the Society of Critical Care Medicine and World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies julkaisi vuonna 2012 toisen painoksen Guidelines for the Acute Management of Severe traumaattinen aivovamma imeväisille, lapsille ja nuorille (viimeisin painos tähän mennessä), joka perustuu pediatrisen traumaattisen aivovamman (Tbi) kirjallisuuskatsaukseen. Seuraavassa käsitellään lyhyesti suuntaviivoja, mutta lukijaa kehotetaan lukemaan varsinaiset ohjeet yksityiskohtien saamiseksi.
tuberkuloosipotilaiden Ensitoimenpiteissä keskitytään primaarisen vamman havaitsemiseen ja sekundaarisen aivovamman ehkäisyyn tai hoitoon. Seuraavat hoidettavissa tilat voivat pahentaa toissijainen aivovamma:
-
hypotensio
-
Hyperkarbia tai hypokarbia
-
elektrolyyttitasapaino poikkeamat
primaariset leikkaukset
vaikean TBI: n hoito (Glasgow Coma Scale Scale, 3-8) seuraa nykyisiä trauman ylläpitosääntöjä. Vakauttaminen alkaa elvytyksen peruselementtien soveltamisesta: hengitysteiden turvaaminen, riittävän hapetuksen ja ilmanvaihdon saavuttaminen sekä hypotension välttäminen tai nopea hoito.
varhaiseen hengitysteiden hallintaan kuuluu asianmukainen hengitystieasento, roskien poistuminen ja kaularangan varotoimenpiteet sekä orotrakeaalinen intubaatio. Hyperkarbiaa ja hypoksiaa on vältettävä, koska ne molemmat ovat voimakkaita aivo-vasodilataattoreita, jotka lisäävät aivojen verenkiertoa ja tilavuutta ja mahdollisesti lisäävät ICP: tä ja ICH: tä. Orotrakeaalinen intubaatio mahdollistaa hengitysteiden suojaamisen potilailla, joilla on vaikea obtundaatio, mutta myös paremman hapetuksen ja ilmanvaihdon hallinnan.
elvytyksen alkuvaiheessa eucapnia on pyrittävä pitämään normaalin vertailualueen alapäässä (hiilidioksidin osapaine 35-39 mm Hg) ja estämään hypoksia (hapen osapaine <60-65 mm Hg) sekundaarisen aivovamman ehkäisemiseksi tai rajoittamiseksi. Nasotrakeaalista intubaatiota tulee välttää kaularankavamman ja suoran kallonsisäisen vamman riskin vuoksi, erityisesti potilailla, joilla on basilaarinen kallonmurtuma.
erityistä neuroprotektiivista huomiota on kiinnitettävä endotrakeaalisen intubaation helpottamiseen käytettävien lääkkeiden valintaan. Nämä seikat ovat seuraavat:
-
estää kohonneen ICP: n
-
minimoi aivojen hapenkulutuksen metabolinen nopeus
-
välttää hypotensio
yleisiä TBI-potilaiden intuboinnissa käytettäviä lääkkeitä ovat midatsolaami, fentanyyli, etomidaatti ja/tai lidokaiini sekä hermo-lihassalpaus. Näiden lääkkeiden mahdollisia erityisiä haittavaikutuksia ovat (mutta eivät rajoitu) hypotensio, rintakehän jäykkyys, lisämunuaisen suppressio ja myoklonus.
muita intubaatiota helpottavia lääkkeitä ovat propofoli ja ketamiini. Propofoli lisää sedaation syvyyttä annosriippuvaisesti. Propofoli vähentää ICP: tä ja vähentää aivojen hapenkulutuksen metabolista nopeutta, mutta tätä ainetta ei suositella hemodynaamisesti vaarantuneille traumapotilaille, koska se voi aiheuttaa hypotensiota sydänlihaksen masennuksen ja vasodilataation kautta. Sitä ei myöskään pidä käyttää pitkäaikaiseen sedaatioon tuberkuloosia sairastavilla lapsilla, koska propofoli-infuusiosyndrooman riski on sydämen vajaatoiminta, rabdomyolyysi, vaikea metabolinen asidoosi ja munuaisten vajaatoiminta.
ketamiinin arvellaan voivan suurentaa IKP: tä. Prospektiivinen, kontrolloitu kliininen tutkimus ketamiinin antamisesta intuboiduilla ja mekaanisesti tuuletetuilla lapsilla, joiden ICP on kohonnut vakavasta TBI: stä, osoitti kuitenkin, että ketamiini laski tehokkaasti ICP: tä ja esti ICP: n epätavallisen nousun mahdollisesti ahdistavien toimenpiteiden aikana alentamatta verenpainetta ja aivojen perfuusiopainetta (CPP). Nämä potilaat saivat kuitenkin jo jatkuvia laskimonsisäisiä (IV) rauhoittavia lääkkeitä, ja joillekin potilaille annettiin hyperosmolaarista hoitoa tai dekompressiivista kraniektomiaa ennen ketamiinin antamista. Vaikka lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan arvioida ketamiinin yksittäinen vaikutus ICP: hen, tällä hetkellä uskotaan, että näyttö ketamiinin aiheuttamasta ICP: n lisääntymisestä on Heikkoa. Systemaattinen tarkastelu osoitti, että ketamiini ei todennäköisesti merkittävästi Nosta ICP: tä.
näillä potilailla on pyrittävä kaikin tavoin välttämään hypotensiota, koska hypotension on osoitettu lisäävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Euvolemia olisi säilytettävä. Yksittäinen TBI johtaa harvoin vaikeaan hypotensioon. Muita syitä traumaperäiseen hypotensioon ovat, mutta eivät rajoitu:
sängyn pään nostaminen laskimotukoksen vähentämiseksi voi auttaa ICP: n hallinnassa. Perinteisesti suositellaan pään nostamista 30°: seen keskiviivaasennossa, mutta pään korkeuden titraus alhaisimman ICP: n saavuttamiseksi olisi optimaalinen. Myös kaularangan hoito on aina otettava huomioon siirrettäessä TBI-potilaita.
Postraumaattinen hypertermia (ruumiinlämpö ≥38, 0° – 38, 5°C ) ei ole harvinaista tuberkuloosipotilailla. Kuume lisää aivojen aineenvaihduntavaatimuksia ja hapenkulutusta, ja se voi edistää ICH: tä. Kuume laskee myös kohtauskynnystä. Siksi on pyrittävä välttämään hypertermiaa. Potilas on myös arvioitava ja hoidettava muiden kuumeen etiologioiden, kuten infektion ja atelektaasin, varalta.
sedaatio ja analgesia ovat myös tärkeitä apukeinoja ICP: n suurenemisen minimoimiseksi. Kivuliaat ärsykkeet ja stressi lisäävät aineenvaihdunnan vaatimuksia ja nostavat verenpainetta ja ICP: tä. Sedatiivit ja kipulääkkeet on kuitenkin valittava harkiten ei-toivottujen haittavaikutusten, kuten hypotension, ehkäisemiseksi. Lyhytvaikutteisia ja palautuvia kipulääkkeitä, kuten fentanyyliä, käytetään yleisesti. Myös lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja, kuten midatsolaamia, käytetään yleisesti, ja niiden lisähyötynä on kohtauskynnyksen nostaminen.
pään tietokonetomografia (CT) on tehtävä elvytyksen jälkeen potilaille, joilla on vaikea TBI, lähtötilanteen määrittämiseksi ja alkuperäisen vamman arvioimiseksi. Neurokirurgit arvioivat mahdollisen tarpeen kirurgisia toimenpiteitä, kuten evakuointi hematooma, joka voi johtaa ICH ja herniation. Kallonsisäisten leesioiden kehittymisen mahdollisuuden vuoksi tietokonetomografian toistamista tulisi harkita aina, kun neurologinen tila heikkenee tai ICP-arvo suurenee lääketieteellisistä toimenpiteistä huolimatta.
kallonsisäinen seuranta
potilaille, joilla on vaikea TBI tai GCS-pistemäärä 8 tai vähemmän ja epäillään ICH: tä, asetetaan joko intraparenkymaalinen tai intraventrikulaarinen ICP-monitorointi, josta on hyötyä aivo-selkäydinnesteen tyhjennyksessä ICH: n yhteydessä.
kallonsisäiseen verenpaineeseen liittyy huono neurologinen hoitotulos. Teho-osastolla jatkuvaa ICP-seurantaa käytetään pääasiassa auttamaan kohdehoitoja ylläpitämään riittävää CPP: tä, joka on yhtä suuri kuin keskimääräinen valtimoverenpaine (map) vähennettynä joko ICP: llä tai keskuslaskimopaineella (CVP), sen mukaan kumpi on suurempi.
vaikka ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ICP-seurannan käyttämiseksi vaikeaa tuberkuloosia sairastavilla lapsipotilailla, se on yleisesti hyväksytty keskeiseksi työkaluksi suurissa lastenkeskuksissa ohjaamaan vaikean TBI: n hoitoon tarkoitettuja hoitoja. Patologisen ICP: n tai ICH: n tarkkaa kynnysarvoa tietylle iälle ei ole vahvistettu, mutta yleinen konsensus on, että hoitotoimissa tulisi pyrkiä pitämään ICP vähintään alle 20 mmHg.
ICP voidaan mitata millä tahansa seuraavista:
-
ulkoinen venymämittari
-
katetrin kärjen painemittari
-
katetrin kärjen kuituoptinen anturi
ulkoiset venymämittarit mittaavat ICP: tä transduktiolla nestetäytteisten linjojen läpi. Ulkoinen laite on sijoitettava pään suuntaisesti tarkkoja mittauksia varten. Mittauksen komplikaatiot johtuvat yleisimmin linjan tukkeutumisesta.
katetrin kärkilaitteet kalibroidaan ja asetetaan sitten parenkymiaan tai kytketään kammiokatetriin. Ne ovat alttiita mittauspoikkeamille useiden päivien käytön jälkeen, jos niitä ei vaihdeta. Kaikissa laitteissa on mahdollisia komplikaatioita, kuten infektio ja verenvuoto.
ICP: n seurannan tavoitteena on sopeuttaa hoito siten, että CPP: n vähimmäisarvo on yli 40 mmHg ja CPP: n kynnysarvo 40-50 mmHg.
vaikka tiedot ovat hyvin rajallisia, jotkin tutkimukset viittaavat myös multimodaalisuuden seurantaan, kuten aivokudoksen happiseurantaan vaikeaa tuberkuloosia sairastavilla lapsipotilailla, koska aivokudoksen hypoksiaa on havaittu myös silloin, kun ICP ei ole koholla. Lisätutkimuksissa on selvästi perusteltua arvioida, parantaako aivokudoksen hypoksian hoito lopputulosta.
aivo-selkäydinnesteen salaojitus
Kammioperäistä viemäröintiä on jo pitkään käytetty aivo-selkäydinnesteen tyhjentämiseen vesipäätä sairastavilla potilailla. Ventrikulaarisen ICP: n seurannan myötä myös ventrikulaarisen salaojituksen ich-potilaille on käytetty yleisesti. Aivo-selkäydinnesteen poistaminen vähentää kallonsisäistä kokonaistilavuutta, mikä voi johtaa ICP: n pienenemiseen ja CPP: n paranemiseen.
hermo-lihasliitoksen salpaus
Jos alkuliikkeet eivät onnistu ICH: n hallinnassa, voidaan harkita hermo-lihasliitoksen salpausta. Neuromuskulaarisen salpauksen etuja ovat seuraavat:
-
vapinan ehkäisy, joka vähentää metabolista tarvetta ja hapenkulutusta
-
parantunut aivojen laskimoverenvuoto alentuneen intrathorasisen paineen kautta
hermo-lihassalpaukseen liittyviä huolenaiheita ovat, mutta ovat ei rajoitu seuraaviin:
-
tehottomasta keuhkojen tyhjennyksestä johtuva Sairaalakeuhkokuume
-
kyvyttömyys tehdä kliinistä neurologista tutkimusta potilaan kliinisen kulun seuraamiseksi
h3>hyperosmolaarinen hoito
hypertonisen keittosuolaliuoksen on osoitettu olevan tehokas hoito keuhkoahtaumatautia sairastavilla lapsilla. Hypertoninen suolaliuos, tyypillisesti 3% keittosuolaliuosta, lisää seerumin osmolaliteettia aiheuttaen veden siirtymisen solunsisäisistä osastoista intravaskulaariseen tilaan, jolloin solujen turvotus vähenee. Hypertonisen keittosuolaliuoksen teoreettisia lisäetuja ovat vasoregulaation, sydämen ulostulon, immuunimodulaation ja plasman tilavuuden laajenemisen paraneminen.
lapsipotilaat, joilla on vaikea TBI, näyttävät sietävän suurta osmolaarista kuormitusta hypertonisen keittosuolaliuoksen käytön yhteydessä ja saavuttavat seerumin osmolaliteetit noin 360 mOsm / L, vaikka joillekin näistä potilaista kehittyi korjautuva munuaisten vajaatoiminta. Hypertonisen keittosuolaliuoksen käytön yhteydessä on kuitenkin havaittu korjautuvaa munuaisten vajaatoimintaa, kun seerumin osmolaliteetti lähestyi arvoa 320 mOsm / L, joten varovaisuutta on noudatettava. 3-prosenttisen keittosuolaliuoksen akuutin käytön efektiiviset annokset ovat 6, 5-10 mL/kg; jatkuva infuusio 3-prosenttisella keittosuolaliuoksella vaihtelee 0, 1-1 mL/kg/h liukuvalla asteikolla. On käytettävä pienintä annosta, joka tarvitaan alle 20 mmHg: n ICP: n ylläpitämiseksi. Seerumin osmolaliteetin tulisi pysyä alle 360 mOsm/l: ssä.
hypertonisen suolaliuoksen antoon liittyviä riskejä ovat muun muassa seuraavat::
-
Rebound ich hoidon lopettamisen jälkeen
-
Keski-pontiinin myelinolyysi, johon liittyy nopeasti kasvava seerumin natriumpitoisuus
-
munuaisten vajaatoiminta
- asidoosi
hypertonisella keittosuolaliuoksella voi olla eduksi mannitoliin verrattuna hypovoleemisilla potilailla. Tällaisissa tilanteissa hypertoninen keittosuolaliuos voi lisätä intravaskulaarista tilavuutta ja siten nostaa verenpainetta ICP: n pienentämisen lisäksi. Mannitolia on kuitenkin jo pitkään käytetty menestyksekkäästi ICH: n hoitoon, erityisesti TBI: n jälkeen aikuisilla. Mannitoli on osmolaarinen aine, jonka vaikutus alkaa nopeasti kahden eri mekanismin kautta.
mannitolin ensivaikutukset johtuvat veren viskositeetin vähenemisestä ja verisuonen halkaisijan refleksinomaisesta pienenemisestä, joka ylläpitää aivoverenkiertoa autoregulaation avulla. Tämä aluksen halkaisijan pieneneminen vähentää osaltaan aivojen veren kokonaismäärää ja ICP: tä. Tällainen vaikutusmekanismi on ohimenevä (kestää noin 75 minuuttia) ja vaatii toistuvaa annostelua, jotta vaikutus pitkittyisi. Mannitolilla on osmoottisten vaikutustensa ansiosta toinen vaikutusmekanismi. Vaikka tämän mekanismin puhkeaminen on hitaampaa, se kestää jopa 6 tuntia.
mannitolin sudenkuoppiin kuuluu mahdollisuus kerääntyä vaurioituneiden aivojen alueille, jos veri-aivoeste on vaurioitunut, jolloin seurauksena on käänteisosmoottinen muutos ja ICP: n paheneminen.; tätä riskiä on raportoitu jatkuvien infuusioiden yhteydessä. Tämän vuoksi suositellaan jaksottaisia mannitoliboluksia. Lisäksi mannitoliin on aikuisilla liittynyt munuaisten vajaatoimintaa seerumin osmolaliteettitasoilla, jotka ovat yli 320 mOsm/L. Löydöstä tukeva kirjallisuus on kuitenkin vähäistä, ja se julkaistiin aikana, jolloin nestehukkahoito oli yleistä. Euvoleemiseen hyperosmolaariseen tilaan pyritään yleensä nykyisellä hoidolla. Koska mannitoli on voimakas diureetti, tämä vaikutus ei ole toivottavaa verenpainetta alentavilla potilailla, joilla CPP on sen vuoksi alentunut. Hypovolemiaa tulee välttää harkitulla nestehoidolla.
hyperventilaatio
hyperventilaatio voi hypokapnian yhteydessä vähentää ich: tä refleksin kautta vasokonstriktiona. Vasokonstriktio johtaa aivojen verenkierron vähenemiseen, aivojen veren määrän vähenemiseen ja myöhemmin ICP: n vähenemiseen.
hyperventilaatio on yksi nopeimmista menetelmistä alentaa ICP: tä uhkaavasta herniatiosta kärsivällä lapsella. Hyperventilaatiota tulisi kuitenkin pitää vain väliaikaisena toimenpiteenä ICP: n vähentämiseksi. Tapauksissa tulenkestävä ICH huolimatta kaikista edellä mainituista hoidoista (sedaatio, analgesia, pään nousu, aivo-selkäydinnesteen salaojitus, hermo-lihasliitos, ja hyperosmolaarinen hoito), jatkuva lievä hyperventilaatio (PaCO2 30-35 mmHg) voi olla hyödyllistä vähentää ICP.
hyperventilaatioon liittyvät mahdolliset vaarat liittyvät aivojen vasokonstriktioon ja siitä johtuvaan aivoiskemian riskiin. Yksittäiset autoregulaatio aivojen verenkiertoa suhteessa hypokapnia vaihtelee suuresti ja on vaikea ennustaa. Liiallinen hypokapnia voi johtaa iskemian toissijainen riittämätön aivojen verenkiertoa. Tästä seuraava hengitysteiden alkaloosi myös siirtää hemoglobiini-hapetus-dissosiaatiokäyrää vasemmalle, jolloin hapen vapautuminen kudoksiin on vaikeampaa. Tämän vuoksi voidaan harkita vakavan profylaktisen hyperventilaation välttämistä alle 30 mmHg: n PaCO2: een ensimmäisten 48 tunnin aikana loukkaantumisen jälkeen.
vaikea hyperventilaatio (PaCO2 <30 mm Hg) voi olla tarpeen hätätilanteissa, kuten uhkaavassa herniatiossa (esim.Cushing-triadilla), mutta sitä ei pitäisi yleisesti käyttää pitkäaikaiseen hoitoon, ellei potilaalla ole refraktaarista ICH: tä. Jos aggressiivinen hyperventilaatio käytetään pitkään, advanced neuromonitoring aivojen iskemia (esim, aivojen veren virtaus, aivokudoksen hapen seuranta, kaulalaskimo hapen kylläisyys, transkraniaalinen Doppler, lähi-infrapuna spektroskopia) ehdotetaan.
barbituraatit
suuriannoksista barbituraattihoitoa (esim.pentobarbitaalia) käytetään refraktoriseen ICH-hoitoon. Tämä lääkeluokka tukahduttaa aivojen aineenvaihduntaa, parantaa alueellista verenkiertoa metabolisiin vaatimuksiin, vähentää aivojen veren määrää ja estää eksitotoksisuutta. Jatkuvassa elektroenkefalografisessa seurannassa (EEG) barbituraatti-infuusioiden annostusta voidaan titrata purskahduksen vaimentamiseksi.
suositellaan pienintä annosta, joka tarvitaan hoitoresistenssin hoitoon, sillä barbituraatit voivat aiheuttaa sydänlihaksen lamautumista, systeemisen verisuonivastuksen heikkenemistä ja hypotensiota. Lisäksi kyky suorittaa neurologisia tutkimuksia menetetään, kun barbituraatteja käytetään ICP: n säätelyyn. Pitkäaikainen barbituraattihoito voi johtaa immuunisuppressioon, mikä johtaa sepsikseen ja ileukseen, josta seuraa ruokinta-intoleranssi. Suuri barbituraattiannos vaatii jatkuvaa verenpaineen seurantaa ja riittävää kardiovaskulaarista tukea riittävän CPP: n ylläpitämiseksi.
Lämpötilakontrolli
kokeellisesti hypertermian (ruumiinlämpö ≥38, 0° – 38, 5°C ) on osoitettu pahentavan hermosoluvaurioita, kun taas terapeuttisen hypotermian (ruumiinlämpö <35°C) on osoitettu vähentävän monia sekundaarisiin aivovaurioihin liittyviä mekanismeja, kuten vähentynyttä tulehdusta, eksitotoksisuutta ja aivojen aineenvaihduntaa. Hypotermian vaikutusta tuberkuloosiin on tutkittu useissa kliinisissä tutkimuksissa.
vuonna 2005 faasin II kliininen tutkimus osoitti, että 48 tunnin indusoitu kohtalainen hypotermia (32° – 34°C), joka aloitettiin 6-24 tunnin kuluessa akuutista vaikeasta TBI: stä lapsipotilailla, vähensi ICP: tä. Nämä tutkijat päättelivät, että indusoitu hypotermia oli turvallinen, vaikka enemmän rytmihäiriöitä (Käänteinen nesteen anto tai rewarming) ja rebound ICP nousu rewarming jälkeen ilmoitettiin. Rebound ICP-nousu rewarmingin jälkeen havaittiin myös toisessa lapsipotilaiden TBI-tutkimuksessa.
vuonna 2008 tehdyssä kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa lapsilla, joilla oli vaikea TBI satunnaistettuna aiheuttamaan Kohtalaista hypotermiaa (32, 5°C ) 24 tunnin ajan ja jotka aloitettiin 8 tunnin kuluessa loukkaantumisesta tai normothermiaan (37°C), todettiin sairastuvuuden ja kuolleisuuden pahenevan hypotermia-ryhmässä.
Tasker ja hänen kollegansa arvioivat hypotermian hallintaa koskevia kliinisiä tutkimuksia lapsipotilaiden vaikean tuberkuloosin hoidossa tavanomaisilla ja Bayesilaisilla meta-analyyseillä ja raportoivat, että seitsemässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (n = 472) he eivät löytäneet eroa kuolleisuudessa (hypotermia vs. normothermia), jonka yhteenlaskettu arvio on 1,42 (uskottava-intervalli, 0,77-2,61; P = 0,26). Bayesilainen meta-analyysi kuitenkin osoitti, että hypotermian ja normothermian kanssa yli 20%: n suhteellisen riskin vähenemisen mahdollisuus kuolemaan on 1: 3.
Cool Kids-tutkimus, johon sisältyi kansainvälinen monikeskustutkimus lapsilla sen määrittämiseksi, paransivatko hypotermia (32°-33°C ) aiemmin ja pidempään vamman jälkeen ja paransi hitaammin lämmittävää aikaa, neurologisia tuloksia, kun TBI lopetettiin turhuuden vuoksi. Tarkistetuissa ohjeissa kirjoittajat ehdottivat, että keskivaikea hypotermia (32°-33°C), joka alkaa 8 tunnin kuluessa vakavasta tuberkuloosista ja kestää jopa 48 tuntia, olisi otettava huomioon ICH: n alentamiseksi. Jos hypotermia indusoituu, on vältettävä lämmittämistä uudelleen nopeammalla nopeudella kuin 0,5°C / h. Kirjoittajat kuitenkin totesivat ,että ” tämän kehityksen (Cool Kids Trial) vaikutuksia suosituksiin voi olla tarpeen harkita hoitavan lääkärin, kun tiedot tutkimuksen julkaistaan.
hypotermiaan liittyviä mahdollisia komplikaatioita ovat muun muassa lisääntynyt rytmihäiriö, elektrolyyttihäiriöt, vuotoriski ja lisääntynyt alttius infektiolle tai sepsikselle.
dekompressiivinen kraniektomia
dekompressiivinen kraniektomia duraplasty-hoidon yhteydessä, jolloin luun läppä jää pois, voidaan harkita tuberkuloosia sairastaville lapsipotilaille, joilla ilmenee varhaisia merkkejä neurologisesta heikkenemisestä tai herniatiasta tai joille kehittyy vamman alkuvaiheessa hoitoresistentti. Mahdollisia komplikaatioita dekompressiivisesta kraniektomiasta ovat, mutta eivät rajoitu, verenvuoto ja aivojen turvotuksen paheneminen.
Antiseitsuriprofylaksia
on yleisesti sovittu, että posttraumaattisia kohtauksia tulee hoitaa aggressiivisesti, koska ne voivat aiheuttaa hypertermiaa ja ICH: tä. Fenytoiinin profylaktinen antikonvulsiivinen käyttö voi olla hoitovaihtoehto, jolla ehkäistään vaikeita TUBERKULOOSIOIREITA sairastavien imeväisten ja pikkulasten varhaisia postraumaattisia kohtauksia (ilmaantuu 1 VK: n kuluessa loukkaantumisesta).