Tapausesitys
27-vuotias Kreikkalainen mies, jolla oli ennenkuulumaton aiempi lääketieteellinen historia, paitsi ilmoitettu penisilliiniallergia, otettiin osastollemme, joka lähetettiin alueellisesta sairaalasta, tutkimaan kuumetta, joka kesti kolme kuukautta ja liittyi suoliliepeen lymfadenopatiaan, leukosytoosiin (25.000/mm3 polymorfonukleaarisella hallitsevuudella) ja lisääntyi erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) yli 100mm/h. Potilas, joka ei ilmoittanut läheistä eläinkontaktia, oli ollut aiemmin kaksi kertaa sairaalahoidossa lähetesairaalassa valittaen kuumetta, joka liittyi jäykkyyteen ja oikean alavatsakipuun. Tehty diagnostinen tutkimus oli osoittanut vain suoliliepeen lymfadenopatiaa, ja potilasta hoidettiin konservatiivisesti suonensisäisellä antibioottihoidolla, joka koostui siprofloksasiinista ja metronidatsolista ja jonka ajallinen paraneminen jatkui, minkä jälkeen tauti uusiutui lyhyen ajan kuluttua.
sisäänpääsyssä potilaan lämpötila oli 39°C, syke 90bpm, hengitystiheys 16 hengitystä minuutissa, verenpaine 120 / 80mmHg ja hapen kylläisyys huoneilmassa oli 97%. Ruumiintarkastus oli tulokseton lukuun ottamatta vatsan arkuutta oikeassa alavartalossa ilman rebound-arkuutta. Hepatomegaliaa, splenomegaliaa tai perifeeristä lymfadenopatiaa ei havaittu.
ensimmäisessä laboratoriokokeessa valkosolujen määräksi todettiin 22, 3 × 109 / L, ja vallitsevina neutrofiileina (80%), hematokriitteina 35% ja hemoglobiineina 11.Protrombiini – ja partiaaliset tromboplastiiniajat olivat normaalit ja d-dimeerien määrä kasvoi hieman, kun pitoisuus oli 0, 72 µg/ml. Veren biokemiat, mukaan lukien seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymi (ACE) ja proteiinielektroforeesi, olivat kaikki normaalit. Seerumin C-reaktiivinen proteiini suureni annoksella 17, 3 mg/dL, ESR annoksella 80mm/h, fibrinogeeni annoksella 851 mg/dL ja ferritiini annoksella 663 mg/dL. Kilpirauhasen toimintakokeet olivat normaalit. Virtsan määritys ja 24 tunnin kalsiumin ja proteiinin erittyminen virtsaan olivat normaalit. EKG, rintakehän röntgenkuvaus, sydämen ultraäänitutkimus ja valtimoverikaasu olivat myös normaalit. Yksityiskohtainen silmätutkimus, johon kuului rakolampun silmätutkimus, silmänpohjan tähystys, Rose Bengal-testi ja Schirmerin testi, oli tulokseton.
vatsan ultraäänitutkimus paljasti laajentuneet suoliliepeen imusolmukkeet, joiden halkaisija oli 2, 5 cm. Seurauksena rinta-ja vatsan tietokonetomografia (CT) skannaa vahvisti läsnäolo suoliliepeen lymfadenopatia 2.7cm maksimihalkaisija, jossa on hypodensekeskus (Kuva (Kuvio1a,1A, ,1B),1B), ilman näyttöä suolen tulehduksesta tai hepatosplenomegaliasta, normaalilla verisuoniperfuusiolla vatsan elimissä, mediastinaalisen lymfadenopatian, askitesin, keuhkopussin tai perikardiaalisen effuusioiden puuttuminen.
potilaan vatsan tietokonetomografiakuvaus (A ja B): suoliliepeen lymfadenopatia 2.7cm maksimihalkaisija hypodensekeskuksella havaittiin (valkoiset nuolet)
kaikki veriviljelmät (vähintään kuusi), virtsa-ja ulosteviljelmät sekä munasolujen ja loisten tutkimus olivat negatiivisia. Hepatiitti A: n, B: n, C: n, Coxsackien, Enterisen sytopaattisen ihmisen orvon viruksen, herpes simplex–viruksen, Epstein-Barr-viruksen, sytomegaloviruksen, ihmisen immuunikatoviruksen, ihmisen t-lymfotrooppisen viruksen-1 ja-2, Yersinia enterocolitican ja Entamoeba histolytican, Bartonella henselaen, Francisella tularensisin, Leishmania Donovanin, Coxiella burnetiin ja Rickettsia conoriin vasta-aineet olivat negatiivisia. Myös Wright-ja rapid plasma-reagiinitestit olivat negatiivisia, kun taas ihon tuberkuliinitesti oli positiivinen (15 mm).
potilaalle tehtiin maha-suolikanavan ylä-ja alaosan tähystys, enteroklyysi ja kapselin tähystys ilman merkkejä tulehduksellisesta suolistosairaudesta, infektiivisestä koliitista tai keliakiasta. Ziehl–Neelsen-tahralla tehdyssä mahanesteen tutkimuksessa ei havaittu haponopeaa bakteeria; polymeraasiketjureaktio (PCR) ja Mycobacterium TB-viljelmä olivat negatiiviset. Ohutsuoli (jejunal ja ileal) ja koolon koepaloja esitti löydöksiä epäspesifinen tulehdusreaktio, arkkitehtuuri suoliston villi säilyi ja limakalvon periodinen happo-Schiff tahra havaitsemiseksi Troferyma whipplei oli negatiivinen.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Familiaalisen Välimeren kuumegeenin (M694V, V726A, M694I, M680I ja E148Q) mutaation geenitestien tulokset olivat negatiiviset. Myös täyden kasvainmarkkeriprofiilin tulokset olivat normaalit.
potilaalle tehtiin laparotomia ja suoliliepeen imusolmukkeiden poisto mikrobiologista ja histologista tutkimusta varten. Histologia paljasti granulomatoottisen lymfadeniitin, jossa on Keski-märkänekroosi (Kuva (Figure2A).2 A). Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen ja Grocott metenamiinihopeatahrat yhteisten bakteerien, mykobakteerien ja sienten havaitsemiseksi olivat kaikki negatiivisia. Lymfoproliferatiivisen sairauden immunohistokemialliset tutkimukset olivat tuloksettomia. Lisäksi potilaan imusolmuke tutkittiin PCR: llä ja viljelmillä mycobacterium TB: n, epätyypillisten mykobakteerien (Mycobacterium africanum I ja/tai II, M. microti, M. carnetti, M. bovis ja M. avium complex), sienten ja Tropheryma whipplei-bakteerin varalta havaitsematta mitään taudinaiheuttajaa. Gastrocnemius-lihasbiopsia tehtiin myös tunnistamatta sarkoidista granulomataa.
suoliliepeen imusolmukebiopsia esitetyltä potilaalta: histiosyyttisten granuloomien muodostuminen, johon liittyi Keski-märkäinen nekroosi (hematoksyliini-ja eosiinitahra, a: ×100, insert ×200)
potilaan tutkimuksessa hematologiseen työhön kuului perifeerisen veren kalvon mikroskooppinen tutkimus, jossa ei havaittu merkkejä lymfoproliferatiivisista häiriöistä. Luuydinbiopsia ja immunofenotyyppianalyysi eivät tuoneet esiin patologisia löydöksiä. Perifeerisen veren immunofenotyyppianalyysi paljasti lymfopenian, joka johtui B-, T – ja NK-solujen samanaikaisesta vähenemisestä. Seerumin beeta-2-mikroglobuliinitasot olivat normaalien rajojen sisällä.
laajan diagnostisen työn jälkeen potilaallamme ei ollut varmaa diagnoosia. Sairaalahoidon aikana potilasta hoidettiin empiirisesti mikrobilääkityksellä, joka koostui siprofloksasiinista ja metronidatsolista ilman vastetta, kun taas episodisia tautitapauksia, joille oli ominaista systeeminen tulehdusreaktiosyndrooma (SIRS) ja kohonneiden tulehdusmerkkiaineiden piikit, kirjattiin. Satunnaisesti kuumepiikit liittyivät ohimenevään makulopapulaariseen ihottumaan yläraajoissa. On huomattava, että potilas koki dramaattisen kliinisen paranemisen annettuaan kortikosteroideja lyhyen aikaa; kortikosteroideja annettiin hänelle allergian vuoksi laskimonsisäisen varjoaineen antamiseksi CT-suorituskykyä varten. Tätä ajallista paranemista seurasi pian taudin uusiutuminen. Kortikosteroidien hoitovasteen perusteella ja ottaen huomioon merkittävästi positiivisen ihon tuberkuliinitestin yhdessä suoliliepeen imusolmukkeen histologian kanssa, jossa todettiin granulomatoottinen nekrotisoiva lymfadeniitti ja keskeinen märkiminen, päätimme antaa empiirisen yhdistelmähoidon. Hoito koostui kortikosteroideista (metyyliprednisoloni 16 mg) ja tuberkuloosilääkkeistä (isoniatsidi 150 mg/d, pyratsinamidi 30 mg/kg, etambutoli 20 mg/kg ja Moksifloksasiini 400 mg/d). Alkuperäiseen hoitosuunnitelmaamme sisältyneen rifampisiinin 300 mg/vrk käyttö lopetettiin myöhemmin rifampisiiniin liittyvän haimatulehduksen indusoinnin vuoksi. Hän sai TUBERKULOOSILÄÄKITYSTÄ vuoden ajan ja lopetti kortikosteroidien käytön hyvin hitaan kapenemisen jälkeen 11 kuukauden iässä. Tänä aikana potilas oli oireeton ja hänellä oli normaalit tulehdusmerkkiarvot ja hänellä todettiin täydellinen suoliliepeen lymfadenopatia vatsan TT: n uusintatutkimuksessa TUBERKULOOSILÄÄKITYKSEN päätyttyä. Valitettavasti 20 päivän kuluttua kortikosteroidien lopettamisesta tauti uusiutui, ja potilaalla oli kuumetta, vatsakipua, kohonneita tulehduksen merkkiaineita ja vatsan magneettikuvauksessa suoliliepeen ilmaantumista uudelleen. Potilaan oireita hallittiin 16 mg: lla metyyliprednisolonia; kuitenkin yrittäessään karsia metyyliprednisolonia 12 mg: aan noin kahden kuukauden hoidon jälkeen, hänen oireensa uusiutuivat pakottaen meidät palauttamaan suuremman kortikosteroidiannoksen. Toinen pyrkimyksemme vähentää asteittain kortikosteroidiannosta, kun potilaan oireet ja suoliliepeen lymfadenopatian täydellinen remissio vatsan magneettikuvauksessa johtivat taudin uusiutumiseen, kun metyyliprednisolonin annosta pienennettiin 12 mg: aan päivässä. Taudin uusiutuminen saatiin hallintaan lisäämällä metyyliprednisoloniannosta 16 mg: aan, kun taas uusia immunomoduloivia lääkkeitä (anakinra ja metotreksaatti) lisättiin taudin uusiutumisen estämiseksi metyyliprednisolonin vähenemisen aikana. Potilasta hoidetaan tällä hetkellä 4 mg metyyliprednisolonia, 100 mg anakinraa päivittäin ja metotreksaattia 7.5 mg kahtena peräkkäisenä päivänä viikossa ja on kokenut täyden taudin remission kuuden kuukauden ajan.