Rebecca H. Allen, MD, MPH
apulaisprofessori, Department of Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infants Hospital, Providence, RI
Dr. Allen kertoo olevansa Nexplanon-kouluttaja Merckille ja Liletta-kouluttaja Actavisille, ja hän on toiminut Bayerin ja Pharmanestin neuvottelukunnissa.
SYNOPSIS: Tässä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa käytettiin ensimmäisen raskauskolmanneksen imu-d&C-menetelmiä, ei havaittu merkittävää eroa kohdunkaulan laajentumiseen liittyvässä kivussa neljän ja kahden kohdan paracervical block injection-injektion välillä eikä kolmen minuutin odottamisen ja injektion jälkeisen odottamatta jättämisen välillä.
lähde: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Jalostus paracervical block tekniikoita kivunhallinnan ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurginen abortti: satunnaistettu kontrolloitu noninferiority tutkimus. Ehkäisy 2016; 25. Toukokuuta .
Tämä on kaksiosainen, peräkkäinen, yksiosainen, noninferiority, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin 1) kolmen minuutin odotusta vs. ei odotusta paracervical block injektion jälkeen ja 2) neljän kohdan vs. kahden kohdan paracervical block injection. Tutkimus tehtiin avohoitolaitoksessa Portlandissa, OR. Mukaan otettiin terveitä aikuisia naisia, jotka pyysivät kirurgista aborttia, jotka puhuivat englantia tai espanjaa ja olivat alle 11 viikkoa raskaana ultraäänideittailun perusteella. Paracervical block koostui 20 mL puskuroitua 1% lidokaiinia, jossa 2 mL ruiskutettiin tenaculum-kohtaan ja loput 18 mL ruiskutettiin hitaasti ja syvälle yhtä suurina määrinä paracervically. Neljän paikan blokkiin pistettiin kello 2, 4, 8 ja 10, kun taas kahden paikan blokkiin pistettiin kello 4 ja 8. Kaikki potilaat saivat 2 mg loratsepaamia suun kautta ja 800 mg ibuprofeenia suun kautta vähintään 30 minuuttia ennen toimenpidettä. Kipua mitattiin 0-100 mm: n analogisella visuaalisella asteikolla (VAS) tähystimen asettamisen, paracervical block injektion, kohdunkaulan laajentuman, kohdun aspiraation ja 30 minuuttia leikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa testattiin, olisiko Uusi toimenpide (ei odotuskohtaa tai kaksi pistoskohtaa) parempi kuin nykyinen käytäntö (odota kolme minuuttia tai neljä pistoskohtaa), jossa ennalta määritetty noninferioriteettimarginaali on 13 mm 0-100 mm: n Vass: ään verrattuna ensisijaiseen lopputulokseen: kohdunkaulan laajentumiskipu.
kaiken kaikkiaan tutkimukseen osallistui 332 naista (166 ensimmäisessä osassa ja 166 toisessa osassa) ja suurin osa heistä oli noin 20-vuotiaita, seitsemällä viikolla raskaana olevia ja valkoisia. Satunnaistettujen ryhmien Ikä, raskausikä, etnisyys, aiempi emätinluovutus, aiempi kirurginen abortti ja painoindeksi olivat samanlaiset tutkimuksen molemmissa osissa. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa kohdunkaulan laajentuman kipupisteiden keskiarvo ilman odottamista oli 63 mm ± 24 ja kolmen minuutin odottamisen jälkeen 56 mm ± 32. Koska ero oli 7, 65 mm (95% luottamusväli , -1, 04, 16.35) ja yläraja ylitti ennalta määritellyn yhdenvertaisuusmarginaalin (13 mm), tulokset eivät olleet merkittäviä. Tämän perusteella oikeudenkäynnin toisessa osassa ei ollut odotusaikaa. Tutkimuksen toisessa osassa kipupisteiden keskiarvo kahden kohdan lohkolla verrattuna neljän kohdan lohkoon oli kohdunkaulan laajentuman osalta 68 mm ± 21 ja 60 mm ± 30. Keskimääräinen ero oli 8, 65 mm (95%: n luottamusväli, 0, 63; 16, 67), eikä ero ollut tilastollisesti eikä kliinisesti merkitsevä, kuten ensimmäisessä osassa.
kommentaari
lidokaiinin parakervinen lohko on yleisesti käytetty osa analgesiaa monissa avohoidossa gynecologisissa toimenpiteissä, mukaan lukien imu d&C. lidokaiini on yleisin käytetty paikallispuudutusaine, koska se on edullinen, stabiili ja allergisten tai haittavaikutusten riski pieni. On tärkeää tunnistaa, että lohko itsessään aiheuttaa huomattavaa epämukavuutta.1 natriumbikarbonaatin lisääminen puskuroivaksi aineeksi lidokaiiniin vähentää kipua injektion aikana (1 mL 8, 4% natriumbikarbonaattia 10 mL: ssa paikallispuudutusainetta).2 Mitä pienempi neulakoko on (esim.25 gauge vs. 22 gauge), sitä vähemmän injektioon liittyy kipua. Viime aikoihin asti tiedot paracervical block tehosta kohdunkaulan laajentumiskipuun olivat kuitenkin ristiriitaisia huolimatta sen tiheästä käytöstä.3
Tämä tutkimus on jatkoa Rennerin ja kollegoiden vuonna 2012 julkaisemalle satunnaistetulle, kontrolloidulle seminaalitutkimukselle, joka osoitti paracervical Blockin tehon kivun hallinnassa. Tässä oikeudenkäynnissä kirjoittajat satunnaistivat 120 naista, joille tehtiin kirurginen abortti 10 viikon, 6 päivän raskauden ajaksi.4 kaikki naiset saivat esilääkityksenä 800 mg ibuprofeenia ja 1 mg loratsepaamia vähintään 30 minuuttia ennen aspiraatiota. Naiset satunnaistettiin saamaan 20 mL: n paracervical block, jossa oli 1% puskuroitua lidokaiinia tai valeruiskua. Paracervical block sisälsi 2 mL klo 12 kohdunkaulan etuhuulen asentoon ennen tenaculumin asettamista, minkä jälkeen se pistettiin neljään kohtaan cervicovaginal Junctionin 2, 4, 8 ja 10 asentoon. Nämä injektiot laitettiin syvälle (3 cm), jolloin nukutus annettiin vetäytymisen yhteydessä. Ne sijoittuivat myös hitaasti yli 60 sekunnin jakson. Huijausinjektioon kuului 2 mL 1% puskuroitua lidokaiinia kohdunkaulan etuhuulen kello 12: n asentoon ennen tenaculumin asettamista, minkä jälkeen se kosketti kaularangan liitoskohtaa suojaisella neulalla kello 2: n, 4: n, 8: n ja 10: n kohdissa. Kaularangan laajentuma aloitettiin kolmen minuutin kuluttua paracervical-tai sham-injektion antamisesta. Lohkokomponentit valittiin tekijöiden tekemän Cochrane-katsauksen tulosten perusteella, jotka osoittivat, että nämä tekniikat olivat tehokkaimpia.3 kipua mitattiin 100 mm: n VAS-laitteella. Naisilla kipupisteet olivat merkitsevästi alhaisemmat kohdunkaulan laajentuman (keskimääräinen 42 mm parakervinen lohko vs. 79 mm: n lumelääke; p < 0, 001) ja kohdun aspiraation (keskimääräinen 63 mm: n parakervinen lohko vs. 89 mm: n lumelohko; p < 0, 001) aikana. Tämä oli ensimmäinen satunnaistettu, kontrolloitu koe valeruiskutuksella, joka osoitti paracervical Blockin tehon.
tässä tutkimuksessa tarkennetaan edelleen vuoden 2012 tutkimuksessa tutkitun paracervical block-tekniikan näkökohtia. Selvitettiin, onko kolmen minuutin odotusaika tarpeen ja onko neljä pistosta parempi kuin kaksi pistosta. Kliinisessä käytännössä jokainen gynekologi on hänen ensisijainen menetelmä soveltaa paracervical block, esimerkiksi matala vs. syvä, määrä pistoskohdat, koko neula, ja tilavuus ja tyyppi anestesia. On ilahduttavaa tietää tästä tutkimuksesta, että kolmen minuutin odotus ei näyttänyt vaikuttavan paracervical block tehoon, koska harva meistä jaksaa odottaa niin kauan toimenpiteen aikana. Pistoskohtien määrällä ei myöskään näyttänyt olevan merkitystä kohdunkaulan laajentuman aiheuttamaan kipuun. Paracervical Blockin vaikutusmekanismin on arveltu osittain johtuvan hermojen tukkeutumisesta. Tämä saattaa selittää, miksi kolmen minuutin odotusaika ei ole tarpeen ja miksi 20 mL: n lohko on parempi kuin 10 mL: n tilavuus. Lisäksi, koska 4 ja 8 asennot mahdollistavat yhden päästä hermo plexuses matkustaa pitkin uterosacral nivelsiteet, lisäämällä sivustoja 2 ja 10 ei ehkä tarvita. Paracervical block on ollut olemassa yli vuosisadan ja alun perin käytettiin synnytyspuudutuksessa. Se on nyt tullut vakioksi imu-d&C ja monissa muissa kohdunsisäisissä toimenpiteissä, kuten hysteroskopiassa. Todistusaineiston tukemat paracervical block-tekniikan tarkennukset ovat suuri lisä kirjallisuuteen.
- Ireland LD, Allen RH. Kivun hallinta gynekologisiin toimenpiteisiin toimistossa. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Kivun hallinta ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurginen abortti: Systemaattinen katsaus satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin. Ehkäisy 2010; 81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane-tietokanta Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervical lohko kivun hallintaan ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurginen abortti: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.