MR: n kvantifiointi: käyttämällä Kaikulaboratorioni kaikkia työkaluja

Mitral regurgitaatio (MR) on yleinen havainto kaikukardiografiassa, mutta sitä voi olla vaikea määrittää, koska useat dynaamiset tekijät vaikuttavat MR: n vakavuuteen ja jetin kolmiulotteiseen (3D) luonteeseen.

Mr: n mekanismin tunnistaminen

MR on ensin tunnistettava primaariseksi tai sekundaariseksi. Primaarinen MR johtuu yleisimmin fibroelastisesta puutoksesta tai Barlow ’ n taudista johtuvasta myksomatoottisesta degeneraatiosta. Poikkeavuus voi olla fokaalinen tai diffuusi, aiheuttaen mitraaliläpän (MV) esiinluiskahduksia.1 toissijaisessa MR, esitteet itse ovat normaaleja, tai aste pakkausselosteen poikkeavuus ei riitä aiheuttamaan aste Mr visualisoitu. Sen sijaan, epänormaali posterior, lateral, ja apical Siirtymä papillaarinen lihakset aiheuttaa epätäydellinen sulkeminen mitraalilehtisiä.2 on usein visualisoitu tethering tai vähentynyt liikkuvuus mitral lehtisiä.3 Apical Siirtymä, epävirallisesti kutsutaan tethering, on osoitus enemmän apical Lehtinen coaptation kohta sijasta rengasmainen taso (Kuva 1). Apikaalisiirtymä eli tethering näkyy parhaiten apikaalisissa nelikammioisissa näkymissä.

kuva 1

hemodynaamiset huomiot

MR on luonteeltaan dynaaminen; siksi vaikeusaste vaihtelee perustuen kuormitusolosuhteisiin, kuten potilaan tilavuuteen tai systeemiseen verenpaineeseen. MR-aste transthorasic ekokardiografiassa (tte) hereillä olevalla potilaalla on yleensä vakavampi kuin transesofageaalinen arviointi tietoisessa sedaatiossa tai leikkaussalissa useiden vasoaktiivisten aineiden yhteydessä. Systolisen anteriorisen MV-liikkeen aiheuttaman MR: n yhteydessä se liittyy yleisimmin hypertrofiseen obstruktiiviseen kardiomyopatiaan tai MV: n korjauksen jälkeen mitätöintirenkaalla; näissä tilanteissa vasemman kammion (LV) tilavuus vaikuttaa merkittävästi MR: n kehittymiseen. Sydämen rytmin muutokset, mukaan lukien oikean kammion tahdistus, pitkittynyt PR-aika, ennenaikaiset kammiokompleksit ja sydänkatkos, voivat vaikuttaa Mr. 4: n vakavuuden arviointiin

akuutissa MR: ssä, koska chordae tendineae, revennyt papillaarinen lihas tai Lehtinen perforaatio, proksimaalinen ja distaalinen väri MR jet ovat usein eksentrisesti suuntautuneita ja siksi voidaan aliarvioida.5 on tärkeää skannata koko coaptation linja esitteen täysin kaapata Mr jet. Näissä tilanteissa MR: n etiologian, HYPERDYNAAMISEN LV: n toiminnan, systolisen virtauksen kääntymisen keuhkolaskimoissa ja kliinisten löydösten arvioinnin tulee olla riittävä perusteeksi vaikean Mr: n toteamiseksi.

Mr: n vaikeusasteen kvantitatiivinen arviointi

värivirta doppler tarjoaa kolme menetelmää MR: n asteen arvioimiseksi. Distaalinen suihkualue suhteessa vasempaan eteiseen on intuitiivisin, mutta usein vähiten luotettava menetelmä, koska värivirta-alue on riippuvainen kuormitustekijöistä, kuten ajopaine (systeeminen verenpaine), potilaan tilavuus tila, muoto pulauttelevan aukon, ja liikemäärä verisoluja, jotka voidaan menettää hyvin eksentrisissä suihkuissa. Jos regurgitanttiaukko on ohut ja kapea, värivirta-alue muuttuu koettimen kulmauksen mukaan. Myös koneen asetukset, kuten Doppler-vahvistus ja anturin taajuus, voivat vaikuttaa suihkualueeseen.4 Jet-alue arvioidaan tyypillisesti apikaalisissa näkymissä (Kuva 1), vaikka voidaan käyttää kaikkia näkymiä, joissa distaalinen jet-alue on parhaiten kuvattu. Distaalisia suihkualueita käytetään parhaiten Keski-suihkukoneiden kanssa, koska eksentriset suihkukoneet aliarvioidaan usein distaalisen suihkualueen mukaan.

Vena contractan (VC) leveys, joka on parhaiten parasisäisen pitkäakselinäkymän perusteella arvioitu Mr-jetin kapeinosa (kuva 2), on suhteellisen kuormasta riippumaton Mr-vakavuuden mittari. Se olettaa pyöreä aukko, ja tämän vuoksi, VC leveys on taipumus aliarvioida toissijainen MR tai MR ei-pyöreä aukko. Mittaukseen tulee käyttää kehystä, jossa on suurin VC-leveys, ja mittaukseen käytettävä sydänkierron aikapiste voi vaihdella etiologiasta riippuen. Nyquist raja olisi ≥50 cm / s,ja voitto olisi lisättävä niin, että se on juuri alle kynnys, jossa värimelu tapahtuu, 6 tavoitteena optimoimalla väri Doppler resoluutio tarkemmin mitata VC leveys. Itse asteikkoa ei pidä pienentää (kuva 2). 3D-ohjatun VC-leveyden käytön on osoitettu parantavan mittauksen toistettavuutta ja korreloivan paremmin tehokkaan regurgitantin aukkoalueen (EROA) kanssa.7 3D VC-pinta-alan mittauksen on myös todettu korreloivan tarkemmin EROA: n kanssa kuin estimointi kaksiulotteisella (2D) proksimaalisella isoavelocity surface area (PISA) – menetelmällä.8

kuva 2

Virtauskonvergenssia eli PISA: ta käytetään laskettaessa EROA taulukon 1 kaavan avulla. Tämän mittauksen suorittamiseksi tulee suorittaa seuraavat vaiheet:

1. PISA-alue suurennetaan Pisa-mittauksen optimoimiseksi.
2. lähtötilannetta tulee säätää regurgitanttisuihkun suuntaan. Näin saadaan lisättyä Pisa-aluetta säteen mittaamiseksi. Trantorfisissa apikaalisissa näkemyksissä lähtötilannetta siirretään alaspäin. Optimaalinen lähtötilanteen muutostaso on kohta, jossa PISA-säde voidaan mitata tarkasti ottamatta huomioon LV-ontelon satunnaista verenvirtausta. Tämä on tyypillisesti välillä 30-40 cm / s. Jos PISA-alue on erityisen suuri, kuten hyvin suurissa MR-suihkuissa, lähtötilanteen muuttuminen voi olla vähäisempää.
3. säde on mitattava värinaliasointipisteestä (punainen / keltainen reunus) mitraalilehtien kammiopiirteeseen tai VC-mittaustasoon (kuva 3). Kulmakorjausta voidaan käyttää, jos PISA osuu lehtisiin tai LV-seinään.4

Taulukko 1: Doppler Methods of Assessing Mr Severity

kuva 3

taas oletus PISA: n käytöstä Mr-estimoinnissa on yksi pyöreä regurgitanttiaukko. Näin ollen toissijaisessa MR: ssä 2D PISA voi johtaa vakavuuden aliarvioimiseen. ≥0, 4 cm2: n EROA: n on osoitettu ennustavan pienentynyttä 5 vuoden elossaoloaikaa.9

VC-ja PISA-mittaukset ovat vain vaatimattoman luotettavia vakavan ja ei-vaikean MR: n erottamiseksi toisistaan, ja interobserver-sopimuksessa on suuria eroja.10 kaikki mittaukset on tehtävä zoomatussa näkymässä virheiden minimoimiseksi. On huomattava, että kaikki yhdessä kehyksessä tehdyt mittaukset yliarvioivat MR: n, joka ei ole holosystolinen, esimerkiksi MV-prolapsissa, kun MR on myöhään systolinen. Soveltaminen väri Doppler menetelmiä arvioida vakavia MR olisi suoritettava holosystolic MR jets. Vakavan MR-arvon määrittämiseen käytetyt parametrit on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2: Criteria for Severe MR4

Quantitative Measures	Specific Criteria*
EROA ≥0.4 cm2 Regurgitant volume ≥60 ml Regurgitant fraction ≥50%	Flail leaflet VC width ≥0.7 cm PISA radius ≥1.0 cm Nyquistilla 30-40 cm/s suuri keskussuihku >50% vasemmasta eteisalueesta keuhkolaskimon systolinen virtauksen kääntyminen suurentunut LV normaalilla toiminnalla
*ehdottomasti vakava, jos ≥4 spesifistä kriteeriä

muut kaikukardiografiset modaliteetit

rasitustestit voivat olla hyödyllisiä toimintakyvyn ja Mr: hen liittyvien oireiden arvioinnissa, erityisesti jos keuhkovaltimopaine on kohonnut (≥60 mmHg). Itse MR: n kvantifiointi voi olla haastavaa korkean sykkeen turbulenttisen virtauksen vuoksi.

TEE on tarkoitettu MR: n mekanismin tunnistamiseen erityisesti silloin, kun TTE on epävarma tai kun suunnitellaan kirurgisia tai perkutaanisia toimenpiteitä. Korkearesoluutioisen 3D-kuvantamisen sekä keuhkolaskimovirtauksen doppler-kuulustelun lisäkyky TEE: ssa on arvokasta keskivaikean ja vaikean MR: n erottamisessa ja eksentristen suihkujen arvioinnissa. Transesofageaalisen kuvantamisen tulkinnassa on kuitenkin noudatettava varovaisuutta, koska systeeminen verenpaine on usein alhaisempi toimenpiteen sedaation yhteydessä, doppler-kulmien kulmaukset vaihtelevat TTE: n ja TEE: n välillä ja suihkujen koko voi vaihdella teknisistä tekijöistä johtuen.4

sydämen magneettikuvausta voidaan käyttää Mr-vaikeusasteen lisätoimenpiteisiin erityisesti silloin, kun kaikukardiografinen kuvantaminen on teknisesti vaikeaa tai kun 2D-ja Doppler-mittausten tai kliinisten ja kaikukardiografisten löydösten välillä on eroja. Sydämen magneettikuvaus voi olla avuksi määritettäessä mekanismia sen suhteen, onko MR primaarinen vai sekundaarinen, ja se tarjoaa täydentävää tietoa päätöksentekoa varten, kuten sydänlihaksen elinkelpoisuutta toiminnallisessa Mr: ssä.

johtopäätös

MR on arvioitava integroivasti, koska mikään yksittäinen parametri ei ole riittävä MR: n vakavuuden kvantifioimiseksi.

1. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382-94.
2. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Mitraalisen regurgitaation perusmekanismit. Can J Cardiol 2014; 30: 971-81.
3. Otto CM, Bonow RO. ”Läppävika.”In: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, toim. Braunwaldin sydänsairaus: sydän-ja verisuonitautien oppikirja. 9.toim. St. Louis, MO: Saunders; 2012.
4. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Suositukset noninvasive Evaluation of Native läppävika Regurgitation: American Society of Echokardiography-järjestön raportti on kehitetty yhteistyössä Society for Cardiovascular Magnetic Resonance-järjestön kanssa. J Am Soc Ekokardiogr 2017; 30: 303-71.
5. Stout KK, Verrier ED. Akuutti läppävika. Levikki 2009; 119: 3232-41.
6. Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Mitraalisen regurgitaation kvantitatiivinen arviointi: miten se parhaiten tehdään. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 1161-75.
7. Yosefy C, Hung J, Chua s, et al. Vena contracta-alueen suora mittaus reaaliaikaisella 3-ulotteisella kaikukardiografialla mitraalisen regurgitaation vakavuuden arvioimiseksi. Am J Cardiol 2009; 104: 978-83.
8. Zeng X, Levine RA, Hua L, et al. Vena contracta-alueen diagnostinen arvo mitraalisen regurgitaation vakavuuden kvantifioinnissa väriDoppler 3D-kaikukardiografialla. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4: 506-13.
9. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Kvantitatiiviset taustatekijät oireettoman mitraalisen regurgitaation lopputulokseen. N Engl J Med 2005;352: 875-83.
10. Biner S, Rafique A, Rafii F, et al. Proksimaalisen isotooppisen pinta-alan, vena contractan ja regurgitantin suihkualueen toistettavuus mitraalisen regurgitaation vakavuuden arvioimiseksi. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 235-43.

kliiniset aiheet: rytmihäiriöt ja kliininen EP, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, noninvasiivinen kuvantaminen, läppävika, implantoitavat laitteet, eteisvärinä / supraventrikulaariset rytmihäiriöt, kaikukardiografia/ultraääni, magneettikuvaus, mitraalinen regurgitaatio

Asiasanat: Diagnostinen kuvantaminen, eteisvärinä, verisolut, verenpaine, kardiomyopatia, hypertrofinen, Chordae Tendineae, tietoinen sedaatio, päätöksenteko, kaikukardiografia, kaikukardiografia, Doppler, kaikukardiografia, transesofageaalinen, sydänkatkos, syke, sydämen kammiot, kuvantaminen, kolmiulotteinen, magneettikuvaus, mitraaliläpän prolapsi, mitraaliläpän vajaatoiminta, tarkkailijan vaihtelu, leikkaussalit, Papillaarilihakset, prolapsi, keuhkovaltimon, Keuhkolaskimot, säde, tulosten Toistettavuus

takaisin listoille