(PDF-Versio)
Lääketieteen Opiskelija Nimeltä Daniel A. Carrión
ja Hänen Kohtalokas Pyrkimys Syy
Oroya Kuume ja Syylä Perun
Jose Cadena, M. D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
South Texas Veterans Health Care System
San Antonio, Texas
Bartonelloosi tai Carriónin tauti on Bartonella bacilliformis-bakteerin aiheuttama infektio. Se on endeeminen Andien vuoristossa Etelä-Amerikassa, erityisesti Perussa, 500-3000 metrin korkeudella merenpinnasta (1). Eliö tarttuu hietakärpäsen, erityisesti Lutzomia verrucarumin, puremasta. Akuutissa vaiheessa (tunnetaan nimellä Oroya kuume), bartonelloosi esittelee kuume, myalgia, artralgias, päänsärky, ja delirium. Organismi hyökkää erytrosyytteihin aiheuttaen vaikean anemian ja mikrovaskulaarisen tromboosin. Komplikaatioita ovat kouristukset, meningoenkefaliitti, maksan ja ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt, angina pectoris ja lopulta kuolema jopa 40%: ssa hoitamattomista tapauksista (2). Infektio johtaa myös immunosuppressioon ja uhrit altistuvat opportunistisille infektioille, kuten salmonelloosille ja toksoplasmoosille (2, 3). Potilaat, jotka selviävät akuutti vaihe kehittää viljelykasvien nodulaarisia leesioita (verruga peruana), yleensä kasvot ja runko, noin 4-6 viikkoa alkuperäisen infektion jälkeen. Nämä kehittyvät verisuonten (mulaire) leesioiksi (2).
Bartonelloosia on kuvattu antiikin ajoista lähtien, ja on olemassa esikolumbiaanisia keraamisia hahmoja (huacas) yksilöistä, joilla on runsaasti leesioita. Lisäksi Ketšuassa (kieltä on puhuttu inkojen ajoista lähtien) on sanoja, jotka viittaavat siihen, että bartonelloosi oli läsnä ennen espanjalaisten saapumista Amerikkaan. Sanat tikrizapa (syylä) ja tictiyan (tila ollut täynnä syyliä) ovat esimerkkejä sanoja ketšua, jotka viittaavat tämän taudin pre-Kolumbian aikoina. Suurin rajoitus bartonelloosin dokumentointiin ennen espanjalaisten saapumista on Perun Amerindian kulttuurien kirjoitetun kielen puuttuminen; siten jotkut asiantuntijat ovat todenneet, että huacat edustavat muita tauteja (2). Verruca peruanaa muistuttavia leesioita on kuitenkin löydetty myös hydratoidusta Esikolumbiaanisesta muumiosta (3).
on esitetty, että Pizarron johtama Espanjan retkikunta kärsi bartonelloosin puhkeamisesta ja että se aiheutti suuren kuolleisuuden, kuten inkojen valloituksen virallinen kronikoitsija Miguel de Estete kuvaili. Konkistadorit kärsivät aluksi heikentävästä kuumetaudista, jota seurasi vaihe, jossa aiheutetuilla oli ihoveritäytteisiä rakkuloita (3). Siitä, oliko kyseessä verruga peruana vai ei, on kuitenkin kiistelty, kun otetaan huomioon, että paikka, jossa taudinpurkaus tapahtui, oli alle asenteen, jolla lutzomia-hietakärpäsen elinympäristö tyypillisesti sijaitsee (2).
vaikka verruga peruanaa raportoitiin satunnaisesti vuosien varrella myös sen endeemisillä alueilla, tauti ei saanut tunnustusta kansanterveydellisenä ongelmana, ennen kuin Perussa 1870-luvulla toteutettu kunnianhimoinen insinöörihanke toi suuren määrän taudille alttiita henkilöitä kosketuksiin hietakärpässienen kanssa. Vuonna 1870 aloitettu trans–Andien rautatie rakennettiin yhdistämään korkeiden Andien hopearikkaat kaivoskaupungit Callaon perulaiseen satamakaupunkiin, ja se oli aikansa korkein (jopa 16 000 jalkaa merenpinnan yläpuolella) (4,5). Vuonna 1871 bartonelloosi iski rautatietyöläisiin lähellä La Oroyan kaivoskaupunkia (2). Kuolleisuus oli korkea, arvioiden mukaan 4000-7000 kuollutta, ja monet työntekijöistä kieltäytyivät palaamasta työpaikoilleen (2,11).
vuonna 1885 nuori 6-vuotinen lääketieteen opiskelija San Fernandon lääketieteellisestä tiedekunnasta, Daniel A. Carrión oli päättänyt selvittää Oroya-kuumeen syyn ja selvittää sen suhteen verruga peruanaan. Niinpä hän päätti rokottaa itsensä näytteillä, jotka oli saatu potilaalta, jolla oli verrukollisia ihovaurioita. Carrión ei kyennyt suorittamaan rokotusta itse, joten hän värväsi avukseen lääkärin, Tri Evaristo Chavesin, joka suostui osallistumaan huolimatta nuoren oppilaan riskeistä (6).
Daniel A. Carrión oli vaatimaton mestizon oppilas, joka syntyi Cerro de Pascossa, Perussa. Hän opiskeli luonnontieteitä ja haki sitten lääketieteelliseen Universidad Mayor de San Marcosiin. Carrión oli tutkinut verruga peruanaa edelliset kolme vuotta ja hän tiesi hyvin ottavansa merkittävän riskin. Carrión piti päiväkirjaa, johon hän kirjasi sairautensa luonnollisen kehityksen; hän kärsi myalgiasta, artralgias-kuumeesta, vaikeasta anemiasta ja keltaisuudesta. Kun hän oli liian heikko kirjoittamaan havaintojaan, hänen luokkatoverinsa ottivat työn, kunnes hän menehtyi sairauteen 21 päivän kuluttua taudin puhkeamisesta (2, 6, 7). Kuolemansa jälkeen Carriónia pidettiin perulaisen lääketieteen marttyyrina, ja hän vaikutti perulaisten lääkäreiden ammatilliseen arvostukseen.
oli useita tekijöitä, jotka saattoivat vaikuttaa hänen päätökseensä ryhtyä itserokotukseen. Niiden joukossa oli se, että ”Academia Libre de Medicina” (Free Academy of Medicina) tarjosi palkintoa henkilölle, joka pystyi löytämään verruga peruanan syyn, johon sisältyi julkinen tunnustus sekä tuki löydösten tieteelliselle julkaisulle. Carriónilla saattoi olla halu saavuttaa mainetta, helpottaa unelmansa saavuttamista Eurooppaan (3,6). Tuolloin oli vaikea mennä alueille, joilla tautia esiintyi yleisen järjestyksen häiriöiden vuoksi, joten palkinnolle ei ollut juuri muita kilpailijoita.
vuonna 1909 toinen Perulainen lääkäri Alberto Barton, brittiläisten maahanmuuttajien poika, kuvasi Oroya-kuumetta aiheuttavan organismin, kun tätä tautia sairastavien potilaiden punasoluissa havaittiin vieraita kappaleita (11). Ajan tieteellinen vakiintuminen ei kuitenkaan hyväksynyt hänen havaintoaan, ja vieraita kappaleita pidettiin pelkkinä punasolumuutoksina. Vuonna 1913 Richard P. Strongin johtama Perulainen Harvardin tutkimusretki kuitenkin vahvisti Bartonin havainnot (2,11). He nimesivät organismin Bartonella bacilliformis hänen kunniakseen. He kuitenkin kyseenalaistivat Carriónin alkuperäisen hypoteesin verruga peruana-ja Oroya-kuumeen yhteisestä etiologiasta, koska vanki ei kyennyt tuottamaan Oroya-kuumetta, joka oli rokotettu verruga peruana-potilaalta otetuilla näytteillä (11). Vuonna 1920 Rockefeller-instituutin Hideyo Noguchi kykeni viljelemään Oroya-kuumeen etiologista ainetta ja vahvisti sekä Oroya-kuumeen että verruga peruanan yhteiset etiologiset aineet, kun hän rokotti apinoita ja pystyi aiheuttamaan molemmat oireyhtymät (2,11).
bartonelloosin hiekkakärpäsvektorin löysi Charles Townsend, amerikkalainen entomologi, jonka Perun hallitus palkkasi etsimään taudinaiheuttajaa, joka on vastuussa tämän taudin leviämisestä. Hän arveli, että oli oltava hyönteinen, jolla oli sama maantieteellinen levinneisyys kuin taudilla, ja hän tunnisti rikkoneen yöllisen hietakärpäsen, jonka nimi oli aluksi Phlebotomus verrucatum ja myöhemmin Lutzomia verrucatum (11).
Oroya-kuumeen ja verruga peruanan etiologian löytyminen, vaikka sitä ei tunneta kovin hyvin, kuvaa kahta lääketieteen historiassa toistuvaa teemaa, joista toinen on lääkärien ja tiedemiesten uhrautuminen lääketieteellisen tietämyksen lisäämiseksi ja toinen on se, että infektologian edistyminen tapahtuu usein silloin, kun taloudelliset voimat asettavat uuden ihmisväestön kosketuksiin jonkin sairauden kanssa. Useat tutkijat ja lääkärit ovat käyttäneet tarttuvan taudinaiheuttajan itserokotusta osoittaakseen altistuksen ja sairauden syyn ja seurauksen. Motivaatiot itsekokeiluun voivat vaihdella, ja niihin voi sisältyä uhrautuvaisuuden romantiikka jalon tavoitteen saavuttamiseksi saavuttaa nopea edistys lääketieteellisessä tietämyksessä, kun muut menetelmät ovat vaikeita tai aikaa vieviä (6). Lääketieteen historiassa on useita esimerkkejä omaehtoisesta rokottamisesta. Saadakseen selville tippurin syyn englantilainen lääkäri John Hunter rokotti vuonna 1767 itseensä tippuripotilaan mätää. Vaikka asiasta on jonkin verran kiistaa, mätä ilmeisesti oli samanaikaisesti tartunnan Treponema pallidum (aiheuttava organismi kuppa) ja tämä on saattanut lopulta johtaa Hunterin kuolemaan syphilitic aortitis. Vuonna 1892 baijerilainen hygienisti Max von Pettenkofer yritti kumota Robert Kochin teorian, jonka mukaan koleran aiheutti pelkästään Vibrio cholerae, nieli bakteerin viljelylientä ja kärsi vain lievästä ripulista, ehkä aiemman immuniteetin vuoksi. 1900-luvun alussa yhdysvaltalaiset lääkärit James Carroll, Aristides Agramonte ja Jesse Lazear (Keltakuumekomission jäseniä yhdessä Walter Reedin kanssa) antoivat tartunnan saaneiden hyttysten purra itseään todistaakseen hyttysten ja keltakuumeen välisen yhteyden. Sekä Carroll että Lazear kuolivat kesken työnsä; Agramonte jäi henkiin, oletettavasti aiemman altistuksen aiheuttaman immuniteetin vuoksi. Vuonna 1984 australialainen lääkäri Barry Marshall pyrki selvittämään gastriitin ja Helicobacter pylori-infektion välisen yhteyden. Kun hänen yrityksensä todistaa hypoteesi tartuttamalla porsaita epäonnistuivat, hän nieli organismin itse ja sitten tehtiin endoskopia ja mahalaukun biopsia (8,9,10). Marshall selvisi itsekokeestaan ja sai Nobelin fysiologian tai lääketieteen palkinnon vuonna 2005.
Oroya-kuumeen ja verruga peruanan alkuperän selvittämistä vauhditti Perun pyrkimys hyödyntää Andien mineraalirikkauksia. Samoin Montanan Bitterroot-laakson asutus sai aikaan sen, että pyrittiin päättelemään, mikä organismi ja vektori ovat vastuussa Kalliovuorten Täpläkuumeesta (12). Monia trooppisten tartuntatautien löytöjä, kuten keltakuumeen, malarian ja lymfaattisen filariaasin levittäjiä, vauhditti myös se, että Yhdysvallat ja Iso-Britannia hankkivat siirtokuntia.
Lähdeluettelo
1. Alexander B. katsaus bartonelloosin Ecuadorissa ja Kolumbiassa. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. Schultz MG. A history of bartonellosis (Carrionin tauti). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. Garcia-Caceres U, Garcia FU. Bartonelloosi. Immunodepressiivinen sairaus ja Daniel Alcides Carriónin elämä. Olen J Clin Pathol. 1991; 95 (S1): S58-66.
4. Ward RD. Ilmastollinen kontrasti Oroyan rautatien ympärillä. Science 1898; 7: 133-136.
5. La Oroya: Perun ja Etelä-Amerikan metallurginen pääkaupunki. Talous. Saatavilla: http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Julkaistu 6.30.2008.
6. Graña-Aramburú A., Daniel A. Carrión: sankaruus ja kiista. Acta Med Per 2007; 24: 245-248.
7. Penaloza-Jarrín JB. Daniel Alcides Carrión Garcían syntymän 150-vuotisjuhlan kunniaksi. Acta Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Gladstein J. Hunter ’ s chancre: antoiko kirurgi itselleen kupan? Clin Infect Dis 2005; 41:128. kirjoittajan vastaus 128-129.
9. Kerridge I. altruismi vai holtiton uteliaisuus? Lyhyt historia itse kokeiluja lääketieteessä. Intern Med J 2003; 33: 203-207.
10. Altman L. kuka aloittaa? Tarina lääketieteen itsensä kokeilemisesta. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropical medicine and bakteriology in Boston and Peru: studies of Carrión ’ s disease in the early twentieth century. Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Rocky Mountain Täpläkuume: historia kahdennenkymmenennen vuosisadan tauti. John Hopkinin University Press, Baltimore, 1990..