Abstrakti
vastasyntyneet ja imeväiset altistetaan usein kivuliaille toimenpiteille sairaalahoidon aikana. Lapsipotilaiden erityisryhmien kivun arvioimiseksi on validoitu useita eri asteikkoja, mutta yhdelläkään asteikolla ei voida helposti ja tarkasti arvioida kaikkien vastasyntyneiden ja imeväisten kipua raskausajasta ja tautitilasta riippumatta. Kehitettiin uusi kipuasteikko, COVERS scale, joka sisältää 6 fysiologista ja käyttäytymiseen perustuvaa menetelmää pisteytykseen. Vastasyntyneiden teho-osastolle tai hyvin vauva lastentarha vastasyntyneiden arvioitiin kipua/epämukavuutta aikana kaksi toimenpidettä, kantapää prick ja vaipan vaihto. Kipua arvioitiin käyttämällä indikaattoreita kolmesta aiemmin vahvistetusta asteikosta (itku, ennenaikaisen lapsen Kipuprofiili ja vastasyntyneen lapsen Kipuasteikko) sekä PEITEASTEIKKOA raskausajan mukaan. Ennenaikainen lapsitesti johti samanlaisiin kipuarvioihin käyttäen peitettä ja PIPP-asteikkoa an: lla . Täysiaikaisilla lapsilla COVERS-asteikko ja NIPS-asteikko johtivat samanlaisiin kipuarvioihin an: n kanssa . Cover-asteikko on pätevä kipuasteikko, jota voidaan käyttää kliinisessä ympäristössä vastasyntyneiden ja imeväisikäisten kivun arvioimiseen ja joka on yleisesti sovellettavissa kaikkiin vastasyntyneisiin iästä tai fysiologisesta tilasta riippumatta.
1. Tausta
kivun määritelmän määritteli International Association for the Study of Pain (IASP) vuonna 1979 ”todellisiin tai mahdollisiin kudosvaurioihin liittyvä epämiellyttävä aistien ja tunteiden kokemus tai kuvattu tällaisen vaurion terminä” . Vastasyntyneet ja imeväiset altistuvat usein lukuisille toimenpiteille sairaalahoidon aikana, joita voidaan luonnehtia kivuliaiksi. Kipuaistimuksen vaatimusten mukaan sikiön neokortex on 20. raskausviikolla läsnä, ja kipureitit aivorunkoon ja talamukseen myelisoituvat täysin 30 .viikkoon mennessä.
vastasyntyneiden kipu on usein alikognisoitua ja alihoidettua . Lisäksi varhaisen kipualtistuksen on osoitettu vaikuttavan siihen, miten vauvat reagoivat kipuun myöhemmin elämässään . Siksi on tärkeää, että lääkärit arvioivat ja hallitsevat kipua säännöllisesti liiallisen altistumisen välttämiseksi.
on olemassa useita validoituja ja luotettavia kipuasteikkoja, joilla mitataan akuuttia kipua vastasyntyneillä ja keskosina. Nämä asteikot sisältävät yhdistelmän käyttäytymisen indikaattorit kipua (esim., kasvojen ilme, kehon liikkeet, ja itku) ja/tai fysiologisia indikaattoreita kipua (esim., muutokset syke, hengitystiheys, verenpaine , happisaturaatio, vagaalinen sävy, palmar hikoilu, ja plasman kortisoli tai katekoliamiinitasot) arvioida kipua vastasyntyneillä. Itku on postoperatiivisen kivun mittaustulos, johon kuuluvat itku, happilisän vaatimus (SaO2: lle), sykkeen ja verenpaineen nousu, kasvonilmeet ja unettomuus . Keskoslapsen Kipuprofiili (PIPP) on seitsemän indikaattorin yhdistelmämitta, joka sisältää raskausajan iän, käyttäytymistilan, sykkeen, happisaturaation ja kasvojen toiminnan (kulmien pullistuma, silmien puristus ja nasolabiaalinen vako). Vastasyntyneen lapsen Kipuasteikko (NIPS) perustuu yksinomaan kivun käyttäytymisindikaattoreihin (kasvojen ilme, itku, hengitysmallit, käsien ja jalkojen liikkeet sekä kiihottumistila). Neonatal Facial Coding System (Nfcs) on unidimensionaalinen mittari, joka sisältää useita kasvonilmeen indikaattoreita ja joka on kehitetty käytettäväksi kipututkimuksessa .
käytettävissä olevista kipumittareista huolimatta yhdelläkään asteikolla ei voida helposti ja tarkasti arvioida kaikkien vastasyntyneiden ja imeväisten kipua, varsinkaan hyvin pienipainoisten vastasyntyneiden tai koneellista ilmanvaihtoa tarvitsevien. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kehittää ja validoida yksi kipuasteikko (COVERS-asteikko) mittana, jota voidaan käyttää kliinisesti vastasyntyneiden ja imeväisten kivun arvioimiseen riippumatta heidän raskausiästään ja tautitilastaan.
2. Menetelmät
2. 1.
tutkimukseen osallistui 21 vastasyntynyttä, jotka otettiin Jacobi Medical Centerin vastasyntyneiden teho-osastolle. Lapset, joilla oli synnynnäisiä poikkeavuuksia, vakavia neurologisia poikkeavuuksia tai jotka olivat saaneet kipulääkkeitä 12 tunnin kuluessa arvioinnista, suljettiin pois tästä tutkimuksesta. Imeväisten raskausikä vaihteli 27-40 viikon välillä. Vanhempien tietoon perustuva suostumus saatiin, ja Institutional Review Board hyväksyi tutkimuksen.
2, 2. Protokolla
aiemmin vahvistettuja asteikkoja muutettiin, jotta voitiin arvioida kaikkien imeväisten tarpeet, mukaan lukien erittäin alhainen syntymäpaino, rauhoitetut ja / tai hengitysilmassa olevat vauvat. Uusien asteikkojen rakenteeseen sisältyi monia aikaisempien asteikkojen mittoja, mutta mittarit määriteltiin uudelleen, mukaan otettiin lisää kuvaajia ja lisättiin kategoria nimeltä ”signaling distress”. Näiden muutosten myötä PEITEASTEIKKOA kehitettiin (Taulukko 1). COVERS-asteikko perustuu kuuteen erilaiseen fysiologiseen ja käyttäytymiseen liittyvään mittaukseen, joista jokaisen mahdollinen pistemäärä on 0, 1 tai 2 maksimipistemäärän ollessa 0-12. Fysiologisia toimenpiteitä ovat sykkeen, verenpaineen ja hengitystiheyden muutokset. Käytösmittareita ovat muun muassa kasvojen ilme, lepotila, kehon liikkeet ja itku.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2, 3. Mittarit
vastasyntyneiden teho-osastolle Jacobi Medical Centeriin otetut vastasyntyneet arvioitiin kipujen varalta kahdessa toimenpiteessä, kantapääkepissä ja vaipanvaihdossa. Tutkimukseen kelpuutettiin kaikki vauvat, myös ne, jotka olivat ennenaikaisia, hyvin alhaisia syntymäpainoja, intuboituja ja/tai toipumassa leikkauksesta, jos he eivät täyttäneet edellä mainittuja poissulkukriteereitä. Kaikki kivun mittaamiseen käytetyt toimenpiteet kuuluivat lasten tavanomaiseen sairaalahoitoon, ja ne suoritettiin saman 12 tunnin jakson aikana. Tutkimuksessa käytettiin crossover-mallia niin, että jokainen tutkimukseen osallistunut potilas arvioitiin molempien toimenpiteiden aikana.
yksittäinen tarkkailija arvioi kivun potilaan sängyn vieressä kolmena eri ajankohtana: lähtötilanteessa (ennen kuin mitään käsittelyä tai toimenpiteitä oli tehty), toimenpiteen aikana (kantapääkeppi tai vaipanvaihto) ja toipumisjakson jälkeen (jolloin käsittelyä tai toimenpiteitä ei ollut tehty). Kipuvasteita mitattiin aluksi yhdistelmäasteikolla, joka yhdisti indikaattorit kolmesta aiemmin vakiintuneesta kipuasteikosta (CRIES, PIPP ja NIPS) sekä COVERS-asteikosta. Indikaattorit eroteltiin myöhemmin ja analysoitiin niiden soveltuvien asteikkojen mukaisesti, jotta PEITTOASTEIKKOA voitiin verrata jo validoituihin asteikkoihin.
2, 4. Tietojen analysointi
samanaikaisen validiteetin määrittämiseksi COVERS-asteikon pisteytyksiä verrattiin PIPP-ja NIPS-pisteytyksiin keskosilla ja täysiaikaisilla lapsilla. Konstruktion pätevyyden määrittämiseksi vertailtiin COVERSIN asteikon pisteytyksiä kummastakin menettelystä. Tiedot analysoitiin Pearsonin korrelaatiokertoimilla ja Wilcoxonin signeeraus-rank-testillä.
3. Tulokset
kipupisteet mitattiin 21 vastasyntyneelle, joista 57% oli miehiä, 0-80 (keskiarvo 22, 6) päivän ikäisiä, ja raskausikä vaihteli 27-40 (keskiarvo 34, 9) viikkoa. Tutkimukseen osallistuneista 21 vastasyntyneestä 13 oli ennenaikaisia (37 viikkoa) ja 8 täysiaikaisia. Potilaiden demografiset tiedot on esitetty taulukossa 2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
samanaikaisen voimassaolon varmistamiseksi keskosten cover-asteikkoa verrattiin PIPP-pisteisiin, kun taas täysikäisten lasten cover-asteikkoa verrattiin NIPS-pisteisiin. Keskosilla COVERS-asteikko ja PIPP-asteikko johtivat samanlaisiin kipupisteisiin an-asteikolla (Taulukko 3, kuva 1). Täysiaikaisilla lapsilla COVERS-asteikko ja NIPS-asteikko johtivat samanlaisiin kipupisteisiin an: lla (Taulukko 4, kuva 2).
|
|||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
konstruktioiden pätevyyden selvittämiseksi ”tuskallisen” kantapuikkotoimenpiteen covereiden pisteytyksiä verrattiin ”nonpainful” – vaipanvaihtomenettelyn pisteytyksiin (Taulukko 5, kuva 3). Lähtötilanteessa kipupisteissä ei ollut merkitsevää eroa kantapuikon (vaihteluväli 0-3, keskiarvo 0, 1) ja vaipanvaihdon (vaihteluväli 0-2, keskiarvo 0, 4) välillä. Molempien toimenpiteiden aikana kipupistemäärä nousi merkittävästi lähtötilanteesta (). Kantapääkepin osalta pisteet vaihtelivat välillä 1-12 keskiarvolla 7,3. Vaipanvaihdossa pisteet vaihtelivat 0-10 keskiarvolla 4,9. Lisäksi kipuluokitus kantapääkepin aikana oli huomattavasti suurempi kuin vaipanvaihdon aikana (.05). Toipumisjakson jälkeen kipupisteiden keskiarvo laski merkittävästi molemmissa toimenpiteissä (.05). Parantumisen jälkeisten kipupisteiden välillä ei kuitenkaan ollut merkittävää eroa kantapuikolla (vaihteluväli 0-5, keskiarvo 1, 3) ja vaipanvaihdolla (vaihteluväli 0-8, keskiarvo 2, 0).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Päätelmät
tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että COVERS-asteikko on pätevä kipuasteikko, jota voidaan käyttää kliinisessä ympäristössä vastasyntyneiden ja imeväisikäisten kivun arviointiin. Samanaikaisella validiteetilla tarkoitetaan sitä, missä määrin testi tuottaa samat tulokset kuin muut saman ilmiön mittarit. Samanaikainen validiteetti määritettiin vertaamalla COVERS-asteikkoa aiemmin validoituihin kipuasteikkoihin eli PIPP-ja NIPS-asteikkoihin ja osoittamalla korkea korrelaatioaste. Konstruktion pätevyys määritellään mittana, jossa testi mittaa sitä, mitä sillä on tarkoitus mitata. Construct validity vahvistettiin vertaamalla kipupisteitä COVERS-asteikolla ”kivulias” ja ”nonpainful” – menettelyn aikana ja osoittamalla merkittävä ero arvojen välillä.
PEITTOASTEIKKO on helppokäyttöinen asteikko, joka käsittelee kivun arviointia laajalla joukolla vastasyntyneitä. ITKUASTEIKOLLA (vaikkakin se on tunnettu helppokäyttöisyydestään) ei ole juurikaan hyötyä intuboidun, halvaantuneen tai erittäin keskoslapsen kivun mittaamisessa. PIPPPI sopii parhaiten keskosille, sillä on jonkin verran subjektiivisuutta ja se on hankala pisteyttää. NIPS ei sisällä mitään fysiologisia parametreja (HR, BP ja vaatimus), jotka ovat usein varhaisia kivun ja/tai ahdistuksen indikaattoreita ennenaikaisilla, rauhoittuneilla tai halvaantuneilla lapsilla.
tutkimukset ovat osoittaneet, että vastasyntyneet reagoivat kipuun behavioraalisten ja fysiologisten vasteiden yhdistelmällä. COVERS-asteikko on muiden aiemmin validoitujen kipuasteikkojen tapaan moniulotteinen ja sisältää siten nämä vasteet. Cover-asteikon ainutlaatuinen piirre on se, että pisteytyksen kriteerejä voidaan soveltaa laajempaan valikoimaan pikkulapsia. Kimeä itku on yksi kivun käyttäytymisreaktioista, mutta intuboitu lapsi ei voi fyysisesti tehdä sellaista itkua, mikä aiheuttaa kipua arvioivalle hoitajalle ongelman. Cover-asteikko ottaa tämän huomioon sisällyttämällä näkyvän itkun käyttäytymisreaktioksi. Asteikossa käsitellään myös happitarvetta uudesta näkökulmasta. Sen sijaan, että se kirjaisi muistiin lapsen hapentarpeen, joka ei aina kerro kivusta, se tarkastelee hapentarpeen muutosta. Tämä lisää cover-asteikon sovellettavuutta imeväisiin, jotka voivat olla intuboituja tai lisähapella lähtötilanteessa. Yksi rajoitus, että kannet asteikko ei ole, on, että sitä ei voida käyttää arvioimaan halvaantuneita vauvoja, koska ne eivät voi suorittaa käyttäytymiseen vastauksia, kuten itku, irvistys, tai signalointi ahdistusta. Asteikossa on kuitenkin mukana myös fysiologisia vasteita, jotka koskisivat edelleen halvaantuneita pikkulapsia.
toinen kipuasteikon tärkeä näkökohta on sen hyväksyttävyys sitä käyttävälle hoitohenkilökunnalle. On jo osoitettu, että itku oli hyvin hyväksytty ja itse asiassa parempi hoitajien keskuudessa . Cover-asteikko säilytti suuren osan huutojen helppokäyttöisyydestä, ja ne pitäisi ottaa hyvin vastaan myös kliinisissä tilanteissa. Lisätutkimus on tarpeen sen määrittämiseksi, onko cover-asteikko koettu helppokäyttöiseksi, ja jotta voidaan vahvistaa interrater-luotettavuuden ja sovellettavuuden pikkulapsille vastasyntyneen ajanjakson jälkeen.
tämä paperi on osoittanut, että COVERS-asteikolla on sekä samanaikaista että konstruoitua pätevyyttä, joten se on pätevä kipuasteikko, jota voidaan käyttää kliinisessä ympäristössä vastasyntyneiden ja imeväisikäisten kivun arviointiin. Verrattuna muihin aiemmin validoituihin kipuasteikkoihin COVERS-asteikolla on kliinisenä etuna se, että se on yleisesti sovellettavissa kaikkiin vastasyntyneisiin iästä tai fysiologisesta tilasta riippumatta. Tämä koskee lapsia, jotka ovat ennenaikaisia, hyvin alhainen syntymäpaino, intuboitu, ja/tai toipumassa leikkauksesta. On vakiintunutta, että vastasyntyneet havaitsevat kivun, reagoivat siihen ja muistavat sen. Siksi on oleellista, että kipu arvioidaan ja hoidetaan tässä potilasryhmässä. Käytön kattaa mittakaavassa, lääketieteen ja hoitohenkilökunta voi saada paremman käsityksen kipua ja vaiva niiden potilaiden kokevat sekä keinoja tarkistaa, että yritykset hallita kipua tässä väestössä ovat onnistuneet.