Keskustelu
tämän prospektiivisen monikeskustutkimuksen tulokset, joissa arvioitiin alfa-HUAg-testin tehoa H. capsulatumin endeemisellä alueella, osoittavat, että testi on erittäin spesifinen (97%), se on helppo suorittaa paikan päällä ilman pitkälle kehitettyjä laboratoriolaitteita ja siksi nopeampi kuin muut menetelmät. Siitä puuttuu kuitenkin yleinen herkkyys (67%) verrattuna keskitettyyn HUAg-sukupolveen. Tietojemme perusteella saadut todennäköisyyssuhteet osoittavat kuitenkin, että HIV-potilailla ja PDH-potilailla on 27 kertaa todennäköisemmin positiivinen alfa-HUAg.
Alfa-HUAg: lle raportoitiin retrospektiivisessä tutkimuksessa suurempi herkkyys (79, 3%), mutta pienempi spesifisyys (75, 7%), johon kuului immunosuppressiivista sekapopulaatiota ja jota käytettiin MiraVista-HUAg-testin positiivisina pidettyjen virtsanäytteiden standardina ja terveillä verrokeilla. Toisessa Brasiliassa tehdyssä tutkimuksessa alfa-HUAg: n herkkyys oli 100% ja spesifisyys 92, 9% AIDSPOTILAIDEN 8/78 todennetussa PDH-tapauksessa. Tässä tutkimuksessa havaitun alfa-HUAg: n herkkyys ja spesifisyys ovat korkeammat kuin aiemmassa raportissa (herkkyys 22,7% ja spesifisyys 30%) potilasjoukosta, jolla on viljelmillä todistettu tai positiivinen histopatologinen histoplasmoosi ja terveet kontrollit. Havaitsimme myös alfa-HUAg: n suuremman herkkyyden ja spesifisyyden kuin Miravistan tutkimuksessa (herkkyys 44% ja spesifisyys 84%), jossa vertailustandardina käytettiin 50 positiivista virtsanäytettä määrityksineen, 25 virtsaa terveiltä vapaaehtoisilta ja 25 potilailta, joilla oli käytöstä poistettu histoplasmoosi. Toinen tutkimus, jossa käytetään immy: n tuoreempaa pakkausta (IMMY H. capsulatum GM EIA), joka on kaupallisesti saatavilla, mutta tietojemme mukaan ei FDA: n hyväksymä, jota käytetään MiraVista-HUAg: n positiivisiksi määrittämien viite-uriinien standardina ja raportoitiin samanlaisesta herkkyydestä ja spesifisyydestä (64,5% ja 99.8%) tähän tutkimukseen ja ilmoitti myös herkkyyden parantuneen (80, 7%) alentamalla diagnostista cut-off-arvoa. Myönnämme, että käyttämällä IMMY H. capsulatum GM EIA olisimme voineet havaita suurempi herkkyys HUAg, mutta päätimme testata alfa Histoplasma EIA koska se on FDA-hyväksytty ja siksi todennäköisesti hyväksytty meidän ja muiden alueiden.
verrattuna tutkimuksiin, joissa käytettiin erilaisia HUAg-pakkauksia PDH: n diagnosointiin, meillä havaittu herkkyys on pienempi. Hiljattain monikeskusraportti osoitti herkkyyden olevan 92.4%: lla 38 AIDS-potilaasta, joilla oli PDH ja jotka käyttivät miravistan uusinta huag-sukupolvea, ja 99%: n spesifisyys arvioitiin terveistä koehenkilöistä ja muista kuin sieni-infektoituneista virtsanäytteistä. Centers for Disease Control and Prevention in the US kehitti virtsan antigeenimäärityksen, joka validoitiin Kolumbian AIDS-populaatiossa, joka käsitti 28/106 potilasta, joilla oli kulttuurisesti todistettu histoplasmoosi, ja osoitti 84%: n herkkyyden ja 94%: n spesifisyyden terveiltä vapaaehtoisilta saaduilla näytteillä tai diagnosoiduilla muilla tartuntataudeilla.
riippumatta käytetystä HUAg-pakkauksesta tuloksiamme on vaikea verrata aiempiin tutkimuksiin, lähinnä tutkimusasetelmamme vuoksi. Edellä mainituissa tutkimuksissa käytetään kontrollina terveen koehenkilön virtsaa, ei täsmennetä, miksi tautia epäiltiin, ja sekoitetaan usein immunosuppressiivista väestöä, eikä niistä ole juuri lainkaan kliinistä tietoa. Uskomme kuitenkin, että tässä tutkimuksessa havaittu alfa-HUAg: n alhainen herkkyys selittyy suurelta osin itse pakkauksella, erottuvalla tutkimussuunnittelulla ja erilaisen viitestandardin käytöllä diagnostisen tarkkuuden arvioimiseksi. Muut tekijät ovat kuitenkin saattaneet vaikuttaa asiaan, sillä H. capsulatum-kantojen suuri monimuotoisuus on alueellamme, joten testin suorituskyky on erilainen Pohjois-Amerikan ulkopuolella. Tämä mahdollisuus on aiemmin lähestytty aikana puhkeaminen histoplasmoosi johtuu Latinalaisen Amerikan clade luokan 6 kantaa yhdyskunnassa hedelmälepakot, joka testattu negatiivinen MiraVista antigeeni, mutta edelleen havaittu kokeellisesti hiirillä tartunnan samaa kantaa. Samat kirjoittajat vahvistivat aiemmin MiraVista-antigeenin hyödyllisyyden panamalaisilla potilailla, jotka ovat saaneet tartunnan samasta Latinalaisen Amerikan kladi 6-kannasta. Alfa-Haugin suorituskykyä on kuitenkin tutkittu vähemmän tällä alueella; vaikka Brasilian raportti osoitti 100-prosenttisen herkkyyden, tartuttavista kannoista ei toimitettu tietoja. Lisäksi verrattaessa immy-Huagin vääriä negatiivisia tuloksia saaneiden potilaiden kliinisiä ominaisuuksia todellisina positiivisina pidettyihin potilaisiin löysimme suuremman CD4-määrän, alhaisemmat maksan transaminaasit ja maitohappodehydrogenaasin.; tämä voi liittyä pienempään sieni taakka, ja jotenkin vähemmän kudosten invaasio. Päinvastoin, immy-Huagin väärät negatiiviset tapaukset, joita esiintyi useammin muun OIs: n tai aidsiin liittyvän maligniteetin yhteydessä (6 / 28, neljä niistä viljelmällä todistetussa PDH: ssa), jotka ovat saattaneet häiritä HUAg: n suorituskykyä, vaikka niitä ei ole aiemmin raportoitu.
tässä tutkimuksessa havaitsimme todistetun PDH: n suuren esiintyvyyden (29,5%), käyttäen epäiltyä tapausmääritelmää ja laajaa kliinistä ja laboratorioarviointia, tämä näkyy tutkimuksemme testimme korkeina positiivisina ennustearvoina. Tämä on otettava huomioon tuloksia tulkittaessa, sillä testin hyödyllisyys voi vaihdella taudin esiintyvyyden ja testiä pyytävän lääkärin epäilyindeksin mukaan.
analysoimme vertailustandardimme yksittäisten komponenttien, Huom.luuytimen, herkkyys oli suurempi kuin IMMY-HUAg: n, kun taas veriviljelmät ja histopatologinen tutkimus olivat samanlaiset. Luuydinviljelmät ovat arvokas näyte diagnosointiin PDH ja muut vastaavat sairaudet (disseminoitunut tuberkuloosi tai disseminoitunut MAC), mutta valitettavasti—vaikka komplikaatiot ovat harvinaisia, ja kipu luokiteltu alhainen tai kohtalainen—lääkärit ja potilaat pitävät sitä kivulias, invasiivinen menettely. Olemme saattaneet havaita suuremman herkkyyden, koska otimme mukaan monia potilaita, joilla on hematologisia poikkeavuuksia, tilannetta, jossa pidetään hyödyllisempänä.
tämän tutkimuksen vahvuuksina pidetään sitä, että keskityimme yhteen immunosuppressiopotilaaseen, koska useimmissa tutkimuksissa yhdistettiin elinsiirtopotilaat ja immunokompetentit potilaat. Lisäksi tapauksemme olivat enimmäkseen PDH, koska suurin osa oli positiivinen veri-ja luuydinviljelmistä, kun taas aiemmat tutkimukset sisälsivät enemmän paikallisia sairauksia keuhkojen koettu, jossa tapauksissa herkkyys HUAg vähenee. Lisäksi poikkesimme epäiltyjen PDH-tapausten kliinisestä määritelmästä, joka heijastaa päivittäistä kliinistä päättelyä, joka laukaisee diagnostisen lähestymistavan ja antoi meille mahdollisuuden arvioida alfa-Huagia tosielämän skenaariossa. Lopuksi uskomme, että tässä tutkimuksessa havaittu alfa-HUAg: n suuri spesifisyys on arvokkain tieto, koska toisin kuin monet aiemmat arvioinnit, ne laskettiin PDH-negatiivisesta spesifisyydestä terveiden kontrollien sijaan. Tämä haastoi alfa-Huagin erottamaan PDH: n muista muistuttavista OI: sta ja jopa rinnakkaisinfektioista; nämä kliiniset skenaariot ovat hyvin yleisiä ja haastavia hoidettaessa HIV-potilaita. Tässä suhteessa katsomme, että suurin osa viidestä potilaasta, joilla oli poisheitetty PDH ja positiivinen HUAg, oli todella vääriä positiivisia, koska löysimme vaihtoehtoisen diagnoosin kolmesta ja suunnattu hoito johti kliiniseen ratkaisuun. Kaksi näistä tapauksista todettiin viljelmillä todennetulla disseminoituneella kryptokokkoosilla. Vaikka HUAg: lla on raportoitu ristireaktioita muiden sieni-infektioiden kanssa, Cryptococcus neoformans-infektiota ei ole raportoitu niiden joukossa. Tämä edellyttää lisätutkimuksia, koska molemmat OIs: t ovat yleisiä HIV-potilailla ja kohdennettua antifungaalista konsolidaatiohoitoa tarvitaan, jotta hoito ei epäonnistuisi.
tämän tutkimuksen diagnostisen lähestymistavan aikana löysimme 66 potilasta, joilla oli Muu OIs ja AIDS-määrittelevä maligniteetti, yhdeksässä tapauksessa, joilla oli samanaikaisesti todettu PDH. Tästä syystä on suositeltavaa, että vaikka muut kuin Viljelmätekniikka, kuten HUAg, ovat ei-invasiivisia ja tuottavat nopeampia tuloksia, HIV-populaatiossa viljelyyn perustuvaa lähestymistapaa ja kudosnäytteenottoa histopatologisessa tutkimuksessa ei pidä korvata.
tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia: aggressiivisesta diagnostisesta työstä huolimatta olemme saattaneet jättää joitakin tapauksia väliin taudin biologian ja nykyisten sieniviljelmien herkkyyden puutteen vuoksi. Lisäksi emme suorittaneet molekyyli koetin testaus suositellaan positiivisia viljelmiä, jotta erottaa sepedomium spp ja Chrysosporium spp, sienet, joilla on samanlainen makroconidia kuin H. capsulatum. Nämä saprofyyttiset sienet aiheuttavat kuitenkin harvoin disseminoitunutta infektiota ihmisillä, ja suurin osa ilmoituksista on peräisin hengitystietäytteistä tai niitä pidetään vierasaineina. Lopuksi, vaikka sitä ehdotettiin osana diagnostista lähestymistapaa, emme tehneet Histoplasma-vasta-ainetestiä, koska sitä ei ollut helposti saatavilla, ja odotimme, että HIV-väestöllä on alhainen herkkyys. Lisäksi emme arvioineet virtsan värjäytymistä aiheuttavien elintarvikkeiden historiaa, kofeiinin saantia ja parasetamolin ja asetyylisalisyylihapon kulutusta; tällä on merkitystä, koska valmistaja mainitsee näiden aineiden aiheuttavan ”tuntemattoman” vaikutuksen testin suorituskykyyn. Emme myöskään arvioineet tulosten läpimenoaikaa, koska alfa-HUAg-testaus tehtiin keskuslaboratoriossa ja käsiteltiin erissä. Kokemuksemme testin käytöstä paikan päällä oli kuitenkin positiivinen; se oli helppo standardoida, vaati vain lyhyen teknikkokoulutuksen ja kokonaisen erän läpimenoaika oli noin neljä tuntia. Siksi uskomme, että se voidaan suorittaa useimmissa toisen ja kolmannen tason sairaaloissa Latinalaisessa Amerikassa.
yhteenvetona voidaan todeta, että alfa-HUAg on hyödyllinen testi PDH: n diagnosoinnissa—potilailla, joilla on korkea epäily H. capsulatumin endeemisillä alueilla–ja saattaa suosia varhaista kohdennettua antifungaalista hoitoa, mikä parantaa näiden heikkojen HIV-potilaiden ennustetta. Viljelyyn perustuvan lähestymistavan tulisi kuitenkin tapahtua samanaikaisesti, koska samanaikaiset infektiot ovat yleisiä ja ALFAHUAG: n negatiivinen tulos ei hylkää PDH: ta H. capsulatum-bakteerin endeemisiltä alueilta tulevilla potilailla.