Keskustelu
CMN on yleisin munuaiskasvaintyyppi vastasyntyneillä ja alle kolmen kuukauden ikäisillä lapsilla, ja 90% tapauksista esiintyy alle vuoden ikäisillä potilailla. Tärkeimmät oireet diagnoosin aikaan ovat vatsan massan ja hematurian kehittyminen. Meillä diagnosoidaan yhä useampia CMN-potilaita sikiöaikana (8), mukaan lukien kaksi tapausta tässä tutkimuksessa. Ilmoitettu miehen ja naisen suhde on ~1,5:1 ja oikean munuaisen suhde vasempaan munuaiseen on ~1:1 (9). Tässä tutkimuksessa potilasryhmässä miesten ja naisten suhde oli 3:1 ja oikean munuaisen ja vasemman munuaisen suhde oli 5:3. Alle vuoden ikäisillä diagnosoitiin seitsemän tapausta ja vastasyntyneillä neljä. Tapausten pienestä määrästä huolimatta piirteet vastasivat aiemmissa tutkimuksissa raportoituja epidemiologisia ominaisuuksia. Bayindir et al (10) – tutkimuksessa havaittiin, että hypertensiota esiintyi 70%: lla CMN-potilaista, ja äidillä on yleensä raportoitu polyhydramnioita (11, 12). Kuitenkin vain yhdessä tapauksessa tässä tutkimuksessa todettiin kohonnut verenpaine ja lapsivesiarvot olivat normaalit kaikissa tapauksissa. Hypertensio ja polyhydramnios olivat melko harvinaisia tautiin liittyvinä oireina.
erotusdiagnoosi CMN: n ja WT: n välillä on ratkaisevan tärkeää tehokkaimman terapeuttisen lähestymistavan kehittämiseksi. Kliinisten oireiden ja kuvantamisominaisuuksien tarkastelu osoittaa, että WT on samanlainen kuin CMN, erityisesti solumuunnos, mutta alle 2%: lla potilaista, joilla WT esiintyy alle kolmen kuukauden iässä. Kasvaimet, joissa on synnynnäisiä oireyhtymiä tai poikkeavuuksia, ja kahdenvälisten kasvainten esiintyminen viittaavat selvästi enemmän WT: hen. Elektronimikroskopia tarjoaa yksityiskohtaisia morfologisia tietoja, joita voidaan soveltaa tarvittavan differentiaalidiagnoosin saavuttamiseksi. Yhteensä ~24% CMN ilmoitetaan olevan klassinen tyyppi; cellular variants osuus ~66% ja mixed variants ~10% (13). CMN on yleensä hyvänlaatuinen kasvain, mutta joskus paikallinen uusiutuminen tapahtuu ja kaukaisia etäpesäkkeitä on raportoitu cellular CMN, jossa tärkein sivusto etäpesäkkeiden keuhkojen. Kasvaimet aivoissa, maksassa, sydämessä, luussa ja muissa kudoksissa ovat erittäin harvinaisia (14-18).
tässä tutkimuksessa klassisen CMN: n osuus oli 25% kaikista tapauksista, cellular CMN: n osuus 75% kaikista tapauksista eikä sekatyyppiä havaittu. Immunohistokemia auttaa differentiaalidiagnostiikan suorittamisessa; CMN: llä on yleensä seuraavat tulokset: VIM (+), Ki-67 (+), CD34 (−), EMA (−), CK (−), DES (−) ja SMA (−) (4); ja tämä kuvio havaittiin neljässä seitsemästä analysoidusta tapauksesta. Kuvantamisominaisuuksien osalta Chaudry et al (19) raportoivat, että kystiset massat ja intratumoraalinen hemorraginen ja nekroottinen muutokset näkyvät yleisesti solujen CMN: ssä. Tässä tutkimuksessa, jos joko Yhdysvalloissa tai CT osoitti läsnäolo kiinteän massan, kasvain oli usein diagnosoitu klassinen CMN, mutta jos joko tutkimus osoitti kystat, hemorraginen nekroosi tai kalkkeutuminen, kasvain oli yleisesti luokiteltu cellular CMN. Lisäksi Anderson et al (20) analysoi kasvaimia 15 CMN tapauksissa käyttäen käänteistä transkriptiota polymeraasiketjureaktiota ja löysi olemassaolon ETV6-NTRK3 fuusiogeeni, joka johtuu (12; 15) (p13; q25) translokaatio. Kolme positiivista tapausta olivat kaikki solujen CMN, mutta negatiiviset tapaukset olivat klassisia ja sekatyyppejä, mikä viittaa siihen, että ETV6-NTRK3-geenin ekspressiotasot voivat liittyä CMN-patologiseen tyyppiin. Jaetut histopatologian ja translokaation geenifuusiotulokset tukevat solusolujen CMN: n käsitettä infantiilin fibrosarkooman (IFS) munuaismuotona, kun taas klassinen CMN vastaa infantiilin fibromatoosia (19).
Whittle et al (22) havaitsi merkittävää regressiota CMN: ssä ilman hoitoa, mikä mahdollisesti korreloi t (12; 15) (p13; q25) – geenin translokaatioihin, mutta lisätukea varten tarvitaan lisänäyttöä. Täydellinen kirurginen resektio on CMN: n ensisijainen hoito. CMN: n paikallinen toistumisaste on ~5%, mikä johtuu yleensä epätäydellisestä resektiosta (12). England et al (9) – tutkimuksessa havaittiin 47 CMN-potilaan ryhmä, jolle oli tehty koko nefrektomia ja joka ei uusiutunut. Tämän tutkimuksen ryhmässä neljässä tapauksessa tehtiin koko munuaisten resektio, yhdessä tapauksessa puolet nefrektomiasta ja kolmessa tapauksessa tehtiin kasvaimen enukleaatio, ja neljässä tapauksessa tehtiin ylimääräinen imusolmukkeiden dissektio. Tapaus 3 oli kasvaimen resektio kanssa vatsakalvon imusolmuke dissektio suoritetaan ja oli toistumisen jälkeen kahdeksan kuukautta, mahdollisesti läsnäolon vuoksi jäljellä kasvain kudosta. Kun otetaan huomioon uusiutumisen mahdollisuus, CMN: n ensisijainen hoitomuoto on radikaali nefrektomia.
tapaus 1, jossa oli klassinen CMN, diagnosoitiin aluksi WT: ksi, jossa oli mahdollisuus etäpesäkkeisiin, ja hänelle annettiin EE-4A-hoito. Tapaus 3, solujen CMN ja kasvaimen uusiutuminen kahdeksan kuukauden kuluttua, sai hoito-ohjelma DD-4a ennen toista leikkaushoitoa. Nämä kaksi tapausta eivät osoittaneet merkittävää vastetta ennen leikkausta annetulle solunsalpaajahoidolle; potilaat saivat leikkauksen jälkeistä solunsalpaajahoitoa samoilla hoito-ohjelmilla. Cellular CMN: lle annettiin EE-4a-hoito radikaalin nefrektomian jälkeen. Päätös antaa adjuvantti kemoterapiaa edelleen kiistanalainen ja yleinen ensisijainen hoito vaiheen I munuaiskasvaimia on välitön leikkaus. Todennäköisyys, että munuaiskasvain on ei-pahanlaatuinen, vähenee huomattavasti esityksen jälkeen kolmen kuukauden iässä (9). Siksi, vaikka kirurgiset riskitekijät voidaan havaita, määritettynä kunnossa tai kasvaimen ominaisuudet, pre-operatiivinen kemoterapia, mahdollisesti edeltää biopsia vahvistaa patologinen diagnoosi, vaatii vakavaa harkintaa.
preoperatiivinen solunsalpaajahoito, johon on lisätty sopiva annos, on ollut hyvin siedetty pikkulapsilla (22). Jos WT-solunsalpaajahoito ei onnistu CMN: n ja IFS: n histologiset ja geneettiset yhtäläisyydet huomioon ottaen, sarkooman solunsalpaajahoitoa voidaan yrittää (18). Tässä tutkimuksessa yhdeksän kuukauden ikäiset potilaat, joilla oli solujen CMN: n uusiutuminen ja 17 kuukauden ikäiset potilaat, joilla oli klassinen CMN, saivat WT-hoitoa edeltävää kemoterapiaa; kummankaan potilaan munuaiskasvaimet eivät olleet merkittävästi pienentyneet. Aiemmin on raportoitu muita CMN-tapauksia, joissa solunsalpaajahoito on epäonnistunut (7, 23). Koska CMN-potilaat diagnosoidaan yleensä kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana eivätkä aina ole herkkiä solunsalpaajille, rutiininomaista preoperatiivista solunsalpaajahoitoa ei suositella ja radikaali leikkaus on ensimmäinen vaihtoehto. Jos potilas ei voi saada leikkausta, joko laskimonsisäinen tai sarkooman solunsalpaajahoito hyväksytään elinkelpoiseksi hoidoksi (24, 25).
yli kolmen kuukauden ikäisillä potilailla, joilla oli vaiheen III solujen CMN, on aiemmin havaittu esiintyvän useammin kuin nuoremmilla potilailla (7). Ne, joilla on epätäydellinen resektio kasvain, diagnosoitu positiivinen imusolmuke biopsia, ja potilaat, joilla on vaiheen III soluvariantteja, tarvitsevat adjuvanttihoitoa. Tässä tutkimuksessa kolmessa yli kolme kuukautta vanhemmassa tapauksessa oli vaiheen I-II solutason CMN; kaksi näistä potilaista sai leikkauksen jälkeistä solunsalpaajahoitoa,eikä yhdelläkään näistä kolmesta potilaasta todettu hoidon uusiutumista. Yleensä leikkauksen jälkeisen kemoterapian käyttö edellyttää jatkotutkimusta. Solunsalpaajahoidosta johtuvien komplikaatioiden vuoksi postoperatiivista solunsalpaajahoitoa ei tällä hetkellä suositella CMN: n vaiheen I–II solumuunnoksen hoitoon; potilaita on kuitenkin seurattava tarkoin. CMN: n yleinen ennuste on hyvä, mutta siihen vaikuttavat ikä ja kypsyys. Kaikki tämän tutkimuksen kuusi tapausta, jotka eivät hävinneet seurantaan, selvisivät kasvaimettomina.
yhteenvetona voidaan todeta, että CMN vaatii aivoverenkierron erotusdiagnoosin ja kuvantamisominaisuudet korreloivat osittain patologisten ominaisuuksien kanssa. USA: ssa ja tietokonetomografiassa cellular CMN paljastui alueeksi, jolla on kystisiä, verenvuotoisia ja nekroottisia piirteitä sekä kalkkeutumista. Sen sijaan klassista CMN: ää havaittiin yleisesti kiinteänä massana. Leikkaus on ensisijainen hoito, vaikka potilaille, jotka eivät voi saada leikkausta tai potilaille, jotka ovat yli kolmen kuukauden ikäisiä ja joilla on cellular CMN, preoperatiivinen kemoterapia on vaihtoehto, vaikka teho on epävarma. Potilaat, joilla on vaiheen III solusolujen CMN ja jotka ovat diagnoosihetkellä vähintään kolmen kuukauden ikäisiä, voivat saada leikkauksen jälkeistä solunsalpaajahoitoa, joskin tämän hoidon teho vaatii lisätutkimuksia. Solunsalpaajahoitoa ei suositella potilaille, joilla on vaiheen I–II solusolujen CMN, ja CMN: n yleinen ennuste on melko hyvä.