pahenemisvaiheiden hoito
monet CF-potilaat kokevat pahenemisen ilman uutta organismia tai selvää saostajaa. Useimmilla näistä on krooninen keuhkoinfektio gramnegatiivisten organismien, kuten P aeruginosa, Burkholderia cepacia complex tai Stenotrophomonas maltophilia kanssa. Monet CF-lääkärit hoitavat pseudomonaalisia antibiootteja pahenemisvaiheen aikana, jos potilaalla on aiemmin ollut P aeruginosa-keuhkoinfektio, vaikka oletetaan, että se on hävitetty. Muilla potilailla on saattanut olla usein isolaatteja muista yleisistä organismeista, kuten S aureus, ja niitä tulee hoitaa viimeisimmän herkkyyden mukaan. Keuhkojen pahenemisvaiheiden hoito potilailla, joilla on krooninen P aeruginosa ilman mitään selvää sakkaa aiheuttavaa tekijää aiheuttaa kuitenkin useita ongelmia:
-
, annetaanko antibiootteja laskimoon.
-
pitäisikö käyttää yhtä suonensisäistä antibioottia vai useampaa kuin yhtä.
-
mitkä antibiootit valitaan.
-
kuinka usein ja kuinka kauan antibiootteja tulee antaa.
on olemassa vain yksi oraalisesti aktiivisten Anti-pseudomonaalisten antibioottien luokka—kinolonit. Siprofloksasiini (taulukko 2) on tämän ryhmän yleisimmin käytetty lääkeaine CF: ssä. Yhdistyneessä kuningaskunnassa CF-potilailta eristetyissä P aeruginosa-kannoissa siprofloksasiiniresistenssin on raportoitu olevan 30%.32 jos käytetään suun kautta, ainoa vaihtoehto toisen antibiootin antamiseksi on nebulisoitu (kolistiini tai tobramysiini). Suonensisäisten antibioottien valinnan ei tarvitse vaatia sairaalahoitoa. Samanlaisia tuloksia voidaan saavuttaa laskimonsisäisellä kotihoidolla edellyttäen, että asianmukaiset potilaat valitaan ja että potilaille ja perheille on saatavilla riittävää yhteisön tukea.
lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet oireiden, pakotetun poistotilavuuden 1 sekunnissa, keuhkojen toiminnan, liikuntakyvyn ja tulehduksen merkkiaineiden parantuneen suonensisäisen antibioottihoidon jälkeen. Antibioottien rinnalla voi kuitenkin esiintyä useita muita toimenpiteitä, kuten hengitysteiden puhdistumishoitojen tehostamista.
pienessä tutkimuksessa verrattiin laskimoon annettavaa pseudomonaalista antibioottia (keftatsidiimi) lumelääkkeeseen (molemmat ryhmät saivat fysioterapiaa ja muuta tukihoitoa) yli 12-vuotiaiden CF: n keuhkojen pahenemisvaiheiden hoidossa. Näiden kahden ryhmän välillä oli vain vähän eroa ”parantuneiksi” luokiteltujen potilaiden määrässä, vaikka keskeyttäneitä oli enemmän lumeryhmässä.34 ainoa toinen tutkimus, jossa verrattiin suonensisäistä antibioottia lumelääkkeeseen pahenemisvaiheiden osalta (lapsilla, joilla oli CF), kirjasi kaksi kuolemantapausta ja vähemmän potilaita, joilla keuhkojen toiminta oli parantunut lumelääkeryhmässä.35
monille CF-potilaille, jotka ovat saaneet useita antibioottikuureja, kehittyy suonensisäiseen käyttöön liittyviä ongelmia, mikä tekee laskimonsisäisen antibioottihoidon vaikeaksi tai mahdottomaksi. Näissä olosuhteissa suonensisäisen käyttölaitteen varhainen sijoittaminen mahdollistaa suonensisäisen hoidon antamisen ajoissa. Nämä laitteet voivat kuitenkin aiheuttaa komplikaatioita (KS. jäljempänä).
pseudomonaalisten antibioottien yhdistelmähoitoa on suositeltu, koska monoterapiaan saattaa liittyä lisääntynyt antibioottiresistenssi.36 systemaattinen katsaus kerta-ja yhdistelmäantibioottihoidosta osoitti, että tutkimukset olivat heikkolaatuisia, eikä niiden tehossa tai turvallisuudessa havaittu merkittäviä eroja. Antibioottiresistenssi ei kuitenkaan lisääntynyt 2-8 viikon seurantajaksolla kerta-annoksella verrattuna yhdistelmäantibioottihoitoon.37
Jos valitaan kaksi antibioottia, niiden vaikutusmekanismin on oltava erilainen (mikäli mahdollista). Usein käytetään β-laktaamipohjaista antibioottia ja aminoglykosidiyhdistelmää. Viime aikoina on oltu kiinnostuneita mahdollisuudesta tutkia antibioottien vaikutuksia yhdistelmäkäytössä (synergiatestaus) ja käyttää tätä ohjeena antibioottien valinnassa. Tämä saattaa olla erityisen tärkeää infektioissa, joissa esiintyy moninkertaisesti resistenttiä P aeruginosa-bakteeria. Tämän ei kuitenkaan ole osoitettu parantavan kliinistä vastetta, kun käytetään synergiatestien tuloksia, jotka on tehty ennen pahenemisvaihetta (eikä pahenemisvaiheen aikana).
kun B-kefasiakompleksia on todettu hengitystieeritteissä, meropeneemin ja keftatsidiimin kaltaisilla antibiooteilla on osoitettu olevan jonkin verran in vitro-aktiviteetti39, kun taas temosilliinilla on osoitettu olevan kliinistä hyötyä (kontrolloimattomassa tutkimuksessa).Myös Kotrimoksatsolia on käytetty ja se voidaan antaa suun kautta.41 herkkien s aureus-kantojen hoitoon voidaan käyttää laskimoon annettavaa flukloksasilliinia (joka voidaan yhdistää tobramysiiniin). Metisilliiniresistentille S aureukselle (MRSA) suonensisäinen teikoplaniini on kätevä (kerran päivässä). Oraalisessa hoidossa antibioottiherkkyys voi mahdollistaa doksisykliinin (aikuiset ja vanhemmat lapset) tai linetsolidin (kalliimpi vaihtoehto) käytön. Vaikka näiden antibioottien käyttö voi parantaa oireita, MRSA: ta saadaan harvoin hävitettyä. Stenotrophomonas maltophilia on kehittyvä taudinaiheuttaja CF: ssä ja sillä on in vitro herkkyys doksisykliinille (aikuiset ja vanhemmat lapset) ja kolistiinille. Laskimoon annettava kolistiini tehoaa myös useimpiin moniresistentin P-aeruginosa-kannan kantoihin (taulukko 2).32
suuri satunnaistettu kontrolloitu tutkimus aikuisilla ja lapsilla on osoittanut, että tobramysiinin vuorokausiannos voidaan antaa kerran vuorokaudessa eikä kolmeen annokseen jaettuna, kuten on ollut tapana CF: ssä. Teho oli sama molemmissa hoitoannoksissa ja munuaistoksisuutta oli vähemmän lapsilla, kun hoitoa annettiin kerran päivässä.Samoin keftatsidiimin farmakokinetiikka viittaa siihen, että se olisi tehokkaampaa jatkuvana infuusiona annettuna. Tutkimukset jatkuvasta ja jaksottaisesta keftatsidiimista ovat kuitenkin olleet alitehoisia, eikä niissä ole havaittu eroja hoito-ohjelmien välillä.Antibioottihoidon on suositeltu kestävän vähintään 10 päivää.24 monet keskukset antavat rutiiniksi 2 viikon hoidon. Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole saatu näyttöä hoidon optimaalisesta kestosta.
useimmat CF-potilaat kuolevat hengitysvajaukseen.44 vaikea-asteisilla potilailla ensimmäinen hengitysvajausjakso voi alkaa keuhkojen pahenemisvaiheena. Noninvasiivisesta ilmanvaihdosta voi olla apua potilailla, joilla on hengitysvajaus lyhyellä aikavälillä. Ventilointi endotrakeaalisella intubaatiolla on yhteydessä huonoon lopputulokseen, kun sitä käytetään hätätapauksena, vaikka alle 5-vuotiailla lapsilla selviytyminen on parempi.45 alueilla vakava bronkiektaasi voi kehittyä keuhkojen paise vaatii pitkäaikaista antibioottihoitoa ja jopa perkutaaninen salaojitus (kuva 3). Jos potilaalla on sisimmässä laskimonsisäinen yhteyslaite, jolle kehittyy suonensisäisten antibioottien käytön aikana korkea piikkikuume, on otettava huomioon yhteyslaitteen infektio. Candida on yksi vakavimmista taudinaiheuttajista, joita näissä olosuhteissa esiintyy, ja sitä voidaan hoitaa laskimoon annettavalla amfoterisiinillä (taulukko 2). Kuitenkin, vaikka asianmukaista antifungaalista hoitoa, poistaminen pääsy laite on usein tarpeen.
antibioottien asianmukainen käyttö on vain osa hoitoa, jota tarvitaan keuhkovaltimon keuhkovaltimon pahenemisvaihetta sairastavien potilaiden hoidossa. Erilaisia rintakehän fysioterapiatekniikoita voi olla tarpeen, mukaan lukien lyömäsoittimet ja asentoaltistustekniikat, poispääsypainetekniikat ja toisinaan lintujen hengityskoneen käyttö. CF-potilaat voivat muuttua katabolisiksi pahenemisvaiheen aikana ja energiantarve kasvaa. Ruokahalu voi kuitenkin vähentyä ja nielty yskös voi johtaa oksenteluun, erityisesti gastrostomian tai nasogastrisen ruokinnan jälkeen. Huolellinen yhdistelmä hengitysteiden puhdistuma ja asteittainen kasvu ravitsemuksellista tukea voi auttaa voittamaan tämän ongelman. Oraalisten steroidien lyhytaikainen käyttö keuhkojen pahenemisen aikana voi olla hyödyllistä,mutta hyviä todisteita ei ole.