diureetit ovat yksi yleisimmin käytetyistä farmakologisista ryhmistä tavanomaisessa kliinisessä käytännössä. Niiden farmakokineettisten ja farmakodynaamisten erityispiirteiden tuntemus, joita voidaan muuttaa myös kliinisissä tilanteissa, joissa niiden käyttö on aiheellista, on välttämätöntä niiden tehokkaan käytön saavuttamiseksi. Seuraavissa kappaleissa kuvataan kriittisiä kohtia, jotka voivat rajoittaa sen kliinistä vaikutusta ja joiden tunnistaminen voi auttaa optimoimaan sen käyttöä.
lopuksi puhumme lyhyesti muista diureettien merkinnöistä, kuten verenpaineen hoidosta tai litiaasin muodostumisesta.
diureettien farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet. Farmakokinetiikka
kaikkien diureettien, lukuun ottamatta spironolaktonia, eplerenonia ja uutta ei-steroidista mineralkorticoid-estäjää (finerenonia, jota arvioidaan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa), on saavutettava luminaalinen tila toimiakseen. Glomerulussuodatuksella on vähäinen merkitys diureettien saapumisessa virtsateiden osastoon, koska diureetit sitoutuvat laajalti proteiineihin.
diureetit saavuttavat luminaalitilan käyttämällä happamia (loop-diureetit, tiasidi ja asetatsolamidi) tai emäksisiä (amiloridi ja triamtereeni) orgaanisia kuljettajaproteiineja proksimaalisessa mutkikkaassa tubuluksessa, erityisesti sen S2-segmentissä. Siksi metabolisessa asidoositilanteessa (uremian tai muiden syiden vuoksi) tai hyperurikemiapotilailla loop-diureettien, tiasidien ja asetatsolamidin pääsy tubulukseen voi vähentyä kilpailemalla happomolekyylien kanssa. Samanaikaisesti metabolisen alkaloosin tilanteessa triamtereenin tai amiloridin tulo voi olla vähäistä. Joillakin lääkkeillä, kuten tulehduskipulääkkeillä, antibiooteilla tai viruslääkkeillä, voi olla yhteisvaikutuksia näiden transporttereiden kanssa ja ne vähentävät diureettien pääsyä tubulukseen.
furosemidin, yleisimmin käytetyn loop-diureetin, hyötyosuus suun kautta on hyvin arvaamaton, fysiologisissa olosuhteissa 10-100%. Tämä seikka selittää samalla annoksella saavutetun vasteen epäsuhtaisuuden eri potilaiden välillä sekä erilaisen vasteen samalla potilaalla, kun antoreitti on laskimoon tai suun kautta. Toisen Espanjassa markkinoidun loop-diureetin, torasemidin hyötyosuus suun kautta on 80-100%. Nämä tiedot oikeuttavat sen, että joissakin tutkimuksissa on havaittu vähemmän takaisinottoa sydämen vajaatoimintaepisodin jälkeen suun kautta annettavalla torasemidilla hoidetuilla potilailla kuin suun kautta annettavalla furosemidilla hoidetuilla potilailla . Kuten taulukosta 1 käy ilmi, tiasidien biologinen hyötyosuus on yleensä melko ennustettavissa suun kautta, mikä oikeuttaa parenteraalisen esitystavan puuttumisen tässä farmakologisessa ryhmässä.
diureettien puoliintumisaika määrää niiden antotiheyden. Tiasideista kaksi on sellaisia, joiden puoliintumisaika riittää annettavaksi vain kerran vuorokaudessa: indapamidi (15-25 tuntia) ja klortalidoni (24-55 tuntia), kun taas muut, kuten hydroklooritiatsidi (2, 5 tuntia) ja klooritiatsidi (1, 5 tuntia), tulee antaa kaksi tai kolme kertaa päivässä. Loop-diureettien puoliintumisaika vaihtelee furosemidin 2 tunnista torasemidin 4 tuntiin. Tämä puoliintumisaika voi pidentyä kroonista munuaistautia tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla . Meillä ei ole tällä hetkellä pitkävaikutteista loop-diureettia.
farmakodynamiikka
diureettisen vaikutuksen ja diureettis-natriureettisen vaikutuksen välinen suhde määräytyy sen farmakodynamiikan perusteella. Diureettien annos – vastekäyrä on piirretty LA: han (Kuva 1). Tämä käyrä koskee kaikkia diureetteja.
useat diureettien farmakodynaamiset ominaisuudet ovat kliinisesti merkittäviä. Diureetin tubulaarisessa pitoisuudessa on vähimmäiskynnys, jota tarvitaan vasteen saamiseksi, ja enimmäiskynnys, jonka ylittyessä suurempaa vaikutusta ei voida saavuttaa. Efektiivisen annoksen on oltava vähimmäis-ja enimmäisrajan välillä. Fysiologisissa tilanteissa 40 mg: n annos (2 ampullia) furosemidia on tehokas diureetti-natriureettinen annos ja saavuttaa 200-250 mEq/l natriumin (20% suodatetusta natriumista) ja 3-4 litraa vettä kolmen tai neljän tunnin aikana. Teoriassa glomerulusfiltraatin väheneminen ja siten veden ja suodatetun natriumin määrän väheneminen voisi rajoittaa suurinta saavutettua vastetta. Kuitenkin kompensoivat mekanismit, jotka ovat olemassa tilanteessa, jossa glomerulusfiltraatio on vähentynyt, proksimaalisesta mutkikkaasta tubuluksesta tulevan nesteen lisääntymisenä ja kuljettajaproteiinien yliekspressiona sekä Henlen silmukassa että distaalisessa tubuluksessa, säilyttävät jonkin verran diureettivasteen jopa potilailla, joilla on FG: n vakava taantuma. Tässä tilanteessa voidaan saavuttaa hyväksyttävä diureettinen vaste edellyttäen, että diureetti saavuttaa tubuluksen riittävässä pitoisuudessa. Siksi jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on FG2, suurin natriureettinen vaste (20% suodatetusta Na: sta) voidaan saavuttaa 160-200 mg: n furosemidiannoksella laskimoon tai 80-100 mg: n torasemidiannoksella suun kautta.Jotkin samanaikaiset tilanteet, kuten nefroottinen oireyhtymä tai sydämen vajaatoiminta, voivat rajoittaa tätä vastetta.
Diureettitoleranssi
diureettien teho heikkenee peräkkäisillä annoksilla, tätä ilmiötä on kutsuttu toleranssiksi. On kuvattu kaksi diureettisen toleranssin muotoa: lyhytaikainen toleranssi, joka viittaa munuaistoiminnalliseen kompensoivaan vasteeseen tuntien kuluessa sympaattisen ja reniini-angiotensiinivälitteisen diureetin ensimmäisestä annoksesta, ja pitkäaikainen toleranssi, joka viittaa morfologiseen kompensoivaan vasteeseen, joka välittyy nefronin distaalisten segmenttien hypertrofiasta. Molemmissa tapauksissa diureettisen vaikutuksen katoamisen jälkeisinä tunteina ilmenee antinatriureettinen vaikutus sitä voimakkaammin, mitä suurempi indusoitu tilavuushäviö ja sitä suurempi natriumin ja veden saanti, jotka lopulta saavuttavat tubuluksen, jossa ne ovat ”yli imeytyneitä”. Tämä vaikutus voi täysin torjua diureetin saavuttaman natriureettisen vaikutuksen ja peruuttaa negatiivisen tasapainon, jos toistuvia diureettiannoksia ei anneta.
on kuvattu useita strategioita diureettien sietokyvyn vähentämiseksi, mukaan lukien
1. Suolan ja nesteiden rajoittaminen ruokavaliossa diureetin jälkeisen suolan pidättymisen estämiseksi.
2. Anna useita vuorokausiannoksia furosemidia, mikä lyhentää annosväliä.
3. Lisää toisenlaista diureettia, varsinkin jos niillä on pitkä puoliintumisaika (esim. Klortalidoni), joka rajoittaa annosten välisen pitkäaikaisen toleranssin vaikutusta.
4. Vältä diureetin äkillistä lopettamista.
5. Estää tai kääntää diureetin aiheuttama metabolinen alkaloosi.
Diureettiresistenssi
Diureettiresistenssi määrittelee tilanteen, jossa hydrosaliinikuormituspotilas ei reagoi diureettihoitoon. Taulukossa 2 on lueteltu joitakin kliinisiä tilanteita, jotka rajoittavat diureettien aiheuttamaa munuaisvastetta ja aiheuttavat niille resistenssiä. Jotkut näistä olosuhteista eivät oikeastaan tarkoita todellista vastustuskykyä diureetit: puute noudattamista veden ja suolan rajoitus, huono noudattaminen diureetti hoito, tai jopa virheellinen diagnoosi tilavuus ylikuormitus kuten tapauksessa lymfedeema – (lymfaödeema) tai turvotus, jonka dihydropyridiini huumeita. Muita ovat esimerkiksi tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö, pienimmän tehokkaan annoksen saavuttamatta jääminen kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden hoidossa tai suun kautta annettavan furosemidin käyttö laskimonsisäisen furosemidin sijasta, erityisesti potilailla, joilla on huomattava vatsan turvotus tai huono yksilöllinen hyötyosuus. Niiden tunnistaminen ja korjaaminen voi muuttaa taittovirheen tilanteen reagointitilanteeksi.
on myös muita hyvin pitkälle edenneitä kliinisiä tilanteita, joissa diureettihoidon optimointi ei johda tilanteen paranemiseen, ja oletetaan, että diureeteille on todellinen resistenssi. Näitä ovat pitkälle edennyt CKD-tila, diureettien sietokyky tai merkittävä verenkierron tehokkaan tilavuuden lasku esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa, portaalihypertensiossa tai nefroottisessa oireyhtymässä. Näitä tilanteita käsitellään tarkemmin tämän luvun seuraavissa kappaleissa.
yhdistelmähoidolla voidaan harkita useamman kuin yhden nefronikohdan peräkkäistä salpaamista ja siten diureettien välistä synergististä yhteisvaikutusta, jos diureettivaste ei ole odotusten mukainen. Siten tiatsidin yhdistelmä voi merkittävästi voimistaa furosemidin diureettista vaikutusta. Spironolaktonin yhdistelmällä ei ole tällaista merkittävää diureettista vaikutusta, vaikka se voi torjua furosemidin hypokaleemista vaikutusta.
asetatsolamidi on ainoa hiilihappoanhydraasin estäjä, jolla on diureettinen vaikutus. Vaikka se toimii proksimaalisessa segmentissä, jossa suurin osa Na: sta imeytyy, sen Net-diureettinen vaikutus on vähäinen johtuen useista distaalisista kompensaatioista. Asetatsolamidi voi kuitenkin korjata loop-diureetin aiheuttaman metabolisen alkaloosin, ja kun sitä annetaan yhdessä loop-diureetin ja spironolaktonin/tiatsidin kanssa peräkkäin, sen diureettinen vaikutus voi olla hyvin voimakas.
on tärkeää korostaa, että sekä tiasididiureetit, proksimaalidiureetit että mineralkortikoidinestäjät ovat yksinomaan suun kautta annettavia ja tarvitsevat jonkin aikaa päästäkseen tubulukseen, toisin kuin loop-diureetit, jotka parenteraalisesti annettuna saapuvat nopeasti. Siksi todellisen synergian saavuttamiseksi oraaliset diureetit on annettava useita tunteja ennen, jotta loop-diureetit saapuvat, ne ovat aktiivisia.
strategia diureetti united oedematous
diureettien vaikutusmekanismi kliinisessä nesteyliannostustilanteessa, kuten sydämen vajaatoiminnassa, munuaisten vajaatoiminnassa, nefroottisessa oireyhtymässä tai portaalihypertensiossa, ei vastaa sen vaikutusmekanismia terveillä. Tietäen, että on tärkeää tarjota optimaalinen hoito kussakin tilanteessa.
sydämen vajaatoiminta
diureettivaste heikkenee sydämen vajaatoimintatilanteessa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden heikon diureettihoidon vasteen on todettu johtuvan useista tekijöistä, kuten suolistoedeemasta, joka vähentää suun kautta annettavien diureettien imeytymistä, hypotensiosta, munuaisten verenkierron heikkenemisestä ja nefronin adaptiivisista muutoksista, jotka vähentävät munuaisten natriureesia ja diureesia.
kuviossa 2 voidaan havaita, että sydämen vajaatoimintaa sairastavien diureettien annos-vastekäyrä suhteessa niiden vaikutukseen fysiologisissa olosuhteissa liikkuu huomaamattomasti oikealle, mutta ennen kaikkea niiden maksimivaste laskee. Siksi ensimmäinen strategia näillä potilailla on lisätä diureettien antotiheyttä. Annoksen suurentamisella kussakin antokerrassa on rajallinen vaikutus, ellei siihen liity munuaisten vajaatoimintaa. Parenteraalinen käyttö enteraaliseen verrattuna voi olla hyödyllistä potilailla, joilla on alhainen biologinen hyötyosuus tai suoliston turvotus .
torasemidin parempi farmakodynaaminen profiili ja sen mahdollinen vasorelaksoiva lisävaikutus selittänevät joissakin tutkimuksissa todetun kuolleisuuden vähenemisen, sydämen vajaatoimintaan liittyvän sairaalahoidon frekvenssin / keston tai toimintakykyluokan vähenemisen furosemidiin verrattuna .
kuten edellä mainittiin, loop-diureettien synergian erityisesti tiasididiureettien kanssa on osoitettu olevan tehokas jatkuvissa edematoavissa tiloissa ja erityisesti sydämen vajaatoimintatiloissa, joihin ei ole saatu riittävää vastetta perinteiselle diureettihoidolle .
tilanteissa, joissa sydämen teho vähenee merkittävästi, inotrooppien tai vasodilataattoreiden käyttö voi auttaa parantamaan kardiologista tilannetta ja pakottaa negatiivisen tasapainon diureettien kanssa.
krooninen munuaissairaus
munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat hyötyvät loop-diureeteista, koska ne säilyttävät käyttökelpoisuutensa rajoituksineen aina glomerulussuodostusnopeuteen (GFR) asti, joka on alle 5 ml / min / 1, 73m2, kun taas distaaliset diureetit teoriassa menettävät tehonsa GFR 2: lla. Tiasididiureetit kuitenkin säilyttävät synergistiset vaikutuksensa, vaikka GFR olisi alhainen.
kroonista munuaistautia sairastavien nefronien määrä vähenee, vaikka elossa olevat nefronit säilyttävät kykynsä reagoida diureetteihin. Haasteena on, että diureetti saavuttaa putkimaisen valon riittävässä pitoisuudessa aiheuttaakseen sen vaikutuksen (kuva 3). CKD-vaiheessa 5 suurin natriureesi tapahtuu annoksella 160-200 mg furosemidia laskimoon tai vastaava annos torasemidia, eikä lisävasteita saavuteta suuremmilla annoksilla, vaikka tämä annos voidaan tarvittaessa toistaa useita kertoja päivässä.
kuten on toistettu useita kertoja, suurin diureettivaste on 20% suodatetusta Na: sta, jolloin potilaan GFR-arvo on 15 ml/min / 1.73m2, maksimiannoksella saavutetaan 75 mEq: n erittyminen. Jos vaste ei riitä, annokset 4-6 tunnin välein voidaan ajoittaa niin, että lopullinen tasapaino halutaan.
emme saa unohtaa, että pitkälle edenneessä KKD: ssä, joka johtuu vedytyksestä, tapahtuu metabolinen asidoosi, joka rajoittaa loop-diureettien intratubulaarista saapumista. Tämän asidoosin korjaamista on harkittava diureettivasteen optimoimiseksi.
nefroottinen oireyhtymä
diureettien erittymistä munuaistiehyistä ei ole rajoitettu nefroottisessa oireyhtymässä. Vaikka diureetit, jotka lopulta saavuttavat tubuluksen, sitoutuvat suuren proteiinisitoutumisensa vuoksi massiivisesti suodatettuihin proteiineihin nefroottisessa oireyhtymässä, mikä vähentää diureettien määrää, vapaata ja siksi aktiivista. Joidenkin tutkimusten mukaan proteiineihin sitoutuminen ei kuitenkaan merkittävästi vaikuta furosemidin aikaansaamaan vasteeseen .
annoksen suurentaminen voi lisätä tubulukseen pääsevän diureetin määrää, kyllästää poistuvat proteiinit ja siten lisätä vapaan diureetin määrää. Siksi tämän pitäisi olla keskeinen strategia diureettivasteen parantamiseksi nefroottisella oireyhtymällä. Annoksen suurentamista ja muiden diureettien samanaikaista käyttöä on myös harkittava.
Na nefroottista oireyhtymää sairastavien potilaiden proksimaalisten segmenttien imeytyminen lisääntyy stimuloidun angiotensiinin vaikutuksesta ja distaalisten segmenttien imeytyminen aldosteronin vaikutuksesta. Siksi muiden diureettien yhdistelmä auttaa laajentamaan loop-diureettien vaikutusta.
Portaalihypertensio
vaikka sekundaarista hyperaldosteronismia esiintyy kaikissa edellä kuvatuissa kliinisissä tilanteissa, tämä kompensoiva mekanismi on voimakkaampi munuaisvaltimon vasokonstriktion välittämässä portaalihypertensiossa. Siksi näiden potilaiden diureettiperhe on antialdosteronit, jotka on säilytettävä myös silloin, kun muita diureetteja lisätään.
sen diureettikapasiteetti on yleensä hyvin huomaamaton, ja riittävän diureettivasteen saavuttamiseksi on yleensä tarpeen liittää loop-diureetti alusta alkaen. Portaalihypertensio on myös epäedullinen tilanne loop-diureettien suorituskyvylle: kuten sydämen vajaatoiminnassa maksakirroosipotilailla, niiden maksimivaste on hyvin rajallinen (maksiminatriureesi 25-30 mEq Na, verrattuna 200-250 mEq fysiologisissa olosuhteissa), ja kuten sydämen vajaatoiminnassa, loop-diureettien tiheyden lisääminen on ainoa mahdollinen vaihtoehto. Resistenssin sattuessa voidaan tietenkin lisätä muita diureetteja.
alkuvaiheessa suositeltu päivittäinen painonpudotus näillä potilailla on enintään 0, 5 kg ja 1 kg, jotta estetään munuaisten vajaatoiminta . Edistyneemmillä potilailla, joilla on suuri määrä askitesta ja merkittäviä vatsavaivoja, jotka ovat resistenttejä diureettihoidolle, joka määritellään spironolaktonin 400 mg / vrk ja furosemidin 160 mg / vrk käytöksi, voi olla terapeuttista parasenteesiä, jossa 2-3 L askitista nestettä voidaan erottaa päivittäin (oikea korvaaminen albumiinilla) vähentämättä merkittävästi intravaskulaarisen plasman tilavuutta .
spironolaktonin puoliintumisaika on lyhyt, mutta sen metaboliittien ansiosta sen biologinen puoliintumisaika on hyvin pitkä (2-4 vuorokautta). On tärkeää ottaa tämä ominaisuus huomioon sen ihanteellisen annoksen määrittämiseksi (päivittäin tai 48 tunnin välein), mutta myös mahdollisten vaikeiden haittavaikutusten, kuten hyperkalemian, hoitamiseksi.
beetasalpaajien, angiotensiiniantagonistien tai angiotensiinikonvertaasin estäjien käytön lopettaminen voi parantaa verenpainetta, kudosperfuusiota, munuaisten toimintaa ja diureettista vastetta potilailla, joilla on portaalihypertensio.
käyttö muissa indikaattoreissahyperkalsemia / litiaasi
Loop ja osmoottiset diureetit lisäävät Ca2+: n erittymistä virtsaan, kun taas tiasidit ja distaaliset diureetit vähentävät sitä. Hyperkalsemia aktivoi lisäkilpirauhasen kalsiumherkän reseptorin (SCR), joka estää veden ja NaCl: n takaisinimeytymistä Henlen nousevassa silmukassa ja muuttaa munuaispitoisuutta. Solunulkoisen Ca2 + – erittymisen väheneminen vähentämällä glomerulussuodatusta ja lisäämällä veden ja Ca2+: n reabsorptiota proksimaalitasolla. Siksi hyperkalsemian aloitushoitoon tulisi aina sisältyä tilavuuden laajeneminen suolaliuoksella ja bisfosfonaateilla, riippuen aiheuttajasta. Loop-diureetit voivat ehkäistä tai hoitaa volyymin ylikuormitusta, mutta niiden summittaisesta käytöstä hyperkalsemian hoidossa on vain vähän näyttöä .
Tiasidit vähentävät litiaasin muodostumisen riskiä potilailla, joilla on hyperkalsiuria tai hyperoksaluria, vähentämällä Ca2+: n ja oksalaatin erittymistä . Kalsiurian vähenemistä voidaan vahvistaa amiloridilla ja vähäsuolaisella ruokavaliolla.
Diabetes insipidus
Tiasidit voivat vähentää diureettimäärää jopa 50% potilailla, joilla on keskus-tai nefrogeeninen diabetes insipidus . Tämä paradoksaalinen vaikutus liittyy glomerulussuodatuksen vähenemiseen, veden reabsorption lisääntymiseen proksimaalisessa ja distaalisessa nefronissa sekä medullaarisen osmolaarisuuden lisääntymiseen, joka johtaa veden reabsorptioon distaalisella tasolla. Pieni lumekontrolloitu crossover-kliininen tutkimus osoitti, että amiloridi estää litiumin aiheuttamaa polyuriaa . Tämä vaikutus johtuu Amiloridivälitteisestä estosta, jolla enAC estää litiumin pääsyn pääsoluun, jossa se voi infraeguloida akvaporiini 2-kanavaa glykogeenisyntaasikinaasi 3: n välityksellä.
ht
diureetit ovat hyödyllisiä HT: n hoidossa potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ja joita ei ole. Yleensä tiasididiureetteja suositellaan potilaille, joilla on vaiheen 1-3 kroonista munuaistautia ja loop-diureetteja vaiheissa 4-5.
munuaisten tubulusasidoosi
furosemidi lisää distaalisen NaCl: n kuljetusta ja stimuloi aldosteronin eritystä ja lisää fosfaturia edistäen siten hapon eliminaatiota . Lisäksi furosemidi ja tiasidit vaikuttavat suoraan distaaliseen happamoitumiseen lisäämällä H+ – ATPaasin B1-alayksikköä . Siksi furosemidia voidaan käyttää tyypin IV tubulusperäisessä munuaisasidoosissa lisäämään munuaishapon eritystä .
osteoporoosi
Luusolut sisältävät co – transporter Na+ – cl: n, joka tiasidin estäessä lisää luun kalsiumin soluunottoa . Tiasidit inhiboivat osteokalsiinia, osteoblastispesifistä proteiinia, joka hidastaa luun muodostumista ja stimuloi suoraan osteoblastisten eriytymismarkkereiden tuotantoa; osteopontiinia ja runx2: ta .
Tiasidit estävät luun resorptiota ja lisäävät luun mineralisaatiota lisäkilpirauhashormonista riippumatta . Siksi tiasidit edistävät luun mineralisaatiota sekä vähentämällä kalsiumin erittymistä munuaisten kautta että vaikuttamalla suoraan luihin. Useissa kliinisissä tutkimuksissa tiasidien käyttöön on yhdistetty luun mineraalitiheyden lisääntyminen ja lonkkamurtumien väheneminen iäkkäillä
gitelmanin oireyhtymällä
suun kautta annettavan kaliumlisän lisäksi kaliumia säästäviä diureetteja voidaan käyttää gitelmanin oireyhtymässä. Spironolaktonin (200-300 mg/vrk) osoitettiin olevan amiloridia (30 mg/vrk) ja eplerenonia (150 mg/vrk) parempi hypokalemian korjaamisessa kliinisessä tutkimuksessa.
diureticshyrolectrolytic-muutosten haittavaikutukset
diureettien haittavaikutusten luettelo on laaja. Useimmat niistä liittyvät diureettiseen vaikutukseensa, vaikka on muitakin erityisiä lääkkeitä, kuten idiosynkraattisia reaktioita.
Hydroelectrolytic-muutokset ovat yleisimpiä haittavaikutuksia, ja ne liittyvät pikemminkin vaikutuksen kestoon kuin sen voimakkuuteen. Niinpä esimerkiksi tiasididiureetit, kuten klortalidoni, aiheuttavat pidemmän puoliintumisaikansa vuoksi voimakkaampaa hypokalemiaa ja hypomagnesemiaa, vaikka ne ovatkin loop-diureetteja heikompia. Yleisin hydroelectrolytic muutoksia, jotka liittyvät käyttöön diureetit ovat: hyponatremia, hypo/hyperkalemia, hyperurikemia, hyper / hypokalsemia
hyponatremia
on harvinainen haittavaikutus, johon saattaa liittyä merkittäviä komplikaatioita, erityisesti kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, joilla tätä haittavaikutusta esiintyy useammin. Sen ulkonäkö on yleisempää tiasididiureettien kuin loop-diureettien käytön yhteydessä ja esiintyy yleensä ensimmäisinä viikkoina diureetin käytön jälkeen, vaikka joskus se näkyy useita vuosia myöhemmin.
nesterajoitus ja diureetin eliminaatio on yleensä riittävä sen korjaamiseksi. Jos diureetin käyttö on välttämätöntä, toisen diureettiperheen käyttö voi estää sen toistumisen.
Hypo / Hyperkalemia
hypokalemiaa aiheuttavat loop-ja tiasididiureetit, joita kutsutaan klassisesti kaliumia menettäviksi diureeteiksi, ja hyperkalemiaa distaaliset diureetit, joita kutsutaan klassisesti kaliumia säästäviksi diureeteiksi (spironolaktoni, eplerenoni, amiloridi ja triamtereeni).
hypokalemiaa aiheuttava perusmekanismi diureettien käytön jälkeen on distaalisen virtauksen lisääntyminen, joka lisääntyy vielä enemmän tilanteessa, jossa natriumin saanti on runsasta. Siksi diureetin aiheuttaman hypokalemian tehokkaaseen hoitoon tulee sisältyä Diureettiannoksen poistamisen/pienentämisen, kaliumlisän lisäämisen tai jopa kaliumia säästävien diureettien käytön lisäksi Na-arvon rajoittaminen.
kaliumia säästävien diureettien tapauksessa hyperkalemiaa aiheuttava mekanismi on luontainen sen vaikutusmekanismille, amiloridi ja triamtereeni estävät kanavien epiteelin Na ( + ), Ja näin vältetään mineralokortikoidireseptorin kanssa kilpailevien vetyionin / kaliumin, spironolaktonin ja eplerenonin poistuminen. Tämä komplikaatio on todennäköisempi kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, erityisesti iäkkäillä tai diabetespotilailla, potilailla, jotka saavat samanaikaisesti ACE: n estäjiä, ARA2: ta tai tulehduskipulääkkeitä, tai hyperkalemialle altistavissa tilanteissa, kuten asidoosin, trimetopriimisulfametoksatsolin tai hepariinin annossa.
hyperurikemia
yleensä mikä tahansa diureetti voi aiheuttaa hyperurikemiaa johtuen lisääntyneestä proksimaalisen tubuluksen reabsorptiosta, joka johtuu alentuneesta tehokkaasta verenkierrosta. Loop-tai tiasididiureeteilla tämä vaikutus voi voimistua, koska ne kilpailevat samoista orgaanisista anionikuljettajista.
Hyper / hypokalsemia
aiemmin on mainittu, että tiasididiureetit vähentävät kalsiumin erittymistä virtsaan ja loop-diureetit lisäävät sitä. Näiden mekanismien vuoksi furosemidi voi suosia sekundaarisen lisäkilpirauhasten liikatoiminnan kehittymistä CKD-potilailla, varsinkin jos se on edennyt pitkälle, ja päinvastoin, tiasidihoito voi tuottaa hyperkalsemiaa potilailla, joilla on oireeton ensisijainen lisäkilpirauhasten liikatoiminta siihen asti.
idiosynkraattisia reaktioita
Ihoherkkyysleesioita on raportoitu kaikilla diureeteilla, tosin useammin tiasididiureeteilla. Mahdollisesti tämä vaikutus liittyy niiden kaikkien ristiherkkyyteen sulfonamidien kanssa. Muita vakavia haittavaikutuksia ovat nekroottinen haimatulehdus tai akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti.
ototoksisuustapauksia on raportoitu loop-diureettien yhteydessä, erityisesti kun niitä on annettu nopeasti, jolloin huippupitoisuudet ovat olleet hyvin korkeat. Meta-analyysissä furosemidin käytöstä Aki-potilailla kuurouden kehittymisen todennäköisyyssuhde oli suurempi kuin 3, Kun furosemidiannos ylitti 1-3 g/vrk . Useimmissa tapauksissa ototoksisuus on palautuva, vaikka on raportoitu tapauksia, joita ei ole.
yhteenvetona voidaan todeta, että diureetit ovat laajalti käytettyjä lääkkeitä päivittäisessä kliinisessä käytännössä. Niiden farmakodynaamiset ja farmakokineettiset ominaisuudet ovat kuitenkin kaukana ihanteellisista, erityisesti käytettäessä solunulkoisen volyymin ylikuormituksen olosuhteissa. Odottaessamme uusien molekyylien ilmaantumista vain tieto niiden rajoituksista ja strategioista, joita tarvitaan niiden voittamiseksi, auttaa meitä saavuttamaan potilaan tarvitseman diureettisen vastauksen.