keskustelu
epävarmuutta on olemassa luovutuksessa verenkiertokuoleman jälkeen ilmenevän munuaisvaurion laajuudesta ja korjautuvuudesta. Nämä epävarmuustekijät usein pahentuvat, kun munuaisiin kohdistuu myös pitkittyneitä sakkoja, jotka ovat aiheutuneet, kun munuaisia yritetään sijoittaa, mikä usein johtaa huonompaan hyväksymisasteeseen. Käyttämällä SRTR-tietoja parillisista munuaissiirroista vuosien 1998 ja 2013 välillä, löysimme samanlaisia DCGS: iä riippumatta eroista DISYAANIDIAMIDIN luovuttajien parillisten munuaisten välillä. Tuloksemme viittaavat tärkeään näyttöön siitä, että huolimatta muiden iskeemisten tapahtumien esiintymisestä DISYAANIDIAMIDIN tyypin munuaisten elpymisen vuoksi, munuaiset, joilla on pitkäaikainen ARVOKULJETUSREAKTIO, tarjoavat hyväksyttäviä tuloksia vastaanottajille ja ovat potentiaalinen lähde laajentamaan luovuttajien joukkoa. Annosriippuvaisen vaikutuksen puuttumisen lisäksi jopa 15 tunnin ARVOKULJETUSEROILLA, havaitsimme myös, että absoluuttisen ARVOKULJETUSEROJEN määrä, joka on siedettävissä vaikuttamatta DISYAANIDIAMIDIN munuaisten DCGS: ään, on vähintään 30 tuntia. Pidemmät arvokuljetukset voivat olla myös siedettäviä, mutta ne eivät olleet vahvasti analysoitavissa, koska niissä tapauksissa, joissa arvokuljetukset olivat yli 30 tuntia, oli pieni otoskoko. Näillä havainnoilla on merkittäviä vaikutuksia elinsiirtokeskuksiin, jotka harkitsevat DISYAANIDIAMIDIN munuaisten käyttöä odotetuilla pitkittyneillä Cit: llä. Munuaisten käytöstä poistamisesta arvokuljetuksen vuoksi on todennäköisesti merkittävää hyötyä potilaille. Käsitys siitä, että nämä munuaiset ovat liian suuri riski, jota empiirinen näyttö ei välttämättä täysin tue, on saattanut johtaa hylkäämiseen, kun taas tämän tutkimuksen tulokset voivat mahdollisesti korostaa näiden elinten hyödyllisyyttä.
luovuttajan munuaisiin, joille on aiheutunut Kohtalaista hypoksiaa / hypoperfuusiota pakollisen lämpimän iskeemisen ajan vuoksi, DISYAANIDIAMIDIN tapauksessa ajatellaan yleensä olevan palautuvia loukkauksia.9-11 useimmat todisteet osoittavat, että elinsiirtoon valituilla munuaisilla siirteen pitkäaikainen eloonjääminen on verrattavissa DISYAANIDIAMIDIN luovuttajilta saatuihin munuaisiin verrattuna aivokuolleisiin luovuttajan munuaisiin.11,12 näistä optimistisista tiedoista huolimatta DISYAANIDIAMIDIN luovuttajien munuaiset ovat yleensä vajaakäytössä, ja 23% Yhdysvalloissa talteen otetuista DISYAANIDIAMIDIN munuaisista lopulta heitetään pois.1 DISYAANIDIAMIDIN munuaiset voidaan hävittää monista syistä, varsinkin jos ensimmäinen iskeeminen tapahtuma koetaan peruuttamattomaksi, toinen todennäköinen kieltäytymisen syy on pitkittynyt CIT.13 toteamuksemme siitä, että ARVOKULJETUKSELLA ei ole haitallista vaikutusta munuaissiirrännäisen pitkäaikaiseen eloonjäämiseen aikaisemman iskeemisen tapahtuman yhteydessä, on sopusoinnussa monien muiden tutkimusten kanssa, jotka koskevat arvokuljetuksen vaikutusta siirteen tuloksiin, mikä viittaa myös siihen, että ARVOKULJETUKSELLA ei ole vaikutusta siirteen eloonjäämiseen, ainakin siinä määrin kuin arvokuljetusten kynnysarvoja harjoitetaan.3,14-17 sitä vastoin äskettäin tehdyssä Yhdistyneen kuningaskunnan rekisterianalyysissä todettiin lisääntynyt riski siirteen menetykseen verenkiertokuolemasta (mutta ei aivokuolleista) luovuttajista, joilla on pitkittynyt CIT3; tämän tutkimuksen merkittävänä rajoituksena on kuitenkin monimuuttujamallien todennäköinen kyvyttömyys sopeutua tarkasti tärkeisiin luovuttajien laatukomponentteihin, joita ei välttämättä aina koodata standardirekistereihin.tämä ongelma korjaantuu käyttämällä paritettua munuaisanalyysiä. Kahdessa tuoreessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin DISYAANIDIAMIDIN siirtoja vuosina 2002-2009. Vaikka DGF: n määrä lisääntyi, pitkän aikavälin tulokset olivat samansuuntaisia kahden ryhmän välillä.18,19 tietomme viittaavat siihen, että kun otetaan huomioon disyaanidiamidin saatavuus, jossa on hyväksyttävänä pidetty määrä nokkeluutta, kylmän iskemian ylimääräinen ”loukkaus” ei muuta näiden elinten pitkäaikaista toimintaa.
huomasimme, että huolimatta arvokuljetusten korrelaatiosta DGF: n kanssa, DCGS oli samanlainen riippumatta siitä, että arvokuljetusten ero oli vähintään 15 tuntia ensimmäisen siirretyn Mateen munuaisen ARVOKULJETUKSEEN verrattuna. DGF on selvästi yhdistetty pidempään sairaalahoitoon ja resurssien lisääntyneeseen hyödyntämiseen, mutta toipuu yleensä ilman pitkäaikaisia jälkiseurauksia. DGF on joissakin tutkimuksissa yhdistetty siirteen ylimääräiseen epäonnistumiseen, mutta suuri osa tästä johtuu todennäköisesti siitä, että luovuttajan laatua ei ole täysin otettu huomioon monimuuttujamalleissa. Ryhmämme aiemmassa Mate-munuaistutkimuksessa todettiin, että arvokuljetusten aiheuttama DGF ei vaikuttanut siirteen eloonjäämiseen.15 toinen kaylerin ja al20: n tekemä tutkimus osoitti, että SRTR-tietojen avulla vaikka DGF-luvut olivat korkeampia arvokuljetusten lisääntyessä, siirteen kokonaiselossaolo DGF: n kanssa ja ilman sitä oli samanlainen. Tämä analyysi oli samanlainen kuin nykyisessä tutkimuksessa, ja tarkasteltaessa kohortin sisällä DISYAANIDIAMIDIN standardikriteereitä luovuttajia, vaikka DGF: ää oli enemmän, tämä ei vaikuttanut siirteen eloonjäämiseen. Vastaavasti huolimatta DCD-elinten toipumisprosessiin liittyvästä pääte-aivo-selkäydinnesteestä, jonka seurauksena DGF-osuus on yli 50%, 17, 21, on osoitettu, että siirteen elossaololuvut ovat samanlaisia aivokuolemien ja DCD-standardikriteerien mukaisten luovuttajien välillä, mikä viittaa siihen, että iskeeminen vamma on yleensä palautuva leesio.11,12 fenotyyppitiedot eivät myöskään tue yleistä käsitystä, että DGF ”aiheuttaa” asteittaista myöhäistä huononemista: ongelmasiirroista tehdyt biopsiatutkimukset osoittavat, että useimmat myöhäiset siirteen menetykset johtuvat määriteltävissä olevista kokonaisuuksista, kuten hylkimisestä, häiriöstä ja toistuvista taudeista, eikä DGF: ään liittyvää myöhäistä selittämätöntä huononemista ilmenevää fenotyyppiä ole tunnistettu.22, 23
potilaan eloonjäämisen kannalta analyysimme osoitti, että pitempi ARVOKULJETUSREAKTIO liittyi haitallisesti potilaskuolleisuuteen 1 delta CIT-ryhmässä (≥10), mutta ei muissa 3 ryhmässä. Se, että arvokuljetusten eroissa ei ole selkeää suuntausta, viittaa arvokuljetusten ja kuolleisuuden välisen suhteen puuttumiseen. Havaitsimme myös haitallisen yhteyden pitempään CIT: hen kaikkien syiden siirteen eloonjäämiseen ja samaan Delta CIT-ryhmään (≥10); Kaplan-Meier-käyrien muodon perusteella tämä näytti johtuvan pääasiassa kuolleisuuden vaikutuksesta. Nämä epäsopivat löydökset voivat liittyä myös valintaharhaan niillä vastaanottajatyypeillä, jotka saavat DISYAANIDIAMIDI-munuaisia pitkillä ARVOKERTOIMILLA. Vaikka analyysimme on mukautettu tunnettujen vastaanottajasekaannuttajien mukaan, saattaa olla muita mittaamattomia riskitekijöitä tai luovuttajan ja vastaanottajan ominaisuuksien yhdistelmiä, jotka vaikuttavat tuloksiin, mutta joita ei ole kuvattu monimuuttujamalleissamme. Vaihtoehtoisesti suurempi kuolleisuus voi johtua heikommasta toiminnasta, joka johtuu pidemmästä ARVOKULJETUSDISYAANIDIAMIDIN siirrännäisestä; tätä ei kuitenkaan voida todeta, koska siirrännäisen laadusta ei ole pitkän aikavälin tietoja.
tutkimuksessamme akuuttia hylkimisreaktiota ei liittynyt ARVOKULJETUKSIIN DISYAANIDIAMIDIA saaneilla munuaisilla. Vaikka tuloksemme vertautuvat tuoreeseen rekisterianalyysiin,jossa ei havaittu yhteyttä arvokuljetusten akuuttiin hylkimisreaktioon,21 muuta ovat havainneet positiivisia yhteyksiä,mukaan lukien 20%: n lisäys sopeutetussa hylkimisriskissä, kun arvokuljetusten kesto on yli 36 tuntia, 8 A 4%: n lisääntynyt akuutin hylkimisreaktion riski jokaista arvokuljetuksen tuntia kohti,24%: n lisääntynyt akuutin hylkimisreaktion riski toisella siirretyn Mateen munuaisen kohdalla (28, 1% vs 22, 3%, vastaavasti p < 0, 01), 25 tukee hypoteesia, jonka mukaan pitkittynyt kylmäsäilytys lisää allograftin immunogeenisuutta. Raportit, joissa tarkastellaan DISYAANIDIAMIDIN ja akuutin hylkimisreaktion yhteyttä, ovat sekavia.3,26-28 tuloksemme saattavat kirjallisuudessa esiintyvien ristiriitaisten tulosten valossa viitata siihen, että käsityksemme iskeemisen vamman ja akuutin hylkimisreaktion välisestä yhteydestä on epäselvä.
primaarinen nonfunction oli merkitsevästi todennäköisempää pitkillä CIT: llä (1, 63%) kuin lyhyillä CIT: llä (0, 89%) parillisilla munuaisilla. Vaikka tämän löydöksen kliininen merkitys on todennäköisesti vähäinen, koska tapahtumien kokonaisprosentit olivat alhaiset, ryhmien välinen ero oli alle 1% ja pitkäaikaiset tulokset olivat vertailukelpoisia, tämä havainto viittaa siihen, että DISYAANIDIAMIDIN munuaisten PNF saattaa liittyä joko iskemian reperfuusiovaurion vaikutuksiin pitkäaikaisen arvokuljetuksen yhteydessä ja/tai muihin pitkän arvokuljetuksen vaikutuksiin, jotka eivät sisälly analyysiin (ei saatavilla SRTR-rekisteristä). PNF: n on raportoitu liittyvän ARVOKULJETUKSIIN sekä DISYAANIDIAMIDILLA että aivokuolleilla luovuttajilla.30-32 alankomaalaisessa Elinsiirtorekisteritutkimuksessa, johon osallistui 6322 munuaisensiirtopotilasta Alankomaissa, havaittiin merkittävä yhteys TUNTIPERUSTEISEN CIT: n ja PNF: n lisääntymiseen (mukautettu kerroin-suhde, 1, 05; 95%: n luottamusväli, 1, 02-1, 1) ensimmäisen ja toisen WIT: n, luovuttajan tyypin, Disy-Maastrichtin luokituksen, luovuttajan ja vastaanottajan iän ja sukupuolen sekä retransplanttien määrän perusteella.29 Matsuno ja colleagues30 raportoivat, että 720 minuutin tai pidemmän (n = 69) iskeemisen kokonaisajan (lämmin ja kylmä aika) korreloi 19, 3%: n PNF: n kanssa verrattuna 5, 8%: iin niillä DISYAANIDIAMIDI-siirroilla, joilla oli lyhyempi iskeeminen kokonaisaika (n = 57). CIT: n vaikutus oli epäselvä, koska sukkulamatoihin ei ollut tehty säätöä, joka oli pidempi huonompituloisilla ryhmillä (21 vs. 7 minuuttia). Roodnat ja coworkers31 havaitsivat, että 1124 elävästä ja aivokuolleesta kuolleesta luovuttajan munuaisen saajasta dcgs: n mukautettu suhteellinen riski kasvaa arvokuljetusten lisääntyessä, ja suurin riski arvokuljetusten syntymisestä ensimmäisellä viikolla ja katoamisesta vuoden kuluttua. Kirjoittajien mukaan suurin riski ARVOKULJETUKSIIN oli leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, mutta riskiä ei ollut yli vuoden.
tuloksiamme koskevat havaintoaineistoon liittyvät rajoitukset. Koska vastaanottajia ei useinkaan valita satunnaisesti saamaan munuaisia, on mahdollista, että he olivat jollakin mittaamattomalla tavalla systeemisesti terveempiä siten, että riskin väheneminen olisi voinut estää siirteen epäonnistumisen tai kuoleman lisääntymisen arvokuljetusten lisääntymisestä huolimatta. On mahdollista, että jäännös sekoittuu, koska vastaanottaja-tai keskus-liittyvät tekijät eivät sisälly rekisteritietoihin. Analyyseissämme oli mukana monia mutta ei kaikkia tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa riskejä elinsiirron yhteydessä tai sen jälkeen, kuten implantaatiotekniikka, anastomoosiaika, koneperfuusio, immunosuppressiotyyppi ja annostelu, vastaanottajan anatomiset poikkeavuudet ja anastomoosiaika. Paritettu munuaisanalyysi mahdollistaa säätämisen useimmille luovuttajille, mutta ei ole mahdollista kaapata anatomisia poikkeavuuksia 1 munuaisten, jotka voisivat johtaa teknisiin vaikeuksiin, riippumatta vastaanottaja tekijöistä. Analyysissä ei pystytty arvioimaan munuaisen valintaa ja leikkauksen ajoitusta koneen perfuusioparametrien perusteella. Sellaisten DISYAANIDIAMIDIN luovuttajien ominaisuuksien arviointi, jotka enteilisivät huonoa ennustetta arvokuljetusten pitkittyessä, ei ole vaihtoehto paritetussa analyysissä. Siirteen tulosten heikentyessä voi olla arvokuljetusten kynnysarvo, jota analyysissä ei havaittaisi, koska tapaukset, joissa on erittäin pitkiä arvokuljetuksia, ovat vähäiset. Tutkimuksessa oli mukana aikuisia, joille tehtiin ensimmäinen munuaissiirto, joten tuloksia ei voida yleistää koskemaan kaikkia munuaispotilaita. Akuutin hylkimisen määrittämiseen liittyviä mahdollisia kysymyksiä ovat puutteelliset tai puutteelliset tiedot, raportointiharhaisuus, näytteenotto-ja tekniikkavirheet, kvantifiointimittarit ja subjektiivinen tulkinta.
elinsiirroissa on keskitytty laajasti kaikkien mahdollisten luovuttajaelinten talteenottoon ja sijoittamiseen. Tämä tutkimus viittaa siihen, että pitkäaikainen CIT (vähintään 30 tuntia) ei vaikuta negatiivisesti DISYAANIDIAMIDI: n luovuttajien munuaisten siirteen eloonjäämistuloksiin pitkällä aikavälillä. Pitkäaikaisten arvokuljetusten ja ensisijaisten toimintojen välillä havaittiin yhteys, ja vaikka tapahtumien määrä ja ryhmien väliset erot olivat vähäisiä, lisätutkimuksia on syytä jatkaa. Nämä tiedot saattavat viitata tärkeisiin mahdollisuuksiin lisätä aiemmin pois heitettyjen elinten siirtoja.