Abstrakti
esitämme tapauksen 52-vuotiaasta naisesta, jolla oli toistuva oireinen nouseva paksusuolen divertikuliitti ja jolle tehtiin lopulta elektiivinen laparoskooppinen oikean puolen hemikolektomia. Seuraavassa on tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus liittyvät oikea paksusuolen divertikulaarinen sairaus.
1. Tapausraportti
hätäkeskukseen saapui 52-vuotias nainen, joka valitti useita vuosia jatkunutta oikeanpuoleista vatsakipua, joka oli viime aikoina kärjistynyt ja yleistynyt. Hän kuvaili oikean yläkvadrantin kipua, joka säteilee oikeaan Keski-ja alakvadranttiin. Kipu liittyi pahoinvointiin ja ruokahalun heikkenemiseen, mutta hän ei tunnistanut mitään ärsyttäviä tapahtumia. Hän kiisti kuumeen, vilunväristykset, rintakivun, hengenahdistuksen tai suolen toiminnan muutoksen. Edellisvuonna hänellä oli ollut useita itserajoitteisia oikean ylävartalon vatsakipuja. Nämä oireet saivat aikaan tutkimuksen, jossa todettiin sappikivitauti, ja hänelle tehtiin laparoskooppinen kolekystektomia. Aluksi hänen tuskansa lievittyivät, mutta palasivat useita kuukausia myöhemmin. Hänen aiempi historiansa oli merkittävä refluksitaudissa, umpilisäkkeen poistossa kymmenen vuotta aiemmin, keisarileikkauksessa, abdominoplastiassa ja ooforektomiassa, joka oli seurausta munasarjakierteestä.
tutkimushetkellä potilas oli afebriili ja hemodynaamisesti stabiili. Hänen vatsan tentti oli merkittävä kohtalainen oikean ylä -, keski -, ja ala kvadrantti arkuus tunnustelu ilman vartiointi tai rebound arkuus. Suoliäänet olivat normaaliaktiivisia, eikä tyriä arvostettu. Loppuosa fyysisestä kokeesta oli mitätön. Valkosolujen määrä oli normaali, kuten muutkin laboratorioarvot.
tehtiin tietokonetomografiakuvaus (CT), jossa todettiin useita yleneviä paksusuolen divertikkeleitä, joihin liittyi perikoloninen stranding ja paksusuolen seinämän paksuuntuminen (Kuvat 1 ja 2), mikä sopi oikean paksusuolen divertikuliittiin. Potilas vietiin sairaalaan, laitettiin suolen lepoon ja aloitettiin suonensisäinen antibioottihoito. Sairaalahoidon aikana hänen oireensa lievittyivät vähitellen ja hänet kotiutettiin sairaalapäivänä kolmantena. Potilasta seurattiin avohoidossa, jolloin hän valitsi sairastuneen paksusuolen resektioon.
kuuden viikon kuluttua sairaalahoidosta hänelle tehtiin komplisoitumaton laparoskooppinen oikean puolen hemikolektomia, johon liittyi ileotransversaalinen anastomoosi. Hänen leikkauksen jälkeistä menoaan ei ollut havaittavissa, ja hänet kotiutettiin neljäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, jolloin hän sieti säännöllistä ruokavaliota. Näytepatologia paljasti useita nousevia paksusuolen divertikkeleitä. Tällä hetkellä hän on oireeton, eikä oikeanpuoleinen vatsakipu toistu.
2. Kirjallisuuskatsaus
Divertikkelit ovat limakalvon hernioita, jotka työntyvät paksusuolen seinämässä olevien Vasa rectan luomien aukkojen läpi. Länsimaissa oikeanpuoleista divertikuloosia sairastaa noin 5% väestöstä ja 1,5% divertikuliittia sairastavista potilaista. Taudin esiintyvyys on huomattavasti korkeampi Aasian maissa, joissa oikeanpuoleisen divertikuloosin osuus on 20% potilaista, joilla on divertikuliitti ja 75% tapauksista divertikuliitti . Tämän eron oletetaan olevan toissijainen ravinnon ja geneettisten tekijöiden suhteen. Verrattuna vasemman puolen divertikulaarista tautia sairastaviin, oikean paksusuolen divertikulaarista sairautta sairastavat potilaat ovat esitystavaltaan nuorempia, keskimäärin 35-45-vuotiaita, ja sukupuolijakauma on sama .
Oikeanpuoleinen divertikkeli voi olla yksinäinen tai runsaslukuinen ja sitä voi olla umpilisäkkeessä, cecumissa tai koko nousevassa paksusuolessa. Kun oikeanpuoleinen divertikkeli ovat yksinäisiä, ne ovat yleensä synnynnäinen ja totta divertikkeli; kun useita, ne ovat tyypillisesti hankittu ja vääriä divertikkeli. Hankittujen divertikkeli, lisääntynyt intraluminaalinen paine ja epänormaali nouseva paksusuolen motiliteetti on tärkeä rooli taudin patogeneesissä . Potilaan esitys vaihtelee kuvantamistutkimuksessa muuten todetusta oireettomasta taudista ruoansulatuskanavan verenvuotoon tai tulehdukselliseen prosessiin. Noin 3-15%: lla koolonista divertikuloosia sairastavista potilaista esiintyy ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Verenvuoto esiintyy usein Vasa rectin divertikkelin kaulassa. Vaikka suurin osa DIVERTIKULAARISISTA ruoansulatuskanavan verenvuodoista loppuu spontaanisti, tutkimukset ovat osoittaneet merkittävän uusiutumisprosentin olevan 10% 1 vuoden välein ja 50% 10 vuoden välein. Oikeanpuoleinen diverticula on vastuussa yli 50% divertikulaarisesta GI verenvuodosta .
kun tulehduksellinen prosessi tapahtuu, oikeanpuoleinen divertikuliitti jäljittelee usein umpilisäkkeen tulehdusta. Merkittäviä kliinisiä löydöksiä, jotka viittaavat oikeanpuoleisen divertikuliitti vs. umpilisäke ovat alhainen esiintyvyys pahoinvointi, oksentelu, ja ruokahaluttomuus mukana vatsakipu sekä vaihteleva kohta suurin arkuus tunnustelu vatsan tentti . Muut etiologies joka oikeanpuoleinen divertikuliitti voi jäljitellä ovat kolekystiitti, gastriitti, ja mahahaava tauti . Ennen rutiininomaista röntgenkuvausta suurimmalla osalla potilaista todettiin laparotomia. Useat julkaistut sarjat osoittavat, että oikea kliininen diagnoosi ennen leikkausta tapahtuu 4-16 prosentissa tapauksista. Divertikuliitin ilmaantuvuus oletetun umpilisäkkeen poiston aikana on raportoitu yhdellä 300 tapauksesta .
diagnostinen tarkkuus on välttämätöntä, sillä oikean koolon divertikuliitin hoidon tukipilari on lääketieteellinen eikä operatiivinen hoito. Historiallisesti, kontrasti peräruiske oli menettely valinta diagnosointiin oikea paksusuolen divertikula. Vaikka tarkka, tämä tekniikka on rajoitettu oireettomille potilaille toissijainen riski perforaation aikana akuutin taudin leimahtaa. Tällä hetkellä, CT, ultraääni (US), ja magneettikuvaus (MR) kuvantaminen on kuvattu tehokkaina modaliteetteja preoperatiivisesti erottaa oikeanpuoleinen divertikuliitti muista intra-vatsan patologia.
CT-kuvauksesta on tullut monissa laitoksissa valinta diagnostiseksi modaliteetiksi oikeanpuoleisen vatsakivun etiologian määrittelemiseksi. Tulokset CT Yhdenmukainen diagnoosi oikean paksusuolen divertikuliitti ovat samanlaisia kuin arvostetaan vasemman puolen tauti. Löydöksiä ovat paksusuolen seinämän paksuuntuminen, ekstraluminaalisen massan esiintyminen, viereisen perisolisen rasvan haziness ja stranding sekä läheisten faskial-tasojen paksuuntuminen . Vaikka CT on dokumentoitu diagnostinen tarkkuus 90%: sta 95%, oikeanpuoleinen divertikuliitti voi silti olla röntgenkuvissa virheellisesti umpilisäke paise, Crohnin tauti, odental infarkti, tai paksusuolen syöpä .
toinen laajalti käytetty oikeanpuoleisen vatsakivun arviointitapa on me. US tarjoaa monia etuja verrattuna CT scan koska se ei käytä ionisoivaa säteilyä, on helposti saatavilla lähes jokaisessa sairaalassa, ja on kustannustehokas. ME: n käyttöä oikeanpuoleisen divertikuliitin diagnosoinnissa on tutkittu paljon. Meille läsnäolo pyöristetty hypo-tai anechoic rakenteita, jotka työntyvät paksuuntunut suolen seinämän, tai ilman voimakkaita kaikuja edustavat kaasu, ulosteet tai kivi, on yhdenmukainen diagnoosi oikean paksusuolen divertikuliitti . Meille oikeanpuoleinen divertikuliitti, kun suorittaa kokenut toimija, on noteerattu 91,3% herkkyys ja 99.8% spesifisyys oikeaan diagnoosiin .
vaikka CT: llä ja US: lla on molemmilla suuri herkkyys ja spesifisyys oikean paksusuolen divertikuliitin diagnosointiin, niillä on rajoituksensa. US on vaihteleva ja operaattori riippuvainen; useissa raporteissa kuvataan tapauksia oikean paksusuolen divertikuliitti on misdiagnosoitu umpilisäke kanssa fecalith johtaa tarpeettomiin operatiivisia toimenpiteitä . Tietokonetomografiassa käytetään ionisoivaa säteilyä, joka on suhteellinen vasta-aihe raskauden aikana ja nuorille potilaille. Näistä syistä MR on tutkittu myös diagnostisena vaihtoehtona. Tuore alankomaalainen tutkimus osoitti MR: n diagnosoivan tarkasti potilaat, joilla on oikea paksusuolen divertikuliitti . Vaikka MR: n saatavuus ja käyttö on rajallista joissakin sairaaloissa, se voi olla arvokas vaihtoehto valikoiduilla potilailla, joilla on vasta-aiheita CT-kuvaukseen ja joilla me on ei-diagnostinen.
oikeanpuoleisen diverticulan hoito riippuu diagnoosin vaikeusasteesta ja modaalisuudesta. Oireeton diverticula muuten todettu kuvantaminen ei vaadi toimenpiteitä. GI-vuotona esittäviä divertikkeleitä hoidetaan aluksi konservatiivisesti hemodynaamisella tuella, sillä 75% jaksoista on itsestään rajoitettuja. Jos verenvuoto jatkuu, endoskooppista toimenpidettä on yritettävä. Tapauksissa, joissa endoskooppinen hoito epäonnistuu, oikea hemikolektomia voi olla tarpeen . Potilaille, joilla on toistuva GI vuoto oikean paksusuolen divertikkeli vaatii useita verensiirtoja tai sairaalahoitoa, kirjoittajat suosittelevat harkintaa elektiivinen oikea hemikolectomy.
yksittäistä cecal-divertikuliittia lukuun ottamatta ei tällä hetkellä ole yksimielisyyttä optimaalisesta hoidosta potilaille, joilla on leikkaushetkellä sattumanvaraisesti todettu oikeanpuoleinen paksusuolen divertikuliitti. Vaikka jotkut kirurgit puoltaa mitään interventiota, toiset suosittelevat vähintään umpilisäkkeen tai divertculectomy jos tulehdus on minimaalinen. Oikea hemikolektomia on varattu laajalle tulehdukselle, perforaatiolle tai syöpää epäilyttävälle massalle . Yksittäistapauksissa cecal divertikuliitti, resektio on erittäin suositeltavaa .
Jos ennen leikkausta todetaan komplisoitumaton divertikuliitti, potilaan hoidon tulee koostua suolen levosta ja suonensisäisistä antibiooteista. Oikeanpuoleinen divertikuliitti eroaa vasemmanpuoleisesta divertikuliitista, koska sillä on enemmän veltto kurssi. Useat julkaistut sarjat osoittavat pitkäaikaista remissiota ja taudin hallintaa pelkästään lääkehoidolla. Komuta ym. julkaistu tutkimus osoitti, että 99% potilaista, joilla oli ennen leikkausta diagnosoitu komplisoitumaton oikean paksusuolen divertikuliitti, hoidettiin onnistuneesti suoliston levolla ja antibiooteilla. Keskimäärin 3 vuoden aikana 20%: lla esiintyi toistuvia komplisoitumattoman divertikuliitin kohtauksia, jotka kaikki hävisivät lääkehoidolla. Niistä 20 prosentista, jotka uusivat, 15 prosenttia koki kolmannen kohtauksen. Kaikilla potilailla, jotka toistivat kolmannen kerran, oli komplisoitumattomia esityksiä, ja ne hoidettiin onnistuneesti ilman operatiivista toimenpidettä . Toisessa hiljattain julkaistussa tutkimuksessa tarkasteltiin 113: n oikean paksusuolen divertikuliittia sairastavan potilaan hoitoa ja lopputulosta 10 vuoden aikana. Tämäkin tutkimus osoitti, että komplisoitumaton toistumisprosentti oli 20% . Toisin kuin vasemman paksusuolen tautia koskevissa suosituksissa, kohtausten iän ja tiheyden ei pitäisi aiheuttaa elektiivistä paksusuolen resektiota, koska uusiutuminen, joka vaatii kiireellistä hoitoa, on harvinaista . Elektiivistä resektiota tulisi kuitenkin harkita tapauksissa, joissa toistuu usein ja jotka häiritsevät päivittäisiä toimintoja, kuten potilaallamme.
poikkeuksena lääkehoidon jatkamiseen on yksittäinen cecal-divertikuliitti. Cecal divertikuliitti on harvinainen tapahtuma, joka on harvoin diagnosoitu ennen leikkausta. Kirurginen hoito vaihtelee divertculectomy kanssa tai ilman cecectomy oikea hemikolectomy riippuen laajuudesta tulehduksen. Useimmat kirurgit puoltavat aggressiivista resektiota, koska cecal-divertikuliitti häviää harvoin lääketieteellisellä hoidolla ja sillä on korkea komplisoitumisaste .
potilailla, joilla on komplisoitunut oikean paksusuolen divertikuliitti, aloitushoito on samanlainen kuin potilailla, joilla on vasemman paksusuolen divertikuliitti. Potilaat, jotka esittävät paise, mutta ovat muuten hemodynaamisesti vakaa, olisi käsiteltävä perkutaaninen paise salaojitus, suolen loput, ja suonensisäinen antibiootteja. Potilaat, joilla on avoin perforaatio tai jotka ovat kliinisesti epästabiileja, on otettava välittömästi operatiiviseen hoitoon, vaikka nämä ovat melko harvinaisia.
3. Johtopäätös
oikea paksusuolen divertikuliitti on länsimaissa harvinainen kokonaisuus, jota usein luullaan muiden sairauksien prosesseiksi, yleisimmin umpilisäkkeeksi. Radiologinen kuvantaminen, joko CT tai US, on välttämätöntä oikea diagnoosi, koska tukipilari hoito on lääketieteellinen eikä operatiivinen hallinta. Vaikka kuvantaminen on suuresti vähentänyt tarpeetonta operatiivista toimintaa; oikea paksusuolen divertikuliitti on edelleen sattumalta kohdattu aikaan toiminnan ja hoito on räätälöitävä laajuuden sairauden prosessi. Satunnaisissa operatiivisissa löydöksissä, joissa on normaali umpilisäke ja paksusuolen tulehdus minimaalinen, suosituksemme on, että toimenpiteitä ei tehdä. Tapauksissa komplisoitumaton divertikuliitti tarkasti diagnosoitu ennen operatiivista toimenpidettä, ensimmäinen hoito tulisi koostua suolen levätä laskimoon antibiootteja, jopa tapauksissa toistumisen. Elektiivistä resektiota tulee harkita potilaan mieltymyksen mukaan tai tapauksissa, joissa epäillään maligniteettia. Absessina esiintyvä komplisoitunut divertikuliitti tulee hoitaa joko perkutaanisella absessi-salaojituksella tai operatiivisella toimenpiteellä, jos potilaalla on epästabiilisuutta. Potilailla, joilla on hemodynaamista epävakautta tai perforaatiota, on tehtävä emergentti operatiivinen toimenpide.