Alhainen proliferaatioindeksi Ki-67: llä) ja immunohistokemialliset löydökset (positiivinen makrofagimerkit cd68 ja cd163) JXG-diagnoosi näyttää vahvistetulta ja pätevältä. Toiseen luokkaan kuuluvat synnynnäiset infektiot. Soihdun tulokset olivat kuitenkin negatiivisia potilaallamme. Kolmas ryhmä sisältää ekstramedullaarisen hematopoieesin vakavassa sikiön ja vastasyntyneen anemiassa mistä tahansa syystä, mutta hemolyyttisestä sairaudesta, kuten AB0-tai Rh-yhteensopimattomuudesta tai perinnöllisestä spherosytoosista, ei ollut näyttöä.
potilaan 2 histologiset ja immunohistokemialliset löydökset olivat hieman harhaanjohtavia. JXG on pääosin immunohistokemiallisesti negatiivinen s-100-proteiinille. S-100-proteiinipositiivisen JXG: n tapausraportteja raportoitiin kuitenkin jo vuonna 1998 , ja niitä täydennettiin vuonna 2009 tehdyllä pitkittäistutkimuksella , joka osoittaa, että S-100-proteiinin reaktiivisuutta ei voida luotettavasti käyttää lopullisena merkkiaineena JXG: n erottamiseksi muista histiosytooseista, kuten Rosai-Dorfmanin taudista (RDD) tai epämääräisestä soluhistiosytoosista. Jälkimmäinen osoittaa myös reaktiivisuutta, ja Langerhansin solujen, CD1a: n ja CD207: n (anti-langeriini), markkereita ei esiinny meidän tapauksissamme. Molemmat yksiköt osoittavat usein läsnäolo eosinofiilit, jotka meidän tapauksessamme olivat aluksi hyvin näkyvä, aikanaan vain hyvin hienovaraisesti läsnä. Emperipolesis on monissa fysiologisissa ja patologisissa tiloissa havaittu tila, jossa elävässä ja ehjässä tilassa olevat hematopoieettiset solut näkyvät isäntäsolun sytoplasmassa vaurioitta. Yleensä jxg: ssä ei esiinny emperipolesiaa. Yksittäisinä sarjoina on kuitenkin raportoitu jxg: n suurta emperipolesiaa, joka simuloi Rosai-Dorfmanin tautia . RDD: n makrofagit ovat usein vaahtomaisia ja voivat olla monitumaisia, joten niitä on vaikea erottaa JXG: stä. RDD on peräisin sinus histiocytic makrofageista, jotka ovat positiivisia s-100-proteiinille, fascinille, CD68: lle, CD14: lle, CD163: lle ja HLA-DR: lle ja negatiivisia CD1a: lle ja CD207: lle. Meidän tapauksessamme toinen erikoisuus JXG voi olla hyödyllistä rajausta RDD, nimittäin rauta laskeuman siderofageja. Tämä ilmiö on hyvin tunnettu reaktio malli xanthogranuloma, sitten oikeus xanthosiderohistiocytosis, mutta on parhaan tietomme (toistaiseksi) ei ole kuvattu RDD.