kriittisen hoidon sairaanhoitajat arvioivat puutteellisesti SAPS II-pisteytyksiä hyvin sairaista potilaista tosielämässä

Abstrakti

Tausta. Eri terveydenhuollon työntekijät ovat saavuttaneet luotettavia teho-osaston vakavuuspisteitä, mutta kouluttamattomien sairaanhoitajien rekisteröimien vakavuuspisteiden oikeellisuudesta tosielämässä ei tiedetä mitään. Menetelmä. Tässä retrospektiivisessä monikeskustarkastuksessa kolme arvioijaa arvioi itsenäisesti uudelleen 120 SAPS II-pistettä. Kokonaispistemäärien/muuttujien korrelaatio ja yhtymäkohta tarkastelijoiden kesken sekä sairaanhoitajien ja arvostelijoiden kultakannan välillä arvioitiin maailmanlaajuisesti ja tertiilien osalta. Bland ja Altman (gold standard—sairaanhoitajat) summa pisteet ja regressio ero määritettiin. On laskettu logistinen regressiomalli, jossa yksilöidään virheellisten arviointien riskitekijät. Tulos. Summapisteiden korrelaatio arvostelijoiden keskuudessa oli lähes täydellinen (ICC: n keskiarvo = 0,985). Sairaanhoitajan rekisteröimien SAPS II: n sum-pisteiden keskiarvo (±SD) oli verrattuna kultakantaan ( erotuksen osalta) ja pienempi ICC (0,81). Bland-ja Altman-määritys oli +, jolla oli merkittävä regressio erotuksen ja kultakannan välillä, mikä viittaa kaiken kaikkiaan alemman (korkeamman) yliarviointiin (aliarviointi); >32 pistettä) pisteitä. Alhaisin sopu löytyi hemodynamiikan kannalta korkeista SAPS II-tertiileistä (k = 0,45–0,51). Päätelmä. Tosielämässä sairaanhoitajarekisteröidyt SAPS II-lukemat erittäin sairaista potilaista ovat epätarkkoja. Pistemäärien tarkkuus ei liittynyt hoitajien ominaisuuksiin.

1. Johdanto

SUPPLIFIED acute physiology score II (SAPS II) on todennäköisesti edelleen yleisimmin käytetty pistemäärä Euroopassa kriittisesti sairaan potilaan vaikeusasteen vertailussa ja—laajennetussa muodossaan —kliinisen kulun ja hoitotuloksen arvioinnissa . Lisäksi SAPS II: sta on tullut keskeinen osa sairaalakorvausasteen määrittelyä Saksassa , ja vastaava menettely on tarkoitus ottaa käyttöön Sveitsissä vuoden 2012 alussa . Kun otetaan huomioon erilaiset vaikutukset, SAPS II-pistearvioinnin tarkkuus on erittäin tärkeää.

SAPS II: n riittävä interrateraalinen luotettavuus on raportoitu muutamissa tutkimuksissa, ja pienet erot joidenkin SAPS II: n muuttujien arvoissa havaitsijoiden välillä ovat määrittäneet merkittäviä eroja pisteissä . Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II-pisteytysjärjestelmää (APACHE II) on tutkittu laajemmin, ja luotettavat APACHE II-pisteet ovat saaneet useat terveydenhuollon työntekijät (koulutetut sairaalan abstraktorit, sairaanhoitajat, lääkärit ja intensiivistit). Toimintavarmuuden osoitettiin lisääntyvän edelleen koulutuksella sekä monipuolisella ja monialaisella laadun parantamiseen tähtäävällä toiminnalla . Kaikki nämä tulokset viittaavat kuitenkin tarkoin määriteltyihin tutkimusympäristöihin erityisesti koulutettujen tarkkailijoiden kanssa, ja vain yhdessä tutkimuksessa on tähän mennessä mitattu lääkärin rekisteröimien vakavuuspisteiden tarkkuutta tosielämässä.

tehohoitoyksiköissämme SAPS II-pisteet arvioidaan manuaalisesti erikoissairaanhoidon sairaanhoitajien toimesta. Tämä menettely vaaditaan täsmälleen 24 tuntia sisäänpääsyn jälkeen tai sähköinen potilastietojärjestelmämme estää kyseisen potilaan käytön. Sairaanhoitajien suorittama arviointi valittiin lääketieteellisten ja organisatoristen puutteiden täyttämiseksi (pienet ICUs: t, joilla on kokemattomia lääkäreitä lyhytaikaisessa vuorossa ja samanaikaisia lisätehtäviä lähes kaikissa yövuoroissa, ei pysyvää teho-osaston asiantuntijaa) ja siksi, että erikoissairaanhoitajat ovat ICUs: ssä kaikkina tunteina ja päivinä ja ovat tottuneet käsittelemään henkilökohtaisesti suurimman osan SAPS II-muuttujista (fysiologisten tietojen hakeminen ja laboratoriokokeet potilaskarttoihin kirjattuina).

tutkimuksemme tavoitteena oli (1) arvioida sairaanhoitajarekisteröityjen SAPS II-pisteiden luotettavuutta tosielämässä, (2) tunnistaa virhealttiit muuttujat ja (3) keksiä sopiva parannustoimenpide.

2. Menetelmät

2. 1. Potilaat ja potilaat

Tämä on retrospektiivinen monikeskustutkimus, joka tehtiin Ente Ospedaliero Cantonalen Tehohoitolääketieteen osastolla Ticinossa, Sveitsissä. Osastomme ryhmät sekoitettu ICUs 4 alueelliset opetussairaalat (Bellinzona, Locarno, Lugano, ja Mendrisio), on yhteensä 34 vuodepaikkaa ja hoitaa noin 3,200 aikuista potilasta vuodessa. 159 sairaanhoitajasta (joiden ammatti vaihtelee) 70% on kirjoilla kriittisessä hoidossa, kun taas loput ovat kirjoilla olevia sairaanhoitajia, joilla on jatkuva erityiskoulutus. Hoitaja / potilas suhde on yleensä 1 : 1, 5. Sairaanhoitajille ei tarjota järjestelmällistä SAPS II-koulutusohjelmaa.

pisteytys SAPS II suoritetaan puoliautomaattisesti: (1) tietojen manuaalinen hankinta: diagnostisten tietojen (pääsytapa, taustalla olevat sairauden muuttujat) osalta sairaanhoitajilla on täydellinen pääsy lääketieteellisiin kaavioihin. Hoitajat dokumentoivat fysiologiset tiedot (syke, systolinen valtimopaine, virtsanopeus, ruumiinlämpö, hapetus ja Glasgow ’ n kooma-asteikko) ja laboratoriolöydökset (täydellinen pääsy kaikkiin sähköisen potilaskertomusjärjestelmän muuttujiin) peräkkäin päivittäisiin potilastutkimuskaavioihin, joista ne lopulta haetaan SAPS II-pisteytyksen rekisteröimistä varten. (2) jokaista muuttujaa varten sairaanhoitajan on valittava harkituin vaihtoehto (alimman ja korkeimman arvon joukossa), joka lopulta syötetään sähköiseen potilastietojärjestelmään. Peräkkäin, tämä järjestelmä laskee automaattisesti lopulliset pisteet. Hoitajamitoituksen tunnistaminen varmistetaan henkilötunnuksella.

potilaat, jotka olivat ≥ 18-vuotiaita, otettiin ICUs: iin tammikuun 2010 ja lokakuun 2010 välisenä aikana, olivat tukikelpoisia. Kun otetaan huomioon tämän laadunvarmistustutkimuksen taannehtiva, epätavanomainen rakenne, kantonien eettinen komitea ei edellyttänyt tietoon perustuvaa suostumusta.

2, 2. Tutkimusprotokolla

tutkimukseen osallistuneista 2386 potilaasta ensisijainen tutkija valitsi satunnaisesti 30 potilasta Teho-osastoa kohti, joilla on seuraava pääasiallinen vastuuvapausdiagnostiikka (potilaiden lukumäärä): septinen sokki (5), akuutti iskeeminen aivohalvaus (3), akuutti sydäninfarkti (3), sydänpysähdys (3), akuutti sydämen vajaatoiminta (3), keuhkokuumeesta johtuva akuutti hengitysvajaus (3), krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (2), akuutti haimatulehdus (2), polytrauma (2), rytmihäiriöt (2) ja potilaat, joilla teho-osasto viipyy alle 24 tuntia (2). Tämän jälkeen vastaavien paikallisten laadunvalvontapalvelujen työntekijät hankkivat potilaskartat ja kokosivat ne katsausta varten ”in loco.”

kaksi kokenutta, hallitukseen rekisteröitynyttä tehostehoitajaa ja yksi erityisesti SAPS II: n käyttöön koulutettu kriittisen hoidon rekisteröity sairaanhoitaja loivat jäsennellyn tarkistuslomakkeen, joka perustui pääasiassa SAPS II: n edellyttämien muuttujien alkuperäisiin määritelmiin . Seuraavat asiat täsmennettiin tarkemmin, jotta voidaan oikein heijastaa elinten toimintahäiriöitä: (1) jos vasopressorihoitoa annettiin keskeytyksettä hemodynaamisen epävakauden vuoksi ensimmäisen päivän aikana, määritelmiä mukautettiin SOFA-pisteytyksessä ehdotettujen seikkojen mukaisesti , (2) Teho-osaston sisäänpääsyyn johtaneen sydämenpysähdyksen katsottiin vastaavan sydänpysähdystä teho-osastolla lisääntyneen kuolleisuuden pohtimiseksi; (3) välittömästi ennen teho-osaston sisäänpääsyä tehtyjen laboratoriokokeiden käyttö oli sallittua, koska ICU: n sisällä tehtävät seurantatestit suoritetaan yleensä huolellisella ja valikoivalla lähestymistavalla.; (4) akuutin iskeemisen aivohalvauksen aiheuttamaa aistinvaraista ja motorista afasiaa potilaalla, jolla oli muuten riittävä menentaatio, ei otettu huomioon Glasgow ’ n kooma-asteikon laskemisessa.

2, 3. Tiedonkeruu ja arviointi

analyysin tekivät kolme tutkijaa edellä mainitun mallin avulla. Arviointiprosessi suoritettiin kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa tutkijat tutkivat itsenäisesti kaikkien 30 potilaan kaavioita ja arvioivat SAPS II-pisteet. Tulokset arvioitiin, arvostelijoiden tuomioiden väliset erot ratkaistiin lopulta keskustelemalla ja lopullinen konsensus (kultakanta) saavutettiin. Toisessa vaiheessa arvioitiin sairaanhoitajarekisteröityjen SAPS II-pisteiden (jotka Päätutkija haki sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä) ja kultakannan välistä sopimusta.

tämä toimenpide toistettiin kaikissa neljässä Icuksessa yhteensä 120 potilaalle. Jokaisesta potilaasta kirjattiin seuraavat tiedot: (1) SAPS II-pistemäärä, (2) SAPS II-pistemäärän jokainen erä, (3) arvostelijoiden arviointien erot ja (4) sairaanhoitajaksi rekisteröidyn SAPS II-pistemäärän ja kultakannan erot. SAPS II-pisteytyksen tehneille sairaanhoitajille haettiin seuraavat muuttujat: keskus, sukupuoli, sertifiointi ja erityisen työkokemuksen kesto.

2, 4. Tilastollinen analyysi

muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajonta (SD), ellei toisin mainita. A: ta pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki analyysit tehtiin Stata statistical software, release 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) ja Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, Yhdysvallat).

2, 4, 1. Kultastandardin

validointi arvostelijoiden välillä arvioitiin keskimääräisellä mittaustavalla interclass correlation coefficient (ICC) (Spearman-Brown correction) jatkuvien muuttujien osalta (sum Score) ja painotetuilla kappa-tilastoilla (ja 95%: n luottamusvälillä) SAPS II: n eri erien analysointia varten. Kappat laskettiin vain kohteille, joiden arvoista yli 20 prosenttia poikkesi lähtötilanteesta . Arvioijien keskinäisten pisteiden ja erien keskimääräinen sopiminen arvioitiin laskemalla heidän keskimääräinen prosenttimääränsä arvioijaparin vastaavista luokituksista. Perfect agreement määriteltiin summan pisteiden ja erien identtiseksi luokitteluksi. Arvostelijoiden väliset erot analysoitiin SAPS II tertilen (matala, keskitaso ja korkea) ja niiden mekanismin mukaan.

2, 4, 2. Sairaanhoitajan arvioimien SAPS II-pisteiden ja kultakannan

-pisteiden erot arvioitiin paritetulla t-testillä. SAPS II-lukuarvojen (gold standard miinus sairaanhoitajat) välinen keskimääräinen ero (95%: n luottamusväli) ja absoluuttinen keskiarvo (eli erotuksen arvon keskiarvo) laskettiin.

hoitajien välinen sopimus ja kultakanta arvioitiin arvioijien väliseksi. Sopimus määriteltiin identtiseksi kategorisoinniksi summapisteistä ja-eristä. Kappas ja sopimus analysoitiin SAPS II tertile (low, medium, ja korkea) ja ICC summa tulokset analysoitiin SAPS II tertile ja keskustaan. SAPS II: n sum-pistearvosta tehtiin muunneltu Bland-ja Altman-analyysi, jossa kahden sum-pistearvon erotus (gold standard miinus nurse-arvo) suoritettiin ja jota täydennettiin REGRESSIOANALYYSILLÄ SAPS II: n ja SAPS II: n gold standard-pistearvolla vähennettynä nurse value sum-pistearvolla. SAPS II: lla (gold-standard sum-score) lasketun ennustetun kuolleisuuden erotuksen, josta on vähennetty SAPS II nurse-registered sum score (on-axis) ja SAPS II gold standard sum score (on-axis) – pisteellä ennustettu kuolleisuus. Ennustettujen kuolleisuuksien (SAPS II sum-scores: gold-standards miinus nurse-assessed values) välinen ero mallinnettiin käyttäen edellä kuvatussa regressioanalyysissä määritettyä kaavaa.

yksikäsitteisessä analyysissä määriteltiin riskitekijät erissä tai summissa esiintyvälle virheelle, mukaan lukien keskukset ja hoitajan ominaisuudet (Sukupuoli, ammatillinen kokemus ja sertifiointi). Tulokset esitetään kerroinsuhteina (tai; 95% CI), jotta voidaan arvioida virheelliseen arvioon liittyvien riskitekijöiden vaikutus. Monimuuttuja – logistinen regressio suoritettiin Ors: n oikaistujen estimaattien saamiseksi ja virheisiin liittyvien tekijöiden tunnistamiseksi itsenäisesti, mukaan lukien mallissa aina 3 hoitajamuuttujaa ja 4 keskusta. Monimuuttuja-analyysi tehtiin vain niille kohteille, joissa oli analyysin mahdollistavia virheitä: olettaen, että jokaista 6: ta arvioitua ennustemuuttujaa (keskukset ja hoitajan ominaisuudet) kohti tulisi olla käytettävissä noin 5-10 tapahtumaa, tarvitsimme vähintään 30 ja enintään 90 virhettä.

3. Tulokset

3.1. Arvostelijoiden

luomaa kultakantaa arvioitiin yhteensä 120 eri SAPS II-pisteellä (1800 muuttujaa), ja 171 eroavaisuustapauksen osalta (9% kaikista muuttujista) kultakanta oli määritettävä konsensuksella. Pienin-maksimi (mediaani) gold standard SAPS II-pistemäärä, matala -, keskitaso-ja korkea SAPS II-tertiilejä oli 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), ja 48-111 (70). Arvioijien yksimielisyys kokonaispisteistä oli lähes täydellinen (keskiarvo ICC = 0, 985; merkittävä korrelaatio ; merkitsevä ero > 0, 05). Taulukossa 1 esitetään arvioijien luotettavuus arvioitujen yksittäisten muuttujien suhteen; tarkkuus oli korkein lämpötilan ja bilirubiinin osalta (täydellinen sopimus = 1,0 ja 0,99, resp.) ja alin systolisen verenpaineen osalta (täydellinen sopimus = 0, 75). Arviointivirheitä (Taulukko 2) havaittiin useimmin korkean SAPS II-tertiilin (79 virhettä) ja seuraavaksi eniten keskitason (52) ja matalan tertiilin (40) kohdalla. Virheiden esiintyminen johtui pohjimmiltaan huolimattomuudesta (49% tapauksista), jota seurasi muuttujan määrittelyyn liittyvä ongelma (22%), virheellinen laskenta (16%) ja muut (13%). Taulukossa 2 on lueteltu arvostelijoiden tuomioiden erot virheen lajin mukaan.

3, 2. Sairaanhoitajarekisteröityjen SAPS II-pisteiden tarkkuus

sairaanhoitajarekisteröityjen SAPS II-pisteiden keskiarvo (±SD) oli kultastandardin pisteet (). Noin 90% SAPS II-pisteistä (112/120) oli virheellisiä ainakin yhdessä muuttujassa (87,5% (35/40) matalassa, 97,5% (39/40) keskitasossa ja 95% (38/40) korkeissa SAPS II-tertiileissä). Taulukossa 3 esitetään yksittäisten muuttujien arviointitarkkuus kultakantaan verrattuna. Kaiken kaikkiaan oli hyvä yhtymäkohta muuttujissa natrium, lämpötila, ikä, krooniset sairaudet, leukosyytit, kalium ja bilirubiini (0,83–0,97); alin yhtymäkohta oli sykkeessä ja systolisessa paineessa (0,45–0,51). Lasketut kappat olivat parhaat iän perusteella ja alhaisimmat sykkeen ja systolisen paineen osalta (0,32–0,37). Yleisesti ottaen sopu ja Kappas olivat huonoimpia KORKEASAPS II tertiilissä.

vaikka SAPS II: n yhteispisteet olivat alleviivattuja koko vaihteluvälillä, SAPS II: n tertiilien välillä oli huomattavia eroja, eroavaisuuksien harha-ja harhahajonta (eron keskihajonta) sekä pienin ja suurin ero (Taulukko 4). Erot (absoluuttiset erot) muuttuivat myös SAPS II tertiilin mukaan. Taulukossa 5 esitetään alhaisten ja korkeiden SAPS II – pistemäärien yli-ja aliarviointien alkuperä. Kuvio 1 vahvistaa yleisen suuntauksen yliarvioida alhaisia (≤32 pistettä) ja aliarvioida korkeampia summapisteitä korostamalla merkittävää regressiota erotuksen ja gold standard SAPS II-summapisteen välillä (Blandin ja Altmanin analyysin regressio: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). Yli-ja aliarvioinnin raja oli 32 SAPS II gold standard – pisteessä.

keskimääräinen hoitajien ennustama kuolleisuus oli % vs. % kultakannasta (). Kultakantaan perustuvan ennustetun kuolleisuuden ja sairaanhoitajien ennustetun kuolleisuuden välinen keskimääräinen ero oli 6, 28% (luottamusväli-32, 9-45, 5%, vaihteluväli-50, 7-56, 9%) ja absoluuttinen keskimääräinen ero 13.8% (luottamusväli 0, 0-30, 6%, vaihteluväli 0-56, 9%). Kuvat 2 (a) (hajontakäyrä) ja 2 (b) (alustava mallinnus) kuvaavat ennustetun kuolleisuuden yli – ja aliarviointia SAPS II (kultainen standardi)-Sum-pistearvoista riippuen. Huomattavia eroja havaittiin eroavaisuuksien (eron SD) sekä eri keskusten välisten vähimmäis-ja maksimierojen hajonnassa (Taulukko 4).

(a)

(b)

(a)
(b)

taulukossa 5 esitetään muuttujat, jotka aiheuttavat pienempien SAPS-pisteiden yliarvioinnin (hapetus, virtsaneritys, urea, bikarbonaatti ja bilirubiini) ja korkeimpien SAPS II-pisteiden aliarvioinnin (syke, systolinen verenpaine, urea ja Glasgow ’ n kooma-asteikko).

yhteensä 78 sairaanhoitajaa rekisteröi 120 SAPS II-tuloksen. Sairaanhoitajien ominaisuuksien (kokemus, sertifiointi, sukupuoli ja keskukset) ja SAPS II-kokonaispisteiden tai sen muuttujien virheellisen pisteytyksen yksivariaattisella ja monimuuttuja-analyysillä ei havaittu yhteyttä.

4. Keskustelu

tutkimuksemme osoittaa, että hoitajarekisteröidyt SAPS II-summapisteet ovat melko epätarkkoja. Yleisesti ottaen pienempien SAPS II-pisteiden yliarviointi oli selvää ja korkeampien SAPS II-pisteiden aliarviointia keskitaipumuksen vuoksi (yksi sopii kaikille-suuntaus). Suurempia absoluuttisia virheitä tehtiin korkeammissa pisteissä. Yleinen hemodynamiikka oli virhealttiimpia muuttujia, ja virheellinen arviointi oli hoitajien ominaisuuksista riippumaton. Ylemmissä SAPS II-tertiileissä hemodynamiikka sekä urea ja Glasgow ’ n kooma-asteikko vaikuttivat kuitenkin aliarviointiin, kun taas alemmissa SAPS II-kooma-asteikoissa hapetustilassa tapahtuneet virheet, virtsaneritys, urea, bikarbonaatit ja bilirubiinipitoisuus vaikuttivat SAPS II-sum-arvojen yliarviointiin.

hämmästyttävästi hemodynaamisten muuttujien yhtymäkohta—vaikkakin ilmeisen yksinkertainen—oli riittämätön. Tuloksemme ovat verrattavissa Strand et al: n tuloksiin. , who raportoi vastaavista vaikeuksista norjalaisilla lääkäriharjoittelijoilla sydämen sykkeen ja systolisen verenpaineen arvioinnissa. Matemaattinen selitys tälle ongelmalle voisi olla se, että systolisen verenpaineen (sykkeen) pisteytykseen annetaan viisi (neljä) valintaa, kun taas muiden fysiologisten muuttujien luokitus on yleensä vähemmän vaativa. Toinen selitys voi olla, että siellä ei ole vain valita määrä poikkeaman (normaaliarvosta) mutta myös suuntaan korkeimman pohdinnan (alin vs. korkein arvo).

tässä taannehtivassa tarkastuksessa emme pystyneet paljastamaan, millä mekanismeilla sairaanhoitajat tekivät virheitä SAPS II-pistearvioinnissa. Pystyimme kuitenkin osoittamaan, että ammattikokemuksella ja sertifioinnilla ei ollut vaikutusta virheiden esiintymiseen, eikä myöskään yleisellä keskusvaikutuksella. Analyysi kolmesta arvostelijasta, jotka ovat useimmiten aiheuttaneet ongelmia kultakannan määrittelyssä, saattaa antaa hieman tietoa (Taulukko 2). Tässä mielessä huolimattomuus oli yleisin virheellisen arvioinnin lähde. Myös muuttujien määrittelyyn ja tietojen virheelliseen laskemiseen (hapetussuhde, virtsaneritys, Ikä) liittyvät ongelmat sekä puutteellinen kiinnostus pisteytykseen olisi otettava huomioon. On tärkeää korostaa, että sairaanhoitajarekisteröidyt SAPS II-pisteemme perustuvat tietojen manuaaliseen hankintaan. Hoitajat tukeutuvat aiemmin kirjattuihin fysiologisiin tietoihin päivittäisistä potilaskartoista ja hallinnollisiin tietoihin lääkärikartoista. Lopulta ne lisäävät manuaalisesti muuttujat sähköiseen potilastietojärjestelmään, joka laskee automaattisesti lopulliset pisteet. SAPS II on vakavuusaste koskien ensimmäistä 24 tuntia teho-osaston ottamisen jälkeen, useat hoidon antajat osallistuvat eri muuttujien keräämiseen ja jokainen niistä on altis virheille.

sekä arvioijat että sairaanhoitajat, maailmanlaajuisesti aliarvioivat SAPS II-pisteet. Kiinnostavinta oli, että sairaanhoitajan ilmoittamien summapisteiden pituuden ja niiden luotettavuuden välillä oli negatiivinen suhde kultakantaan verrattuna: mitä korkeammat summapisteet, sitä enemmän niitä aliarvioitiin. Kriittisten Teho-osastoa edeltävien tietojen poissulkeminen (esim., sydänpysähdys) saattaa vaikuttaa vakavasti SAPS II-pisteisiin ja ennustettuun kuolleisuuteen, mutta jotkin patologiset tiedot eivät ole kattavia (11 pistettä sykkeestä; 13 ja 26 pistettä systolisesta verenpaineesta ja Glasgow ’ n kooma-asteikosta, resp.). Sama saattaa päteä, joskin vähäisemmässä määrin, välittömästi ennen teho-osastolle pääsyä saatujen patologisten laboratoriolöydösten virheelliseen poisjättämiseen (esim.päivystyksessä, osastolla).

sairaanhoitajan arvioimien SAPS II-pisteiden ja gold-standardien välisen korrelaation ja sopimusten analyysi, joka laskettiin ottamatta huomioon Teho-osastoa edeltäviä tietoja, osoitti vain hieman parempia tuloksia (ei esitetty). Pisteytyserojen (yli – ja aliarvioinnit) vaikutus voi olla merkittävä. Voimme itse asiassa tunnistaa ainakin kolme huolenaihetta. Ensinnäkin ositus tai mukautukset tutkimustarkoituksiin rutiininomaisesti (sairaanhoitaja-) arvioitujen SAPS II-pisteiden perusteella (erityisesti monikeskustutkimuksissa eri järjestelmien tuella) voivat olla harhaanjohtavia. Toiseksi ICUs-järjestelmien vertailuanalyysi voi olla hyvin puolueellista. Lisäksi ensisijaisesti tai toissijaisesti SAPS II-pisteytykseen perustuvat korvaukset, kuten Saksassa tai Sveitsissä, saattavat kärsiä pahasti SAPS II-järjestelmän arvioinnin epätarkkuudesta erityisesti siksi, että korkeammat SAPS II-pisteet aliarvioidaan. Eurooppalaisessa tutkimuksessa 10 prosenttia (12 prosenttia) vastaajista ilmoitti, että heidän korvauksensa perustuivat ensisijaisesti (toissijaisesti) vakavuuspisteisiin .

on osoitettu, että muuttujien automaattinen haku voi nostaa pistemäärää suuremman näytteenottotaajuuden ansiosta . Tällainen lähestymistapa todennäköisesti vähentäisi myös niiden puuttuvien osatekijöiden määrää, jotka muuten saattavat johtaa summapisteiden ja ennustetun kuolleisuuden aliarviointiin . Asianmukaisten tietojen oikea toimittaminen, jos ne on asianmukaisesti validoitu, voisi myös lisätä luotettavuutta. Tässä mielessä olemme mukauttamassa sähköistä potilastietojärjestelmäämme, jotta SAPS II-pisteet voidaan automaattisesti ennakoida laboratoriotuloksilla ja iällä. Lisäksi tiedonhallintajärjestelmän avulla voidaan automatisoida hemodynaamisten ja hengitystietutkimusmuuttujien saavuttaminen. Tämä järjestelmä on kuitenkin altis myös erilaisille ongelmille. Ensinnäkin epäjohdonmukaisten tietojen tuonti voi tapahtua, jos Tietoja ei tarkisteta manuaalisesti. Toiseksi, koska vakavuuspisteet kehitettiin ja kalibroitiin käsin hankituilla tiedoilla, tietokoneavusteinen tietojen louhinta voi muuttaa lopputuloksen ennustamista . Asiaan liittyvien tietojen tarkka hankinta ja oikea toimittaminen ovat ehdottomasti olennaisia, mutta ilman riittävää tietoa määritelmistä ja niiden tarkasta soveltamisesta SAPS II-pisteistä tuskin tulee kovin luotettavia. Niinpä osastollamme toteutetaan jäsennelty koulutusohjelma, jolla lisätään ymmärrystä ja motivaatiota. Lisäksi, käyttöönotto interaktiivinen ohjelma kysyy yksityiskohtaisesti korkein ja pienin arvo muuttujan (ehkä myös vaativat tarkat tiedot) voi optimoida SAPS II arviointi vähentää joitakin virheitä kutsutaan ”huolimattomuus.”

tutkimuksessamme on joitakin vahvuuksia ja/tai rajoituksia: (1) pisteytys on vaikea tehtävä, jopa erityisesti koulutetuille arvioijille. Sen seurauksena voi kyseenalaistaa kultakantamme. Itse asiassa uskomme, että tämä kohta edustaa vahvuutta. Tapa, jolla teimme tämän tarkastuksen (KS.Jakso 2), jätti itse asiassa pois kaikki ennakkoluulot, jotka liittyivät ammatilliseen taustaan, SAPS II: n erityiskoulutukseen ja arviointikäytäntöön. Lopulta arvostelijoiden keskuudessa vallitsi erinomainen yksimielisyys summapisteistä. Analyysit eri osakohdista paljastivat lähes täydellisen yhtymäkohdan useimmille muuttujille ja silti huomattavan yhtymäkohdan systoliselle verenpaineelle, virtsaneritykselle ja Glasgow ’ n kooma-asteikolle. Lisäksi tämän tutkimuksen monikeskusrakenne mahdollistaa tulosten tietynlaisen yleistämisen. (2) hemodynaamista epävakautta koskevien mukautettujen määritelmien käyttöönotto (KS.kohta 2) on saattanut vaikuttaa tuloksiimme. Kuitenkin muuttuvan systolisen verenpaineen tarkka analyysi paljasti, että vain noin 30%: ssa tapauksista oli alleviivaus, joka johtui jatkuvan vasopressorihoidon huomiotta jättämisestä. Lisäksi olemme sitä mieltä, että tämän muuttujan määritelmää olisi muutettava. Suurentuneen kuolleisuusriskin havaitsemiseksi ei näytä riittävältä pisteyttää potilaita, joilla on normaali systolinen verenpaine valtavissa määrissä vasopressoreita ”säännöllisesti.”3) voisi myös kritisoida tosielämän tilannettamme, jossa sairaanhoitajat tekevät SAPS II-pisteiden arvioinnin. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole yksiselitteistä tietoa, joka voisi todistaa menetelmämme. Ainutlaatuisessa tutkimuksessa, jossa kuntalaisia verrattiin suoraan sairaanhoitajiin, ei havaittu merkittävää eroa keskimääräisten APACHE II-pisteiden tai keskimääräisten ennustettujen kuolleisuuslukujen välillä . Toisaalta lääkärien pisteytystarkkuuden kerrottiin riippuvan pikemminkin opetuksesta kuin työkokemuksesta . (4) Lopuksi, yleistys meidän tulokset saattavat olla edelleen rajoitettu, koska ne viittaavat SAPS II, kun taas yleisimmin käytetty teho-osaston vakavuus pisteet maailmanlaajuisesti on akuutti fysiologia ja krooninen Terveys arviointi (APACHE) II pisteet . Haluamme kuitenkin korostaa, että kaksi vaikeusastetta eroavat toisistaan pääasiassa elinten toimintahäiriöiden eriasteisten pisteiden osoittamisessa ja paljon vähemmän pyydettyjen kohteiden valinnassa (esim.ikä ja useimmat fysiologiset muuttujat ovat päällekkäisiä).

johtopäätöksenä tutkimuksemme viittaa siihen, että kouluttamattomat kriittisen hoidon hoitajat arvioivat SAPS II-pisteitä riittämättömästi tosielämässä ja että erilaiset taustat, koulutustaso ja sukupuoli eivät vaikuttaneet luotettavuuteen. Korkeampia SAPS II sum-pisteitä aliarvioidaan ja pienempiä pistemääriä yliarvioidaan. Nämä erot voivat vaikuttaa vakavasti vertailuanalyysiin, tutkimustuloksiin ja teho-osaston korvauksiin. Monipuolinen parannustoimenpide, joka perustuu useimpien fysiologisten tietojen automaattiseen (tietokonepohjaiseen) hakemiseen ja jäsennellyn koulutusohjelman toteuttamiseen, on tarpeen. Se, koskevatko nämä havainnot myös muita vakavuuspisteitä tai muita terveydenhuollon ammattilaisia, on mielenkiintoinen kysymys, johon on vastattava.

Disclosure

tämä työ tehtiin Etelä-Sveitsin neljässä alueellisessa opetussairaalassa: Bellinzonassa, Locarnossa, Luganossa ja Mendrisiossa.