Munuaisten vajaatoiminta (akuutti munuaisten vajaatoiminta)

• mikä on munuaisten vajaatoiminta – akuutti
• tilastot munuaisten vajaatoiminnasta – akuutti
• munuaisten vajaatoiminnan riskitekijät – akuutti
• munuaisten vajaatoiminnan eteneminen – akuutti
• munuaisten vajaatoiminnan oireet – akuutti
• munuaisten vajaatoiminnan kliininen tutkimus – akuutti
• miten munuaisten vajaatoiminta – akuutti diagnosoitu?
• miten munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?
• munuaisten vajaatoiminta – akuutit viitteet

mikä on munuaisten vajaatoiminta – akuutti

munuaisesi ovat kaksi erittäin tärkeää elintä kehossa, jotka auttavat monien toimintojen suorittamisessa. Joitakin näistä toiminnoista ovat: auttaa sinua pääsemään eroon kuona-aineista, muodostaa virtsaa, valvoa tärkeiden molekyylien, kuten natriumin, kaliumin ja kloridin, ja tuottaa hormoneja, jotka stimuloivat punasolujen tuotantoa, kun veren hapenkantokyky ei ole optimoitu.

akuutti munuaisten vajaatoiminta on tila, jossa munuaisten normaali toiminta heikkenee nopeasti äkillisen, akuutin tai kroonisen loukkauksen vuoksi. Tämä tarkoittaa, että he eivät voi suorittaa normaaleja tehtäviään, mikä johtaa erilaisiin komplikaatioihin. Joitakin näistä ovat: kertyminen jätteiden että munuaiset yleensä erittää, kuten urea ja kreatiniini, korkea tai alhainen molekyylien kuten natriumin ja kaliumin, alhainen määrä punasolujen, kyvyttömyys keskittyä virtsan kunnolla ja rakentaa ylimääräistä nestettä. Akuutti munuaisten vajaatoiminta on käsiteltävä vakava tila ja on mahdollinen lääketieteellinen hätätapaus.

tilastot munuaisten vajaatoiminnasta – akuutti

akuutti munuaisten vajaatoiminta ei ole harvinainen tila, jonka esiintyvyys riippuu käytetystä määritelmästä ja tutkitusta populaatiosta. Ihmiset, jotka ovat sairaalahoidossa sairaalan teho-osastoilla (ICUs) ovat erittäin suuri riski akuutti munuaisten vajaatoiminta. Vuonna 2005 julkaistiin hiljattain laaja monikansallinen tutkimus, jossa tutkittiin yli 29 000 teho-OSASTOPOTILASTA useissa maissa ja yritettiin selvittää akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyttä. Potilaita tutkittiin syyskuusta 2000 joulukuuhun 2001 54 sairaalassa 23 maassa, mukaan lukien Australian terveyskeskukset ja sairaalat, kuten Austin and Repatriation Medical Centre, Western Hospital, Sir Charles Gairdner Hospital, Frankston Hospital ja Flinders Medical Centre. Tutkimusjakson aikana vastaanotetuista 29 269 kriittisesti sairaasta potilaasta noin 6% : lle kehittyi akuutti munuaisten vajaatoiminta teho-osaston aikana.

streptokokkien kaltaisten bakteerien aiheuttamien munuaissairauksien esiintyvyys on vähentynyt vähitellen elintason noustessa Australiassa. Monissa Alkuperäisyhteisöissä esiintyy kuitenkin edelleen runsaasti streptokokki-infektiota ja munuaissairauksia. On arvioitu, että alkuperäisväestöllä on kymmenen kertaa suurempi riski sairastua lopulta munuaisten vajaatoimintaan bakteeri-infektioiden jälkeen kuin ei-alkuperäisväestöllä.

munuaisten vajaatoiminnan riskitekijät – akuutti

akuutin munuaisten vajaatoiminnan yleisimmät syyt ovat ne tilat, jotka heikentävät munuaisten verenkiertoa. Huono verenkierto munuaisten johtaa epänormaali munuaisten toiminta.

yleensä akuutin munuaisten vajaatoiminnan syyt voidaan jakaa kolmeen ryhmään – ennen munuaista (ts.vaikuttavat kehon tilavuuteen ja munuaisia huoltaviin suoniin, munuaisiin (munuaisten sisällä) ja munuaisten jälkeen (vaikuttavat munuaisten jälkeisiin reitteihin ja rakenteisiin).

esimerkkejä näistä aiheuttajaryhmistä ovat:

munuaisten vajaatoiminta (usein verenkierron väheneminen):

• alhainen verenpaine (hypotensio), joka johtuu muun muassa nestehukasta, nestehukasta ja sokista.
• : verenvuoto, oksentelu, ripuli, vähentynyt saanti, palovammat, verenmyrkytys , maksasairaus, aliravitsemus.
• verisuoniongelmia, kuten rasvan kertymistä ja valtimoiden hyytymistä (ateroembolinen sairaus) sekä munuaisvaltimon tukkeutumista.
• sydämen tuotannon väheneminen johtuen mm. – sydäninfarktista (sydänkohtaus), sydämen vajaatoiminnasta, keuhkoveritulpasta(keuhkoveritulppa), sydänläpän toimintahäiriöistä.

munuainen (itse munuaisen vaurio):

• infektiot – itse munuaiseen tai verenkiertoon (esim.sepsis).
• toksiset lääkkeet tai varjoaine-esim. aminoglykosidiantibiootit, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, tetrasykliinit, jodikontrasti. Koska munuaiset ovat yksi tärkeimmistä keinoista, että elimistö erittää lääkkeitä ja huumeiden sivutuotteita, ne ovat alttiita aiheuttamille vaurioille, kuten edellä luetellut lääkkeet. Myrkylliset lääkkeet, infektiot ja vähentynyt verenkierto munuaisiin ovat joitakin loukkauksia, jotka voivat edistää yksi yleisimmistä syistä munuaisten vajaatoiminta; akuutti tubulusnekroosi – tuhoaminen ja kuolema tubulusten sisällä munuaisissa.
• akuutti munuaistauti (akuutti glomerulonefriitti), joka johtuu: immuunisyistä, vasta-aineiden kehittymisestä ja joskus tuntemattomista syistä.
• rabdomyolyysi (lihaskudoksen hajoaminen) – lihaksia voivat vaurioittaa esimerkiksi vammat, lääkkeet mukaan lukien statiinit (käytetään alentamaan kolesterolipitoisuutta) ja pitkäaikainen toimettomuus. Tällöin veressä vapautuu myoglobiinia, joka voi vaikuttaa munuaisiin.
• hemolyysi (punasolujen hajoaminen) – tämä vapauttaa hemoglobiinia, joka vaurioittaa munuaistiehyitä ja voi johtua esimerkiksi sirppisolusairaudesta, vaskuliitista ja hemolyyttis-ureemisesta oireyhtymästä .

Post-renal (tukos virtsateiden muissa osissa), kuten:

• virtsaputken / virtsajohtimien tukos kivillä, hyytymillä tai muulla debriillä.
• poikkeavuudet virtsarakon seinämässä, kuten kuroumat ja virtsarakon lihakset eivät supistu kunnolla.
• poikkeavuudet virtsateiden ulkopuolella, mutta jotka johtavat virtsajärjestelmän osien, kuten kasvainten (esim.munasarja -, kolorektaali-ja eturauhassyövän, puristumiseen).

kuva Mark Thomasin luvalla

munuaisten vajaatoiminnan eteneminen – akuutti

munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennuste riippuu ensisijaisesti perussyystä ja muiden sairauksien esiintymisestä tai puuttumisesta. Ajan myötä kuolleisuus on vähentynyt, mikä johtuu syiden paremmasta ymmärtämisestä ja optimaalisesta hoidosta. Tapauksissa, joissa syy on ennen munuaista tai munuaisten jälkeen, munuaiset osoittavat usein hyvää elpymistä, kun saostava tekijä on poistettu.

kuolleisuus on suurempi, mikä näkyy erityisesti leikkaus-ja traumapotilailla. Tehohoidossa olevilla potilailla kuolleisuus on arviolta 50 prosenttia tai enemmän. Tämä johtuu usein perussairaudesta ja muista olemassa olevista sairauksista eikä pelkästään munuaisten vajaatoiminnan komplikaatioista.

Jos sinulla on todettu munuaisten vajaatoiminta, saattaa seuraavien päivien aikana esiintyä jäte-ja nestekertymästä johtuvia komplikaatioita. Kahden-neljän päivän kuluttua voi kehittyä runsaasti kalsiumia, fosfaattia ja kaliumia. Viisi-seitsemän päivää myöhemmin saatat kokea oireita liiallisesta urean kertymisestä, mukaan lukien-uneliaisuus, hikka, pahoinvointi, mustelmat, verenvuoto ja kutina. Loppuvaiheen komplikaatioita (jotka on estettävä esiintymästä) ovat: poikkeavuuksia sydämen rytmi, kertyminen nestettä keuhkoihin ja verenvuoto tilaa ympärillä sydämen ja suoliston.

pidemmällä aikavälillä tulokset vaihtelevat munuaisten vajaatoiminnan perussyyn mukaan. Eloonjääneillä potilailla toipuminen ARF: stä alkaa yleensä 7-21 päivän kuluttua sen alkamisesta. Joissakin tapauksissa uskotaan, että voi olla progressiivinen paheneminen ja toimintahäiriö munuaisten jälkeen episodi akuutti munuaisten vajaatoiminta. Akuutti munuaisten vajaatoiminta on peruuttamaton noin 5%: lla potilaista, iäkkäillä 16%: lla. Lapsilla, jaksot munuaisten vajaatoiminta voi jättää ne alttiita kehittämään munuaisongelmia myöhemmin murrosiässä tai aikuisiässä.

munuaisten vajaatoiminnan oireet – akuutti

lääkäri saattaa esittää tiettyjä kysymyksiä, joiden avulla voidaan selvittää munuaisten vajaatoiminnan syy ja ohjata munuaistesi optimaalista hoitoa. Munuaisten vajaatoiminnan syy voidaan usein selvittää hankkimalla hyvä historia. Yksi tärkeimmistä vastattavista kysymyksistä on, tuotatko yhä virtsaa. Jos et vielä tuota virtsaa, tämä on lääketieteellinen hätätapaus ja vaatii aggressiivisempaa hoitoa.

selvittääkseen, onko munuaisten vajaatoiminnan syy akuutti vai krooninen, lääkäri kysyy usein, onko sinulla ollut aiempia munuaisongelmia tai munuaistutkimuksia ja onko sinulle tehty verikokeita munuaisten toiminnan arvioimiseksi.

Jatkokyselyillä voidaan selvittää munuaisten vajaatoiminnan erityinen syy:

• nestehukka – oletko kokenut suuria nestehäviöitä – eli nestehukka, oksentelu, ripuli, nestetablettien käyttö, palovammat jne.
• lääkkeet – oletko käyttänyt lääkkeitä, jotka voivat vaurioittaa munuaisia tai aloittanut uuden lääkityksen äskettäin? Näitä lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet, jotkut antibiootit ja verenpainelääkkeet.
• Oletko huomannut virtsassasi muutoksia – esim.verta, kipua, vaahtoamista, virtsavirran heikkenemistä, virtsaamisvaikeuksia, virtsan määrän vähenemistä tai lisääntymistä, kuolaamista.
• onko sinulla aiemmin esiintynyt pitkittyneeseen munuaisten vajaatoimintaan viittaavia oireita – väsymystä, heikkoutta, painon ja ruokahalun menetystä, oksentelua, hengenahdistusta, mustelmia, kutinaa, luukipua.

munuaisten vajaatoiminnan kliininen tutkimus – akuutti

kun lääkäri tutkii sinut, hän voi keskittyä seuraaviin alueisiin:

kehon nestetasapaino
jotta voidaan arvioida tarkasti, kuinka paljon elimistössä on nestettä, voidaan käyttää virtsaneritystä, verenpainetta (makaamassa ja seisten) ja niskan laskimoiden tykytystä. Jos tuotat vähäisiä määriä virtsaa, sinulla on alhainen verenpaine, kohonnut syke ja kuiva iho ja limakalvot, tämä viittaa tilaan tilavuus ehtyminen / vajaatoiminta. Merkkejä liian paljon vedenpidätyskyvyn kehossa eivät useinkaan ilmene, ennen kuin olet saanut yli 2 kg vedessä.

myös sydämesi ja keuhkosi voidaan tutkia – kaikki merkit sydämen vajaatoiminnasta tai vaikeasta verenpaineesta (korkeasta verenpaineesta) voivat osaltaan heikentää munuaisten toimintaa.

voi myös esiintyä perussairauksiin viittaavia merkkejä – eli infektion merkkejä, systeemisiä oireita ja löydöksiä, jotka viittaavat samanaikaisiin sairauksiin, kuten verisuonitulehdukseen (vaskuliitti: kuume, ihottuma, nivelkivut, leesiot keuhkoissa), krooniseen munuaisten vajaatoimintaan (korkea verenpaine, nesteen kertyminen, mustelmat, naarmut).

munuaisten vajaatoiminnan jälkeiset syyt voivat ilmetä myös kliinisesti. Sinulla voi olla laajentuneen virtsarakon, joka voi tuntua tutkittaessa, tai massa vatsassa, joka on löydetty. Kipu vasemmalla tai oikealla puolella alavatsan voi viitata munuaiskivi, infektio tai tukos.

miten akuutti munuaisten vajaatoiminta diagnosoidaan?

on olemassa erilaisia testejä, joiden avulla lääkäri voi diagnosoida
munuaisongelman ja arvioida munuaisten vajaatoiminnan astetta. Näitä ovat:

• verenvuodot – munuaisten vajaatoiminnan alkaessa tarvitaan usein verikokeita munuaistoiminnan arvioimiseksi ja myös munuaisten vajaatoiminnan syyn selvittämiseksi. Tämä veri otetaan yleensä pienellä neulalla, joka työnnetään yhteen käsivarsien laskimoista. Verikoe voidaan myös suorittaa veren otettu valtimoissa, määrittää hapen ja muiden ionien ja elektrolyyttejä veressä. Tämä tehdään yleensä, jos joudut sairaalaan ja olet akuutisti sairas.
• virtsa – virtsakokeita voidaan tehdä myös munuaisten vajaatoiminnan syyn selvittämiseksi. Virtsanäyte testataan tikulla, joka mittaa veren, glukoosin, proteiinin ja muiden aineiden pitoisuuksia, ja lähetetään myös laboratorioihin testattavaksi. Virtsaa tarkasteleva teknikko tai lääkäri tarkastelee näytettä mikroskoopilla ja katsoo myös, voiko näytteestä kasvattaa eliöitä.
• elektrokardiogrammi (EKG) – EKG (sydämen sähköisen aktiivisuuden mittaus) voi myös olla tarpeen useita kertoja, jotta voidaan havaita epänormaali sydämen rytmi, joka voi johtua munuaisten vajaatoiminnasta.
• radiologia / kuvantamismenetelmät, kuten ultraääni, voivat tunnistaa pienet, kutistuneet munuaiset, mikä sopii krooniseen, pitkään kestäneeseen sairauteen. Virtsajärjestelmän, munuaiskivien tai muiden massojen esiintyminen voidaan myös tunnistaa.Keuhkoröntgen voi myös olla tarpeen, jos hengitys vaikeutuu, koska nestettä voi kerääntyä keuhkoihin monissa tapauksissa.
• joissakin harvoissa tapauksissa, joissa munuaisten vajaatoiminnan syytä ei ole selvitetty muissa tutkimuksissa, voidaan ottaa koepala (kudosnäyte) munuaisista.
• on olemassa myös glomerulussuodatusnopeus (GFR), jolla munuainen suodattaa nesteitä. GFR antaa meille käsityksen munuaisen taustalla olevasta toiminnasta. GFR: n väheneminen voi johtua munuaisten vajaatoiminnan etenemisestä tai päällekkäisestä munuaisten loukkauksesta, kuten munuaisten verenkierron vähenemisestä nestehukasta tai verenhukasta. GFR: n lisääntyminen on usein hyvä asia, mikä kuvastaa munuaisten toiminnan paranemista.GFR on epätarkempi tietyissä potilasryhmissä, kuten lapsilla, raskaana olevilla naisilla ja niillä ihmisillä, joilla on lisääntynyt lihasmassa ja paino (esim.lihavat potilaat, kehon rakentajat).GFR-arvon suuntaus on hyödyllinen, kun lääkäri saa käsityksen munuaistoimintasi etenemisestä ja paranemisesta tai heikkenemisestä.

miten akuuttia munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?

munuaisten vajaatoiminnan hoidon päätavoitteita ovat taustalla olevien syiden hoito ja tuen tarjoaminen akuutin munuaisten vajaatoiminnan kautta toipumiseen. On sekä farmakologiset (lääketieteelliset) että ei-farmakologiset (tukitoimenpiteet), joita voidaan käyttää munuaisten vajaatoiminnan hoidossa.

hoito voidaan jakaa kolmeen pääalueeseen:

1. 1. yleiset toimenpiteet
      neste-ja elektrolyyttitasapainoa on seurattava tarkoin ARF: n komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Tämä voi vaatia tarkkaa virtsanerityksen seurantaa ja useita verikokeita koko päivän ja yön. Kaikki lääkkeet, jotka voivat olla haitallisia munuaisille (esim.verenpainelääkkeet, kuten ACE-estäjät, digoksiini, amfoterisiini, aminoglykosidit) lopetetaan. Varjoaine – tai säteilyväriaineita vältetään erityisesti lyhyellä aikavälillä.
   2. neste-ja elektrolyyttitasapaino
      Jos sinulla ilmenee nestehukan merkkejä tai olet kokenut nestehukkaa kehosta, lääkäri antaa sinulle riittävästi nesteitä suonien kautta kehoon ja kannustaa myös suun kautta nesteiden nauttimiseen. Tätä korvaamista ohjaavat elintoiminnot (syke, verenpaine), virtsaneritys ja kliininen vaste.Jos olet hyvin perfused ja sammutettua, mutta ei tuota riittävästi virtsaa, lääkkeitä voidaan antaa auttaa munuaisten päästä eroon ylimääräinen vesi kehossa. Nämä lääkkeet ovat yleensä varattu toisen linjan hoitoja ja pitäisi antaa vain, kun olet ollut hyvin sammutettu.Jos sinulla on jokin sairaus, kuten diabetes, sinulla on suurempi riski tietyissä toimenpiteissä, joihin liittyy väriaine-tai varjoaineruiske, kuten tietokonetomografiassa ja angiografiassa (toimenpide, jossa varjoainetta ruiskutetaan sydämen verisuoniin). Jos näin on, sinulle annetaan nesteitä suonien kautta käsivarsissa ja lääkkeitä, kuten N-asetyylikysteiiniä, voidaan antaa ennen menettelyä, jotta voidaan minimoida munuaisiin kohdistuva loukkaus.
   3. hoida saostavaa syytä.
      riippuen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajasta voidaan eri tavoin poistaa munuaisten vajaatoimintaepisodia aiheuttava tekijä.
      jos munuaisten vajaatoiminta johtuu veren tai muiden ruumiinnesteiden menetyksestä, mikä johtaa nestehukkaan, sinun tulee nesteyttää runsaasti nesteitä (kuten edellä on kuvattu). Jos sinulla on infektio elimistössä, erilaisia verikokeita, kuvantaminen (rintakehän röntgenkuvaus, vatsan röntgenkuvaus tai ultraääni), virtsakokeet ja muut tutkimukset on tehtävä auttaa määrittämään tartunnan lähde. Kun tämä on määritetty, antibiootteja, jotka eivät ole vaikutuksia munuaisten voidaan antaa auttaa infektion hoitoon.Munuaisten vajaatoiminnan jälkeiseen syyhyn, kuten munuaisten tai virtsajärjestelmän tukkeutumiseen, on puututtava viipymättä.
   4. hoida komplikaatioita
      tärkeimmät ARF: n komplikaatiot, jotka vaativat korjausta ovat:
      • kohonneet veren kaliumpitoisuudet – tämä on vakava tila, joka tulee hoitaa heti, kun se ilmenee. Jos sinulla on korkea kaliumpitoisuus kehossa, erilaisia lihaksia kehossa (erityisesti sydänlihaksessa) voi epäonnistua toimimaan kunnolla ja on lisääntynyt riski epänormaali sydämen rytmi, toimintahäiriö/halvaus lihaksia ja sopii.
        lääkärit voivat auttaa alentamaan elimistön kaliumpitoisuutta antamalla kalsiumlisää laskimoiden kautta ja yrittämällä lisätä kalsiumin soluunottoa esimerkiksi salbutamoli (Ventolin) – sumuttimilla ja /tai insuliini-dekstroosi-infuusioilla. Kalium voidaan myös poistaa kehosta antamalla kaliumia sitovia lääkkeitä tai dialyysihoitoa (viimeisenä keinona). Pidemmällä aikavälillä saatat joutua tarkkailemaan kaliumin saantia ruokavaliossasi ja välttämään runsaasti kaliumia sisältäviä ruokia, kuten banaaneja, pähkinöitä ja leseitä.
      • elimistössä voi olla myös epänormaaleja määriä muita elektrolyyttejä ja ioneja, joita munuainen auttaa säätelemään, kuten fosfaattia ja kalsiumia. Tapauksissa munuaisten vajaatoiminta, nämä elektrolyytit eivät erity kunnolla ja muuttaminen ruokavalion pitäisi tapahtua, rajoittamalla elintarvikkeiden korkea näissä elektrolyyttejä. Nesteen rajoittaminen on myös tärkeää munuaisten vajaatoiminnan hoidossa, jotta estetään ylimääräisen nesteen kertyminen, jota munuaiset eivät poista.
      • keuhkoödeema (nesteen kertyminen keuhkoihin) – jos elimistössäsi ilmenee liiallista nesteen kertymistä, osa nesteestä voi päästä keuhkoihin ja häiritä normaalia hengitysprosessia. Happea voidaan antaa hengittämisen avuksi ja elintoimintoja tulee seurata tarkasti. Lääkkeitä, kuten diureetteja (eri luokat toimivat eri puolilla munuaista) voidaan antaa auttaa vähentämään nesteen määrää kehossa. Morfiinia voidaan antaa myös vähentää kipua ja ahdistusta, että koet. Jos mikään yllä mainituista toimenpiteistä ei tehoa, on käännyttävä asiantuntijan puoleen ja dialyysihoito voidaan joutua aloittamaan.
      • lisääntynyt verenvuototaipumus – munuaiset ovat mukana tuottamassa hormoneja, jotka auttavat säätelemään elimistön punasolujen pitoisuuksia ja verihiutaleiden toimintaa. Kun munuaisten toimintahäiriö, voi olla alhainen punasolujen ja lisääntynyt taipumus verenvuotoon. Tämä saattaa vaatia verensiirtojen, tiettyjen hormonien, joita munuaiset tuottavat, tai verihiutaleiden antamista.
      • infektio – jos sinulle ilmaantuu infektion oireita (esim.kuumetta, ihottumaa, vilunväristyksiä /jäykkyyttä), potilaalle voidaan antaa kliininen tutkimus ja / tai antibiootteja.

      munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitotulos riippuu paljolti akuutin heikkenemisen syystä ja sekä tukihoitojen että lääketieteellisten hoitojen antamisesta. Dialyysi on hoito, joka on varattu potilaille, jotka eivät reagoi tai heikkenevät huolimatta edellä kuvatuista hoidoista, jotta elin voi toimia tilanteessa vakava munuaisten vajaatoiminta.

   munuaisten vajaatoiminta – akuutit viitteet

   1. 2. Agraharkar M. akuutti munuaisten vajaatoiminta, E-lääketiede . 2007 . Saatavilla osoitteesta http://www.emedicine.com/med/topic1595.htm
      3. Atkins R, Post-streptokokki glomerulonefriitti alkuperäiskansojen yhteisöissä Australiassa, MJA 2001; 174: 489-490.
      4. Bhandari s, Turney J, akuutin munuaisten vajaatoiminnan eloonjääneet, jotka eivät palauta munuaisten toimintaa, QJM, 1996; 489 :415-421.
      5. Briganti E, McNeil J, Atkins R, the epidemiology of diseases of the kidney and urinary tract: australialainen näkökulma 1999 . Saatavilla osoitteesta URL: www.med.monash.edu.au/Epidemiology/general_info/publications.html
      6. Brivet F, Kleinknecht D, Loirat P, et al. Acute renal failure in intensive care units: causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality: a prospective, multicenter study, Crit Care Med, 1996; 24:192-198.
      7. Munuaisterveys Australia, nefriitti-glomerulonefriitti 2005 . Saatavissa osoitteesta http://www.kidney.org.au
      8. Lameire N, Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure, The Lancet, 2005; 365(9457): 417-430.
      9. Longmore JM, Hope RA, Longmore M. et al. Oxford Handbook of Specialties; Yhdysvallat: Oxford University Press Inc. 2001.
      10. Thomas M. Lecture notes-Acute Renal Failure-a Bedtiage Approach, Munuaiskonsultti ja UWA-luennoitsija, Royal Perth Hospital, 2007.
      11. Thomas M. Powerpoint presentation-Acute Renal Failure, Munuaiskonsultti ja Uwa-luennoitsija, Royal Perth Hospital, 2007.
      12. Uchino s, Kellum J, Bellomo R, et al; Munuaistutkijoiden (BEST Kidney) tukihoidon alussa ja lopussa akuutti munuaisten vajaatoiminta kriittisesti sairailla potilailla: A Multinational, Multicenter Study, JAMA 2005; 294: 813-818.
      13. Venkataraman R, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisy, rinta, 2007; 131(1): 300-308.