oireettoman retrosternaalisen struuman hoito on yksi monista meneillään olevista kiistoista kilpirauhassairauden kirurgisessa hoidossa. Tuoreessa kattavassa katsauksessa on käynyt selvästi ilmi, ettei retrosternaalisen struuman hoitoa ohjaavista korkean tason todisteista ole tietoa.1 uudelleentarkastelussa ei kuitenkaan onnistuttu puuttumaan leikkaustarpeeseen potilailla, joilla on ”oireeton retrosternaalinen struuma”. Vaikka suurin osa julkaistujen sarjojen potilaista oireilee, kilpirauhasen satunnaistaloomien esiintyvyys niskassa ja mediastinumissa on lisääntynyt kuvantamistapojen, kuten ultraäänen, tietokonetomografian ja PET-skannauksen lisääntyessä kilpirauhaseen liittymättömien tilojen osalta. Epävarmasti ympäröivä hoito tämän ehdon pahentaa epäselvyyttä ympäröivä mikä muodostaa retrosternaalinen struuma. Vaikka pieni osa on puhtaasti intrathoracic, 2 suurin osa retrosternal struitres ovat jatke kilpirauhasen kudosta kaulasta. Retrosternaalisen struuman merkityksen selventämiseksi on ehdotettu useita määritelmiä,joista 1 osa sisältää struuman: (i) joka laskeutuu rintakehän sisääntulon tason alapuolelle;3 (ii) jossa yli 50% massasta sijaitsee rintakehän sisääntulon tason alapuolella;4 (iii) jossa suuri intratorasiaalinen uloke vaatii ulottumista mediastinumiin leikkaamista varten;1 (iv) kasvaminen anterior-superior-mediastinumiin syvyyteen > 2 cm;5 tai (v) saavuttaa neljännen rintanikaman tason.6
tässä artikkelissa oletetaan, että useimmat kliinikot hyväksyvät ensimmäisen määritelmän ja epäilevät / tunnistavat kliinisessä tutkimuksessa retrosternaalisen struuman, joka voidaan sitten vahvistaa kuvantamisella tai leikkauksella.
ei-operatiivista lähestymistapaa pidetään hoidon standardina oireettoman kohdunkaulan struuman hoidossa kliinisten riskitekijöiden tai epäilyttävän / pahanlaatuisen sytologian puuttuessa.7 Sen sijaan monet kirjoittajat ovat perinteisesti suositelleet leikkausta oireettomassa retrosternaalisessa struitre3,8,9 estolääkkeenä hengitysteiden ja laskimoiden puristusta (verenvuodon tai nopean kasvun vuoksi), kilpirauhasen liikatoimintaa ja syöpää vastaan. Suositukset perustuvat kontrolloimattomiin, havainnoiviin tapaussarjoihin, joissa on mukana vain pieni osa todella ”oireettomista” potilaista. Tuoreessa 19 potilaan sarjassa, jossa oli retrosternaalinen struuma, jossa vain yksi potilas oli oireeton, kirjoittajat kannattivat ”varhaista leikkaamista, myös oireettomissa tapauksissa”.9 havainnot maligniteetista ja hengitysteiden vaarantumisesta valikoiduilla potilailla, joilla on pääasiassa oireileva retrosternaalinen struuma, eivät tue väitettä leikkauksesta laajemmassa oireettomien retrosternaalisten struurojen populaatiossa, koska niiden potilaiden osuutta, joilla on retrosternaalinen struuma, ei tiedetä paljolti.
erot kohdunkaulan struuman ja retrosternaalisen struuman hoitosuosituksissa vaikuttavat paradoksaalisilta, sillä jälkimmäinen ei ole biologisesti erillinen kokonaisuus vaan yksinkertaisesti muunnos (nodulaarisesta struumasta) anatomiansa vuoksi. Ei ole näyttöä siitä, että retrosternaalisen struuman luonnollinen historia olisi erilainen kuin kohdunkaulan struuman. Tutkimus, johon osallistui 672 potilasta, joilla oli monikulmainen struuma, ei osoittanut mitään näyttöä syöpäriskin lisääntymisestä potilailla, joilla oli retrosternaalinen struuma.2 monikulmaisten struumojen histologinen tutkimus osoittaa, että jopa 14%: lla potilaista esiintyy syöpää.10 yksi peruste varhaiselle kirurgiselle toimenpiteelle potilailla, joilla on oireeton retrosternaalinen struuma, on kyvyttömyys saada kudosnäyte syövän poissulkemiseksi. Vaikka maligniteetin esiintyvyyttä ei ole määritetty oireettomilla struumoilla, sen odotetaan olevan pienempi kuin oireisilla struumoilla.
vaikka useat tutkimukset yksittäisistä keskuksista osoittivat vähäistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta retrosternaalisen struuman leikkauksen jälkeen,8, 11 laaja havainnointitutkimus, johon sisältyi 32 777 tyreideektomiaa (joista 1153 oli retrosternaalisella struumalla) useista keskuksista New Yorkin osavaltiosta, osoitti vakuuttavasti, että retrosternaalinen thyroideectomia (verrattuna kohdunkaulan thyroideectomiaan) ei liittynyt ainoastaan suurentuneeseen komplikaatioriskiin – kuten toistuviin kurkunpään hermovaurioihin (2, 1% ja 0, 6%, vastaavasti), hypoparatyroidismi (5, 5% vs. 3.5%, vastaavasti) – ja postoperatiivista verenvuotoa (2, 2% ja 0, 9%, vastaavasti), mutta myös lisääntynyt kuolleisuus (1, 4% ja 0, 1%, vastaavasti).12
termi ”oireeton” voi merkitä kliinikoille ja potilaille erilaisia mielleyhtymiä, ja sitä on tarkasteltava potilaan yleisen terveydentilan kannalta. Leikkaus voidaan hyvin osoittaa esimerkiksi potilaalle, jolla on retrosternaalinen struuma ja jolla on pitkäaikainen (joskin virheellinen) ’stabiili astma’, mutta joka on muuten ’oireeton’.13 tällaisissa tapauksissa tavanomaisen radiologian lisäksi tehtyjen virtausmäärämittausten tulokset voivat antaa lisätodisteita ylähengitysteiden tukkeutumisesta, mikä voi auttaa päätöksenteossa. Olemme samaa mieltä siitä, että radiologiset todisteet merkittävästä henkitorven ahtaumasta ja mahdollisesta hengitysteiden tukkeutumisesta voivat olla merkki kliinisesti oireettoman potilaan leikkauksesta. Tätä ei kuitenkaan pidä ekstrapoloida niin, että kaikille potilaille, joilla on oireeton retrosternaalinen struuma, annettaisiin leikkaussuositus.