spontaanin ilmanvaihdon ylläpitäminen leikkauksen aikana-a review article

Introduction

koneellinen ilmanvaihto on tarpeen monien kirurgisten toimenpiteiden aikana, mutta paradigman muutos ilmanvaihdossa on tapahtunut viime vuosikymmeninä. On olemassa vakuuttavia todisteita siitä, että hermo-lihasliitos ja sen jälkeen valvottu koneellinen ilmanvaihto, jossa käytetään ajoittaista positiivista painetta myös potilailla, joilla ei ole loukkaantuneita, terveitä keuhkoja, voivat heikentää hengityselimiä, mikä johtaa leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin (PPCs), mikä johtaa huonompaan kliiniseen lopputulokseen, pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja sairaalahoidon kustannusten kasvuun. PPC: n esiintyvyys on 5-10% muun kuin rintakehän leikkauksen jälkeen, 22% korkean riskin potilailla, 4, 8–54.6% rintarauhaskirurgian jälkeen (kuolleisuus 10-20%) ja voi olla 1-2% pienissäkin leikkauksissa, joten PPC: t ovat toiseksi yleisimpiä vakavia komplikaatioita sydän-ja verisuonitapahtumien jälkeen leikkauksen jälkeen (1,2).

viimeisten kahden vuosikymmenen aikana tehtyjen laajojen tutkimusten perusteella on laajalti saavutettu parempi käsitys hengityskoneen aiheuttaman keuhkovaurion (Vili) patofysiologiasta ja kehitetty keuhkojen suojaava hengitysstrategia (LPV), mukaan lukien pienten vuorovesimäärien käyttö, kohtalainen tai optimaalinen positiivisen loppuvaikutuspaineen taso (PEEP) ja säännöllisten tai kohdennettujen alveolaaristen rekrytointimenetelmien (ARMs) soveltaminen (3-16). Lisäksi hengitysmekaniikan edistynyt seuranta, vaatimusten noudattaminen, tasannepaine, ajopaine tai jopa transpulmonaalinen paine kohdeparametreina, keuhkojen rasituksen ja stressin vähentäminen, kaasunvaihtoparametrien tarkka seuranta ja hemodynamiikka ovat tulleet pakollisiksi työkaluiksi hengitysasetusten optimoimiseksi ja Vilin estämiseksi (17). Kaiken kaikkiaan nämä tulokset viimeaikaisista kokeista suojaavan ilmanvaihdon alalla ovat olleet erittäin lupaavia ja vakuuttavia, ja tämän strategian merkitys on kasvanut yleisanestesian aikana rutiinipuudutushoidossa.

tunnustaa hermo-lihasliitoksen merkityksen yleisanestesian aikana ja jopa sen, että on tärkeää välttää jäljellä olevaa hermo-lihasliitosta leikkauksen jälkeisessä vaiheessa leikkauksen jälkeisen hengitysvajauksen osalta, on tullut toinen, uudempi tutkimussuunta. Tuoreen prospektiivisen monikeskustutkimuksen tulokset osoittivat, että neuromuskulaaristen salpaajien (nmbas) käyttöön yleisanestesian aikana liittyy lisääntynyt PPC-riski. Lisäksi neuromuskulaarisen lähetyksen seuranta anestesian aikana tai käänteislääkkeiden käyttö eivät voi vähentää tätä riskiä. Suositun tutkimuksen tutkijat suosittelivat, että nukutuslääkäreiden on tasapainotettava hermo-lihassalpauksen mahdolliset hyödyt PPC-riskin kanssa ja ehdottivat supraglottisten laitteiden käytön ja spontaanin hengityksen ylläpitämisen paremmuutta verrattuna hermo-lihassalpaukseen, endotrakeaaliseen intubaatioon ja sen jälkeiseen valvottuun koneelliseen ilmanvaihtoon pienten kirurgisten toimenpiteiden aikana (18). Nämä tulokset kiinnittävät huomiota siihen, että spontaanin hengityksen ylläpitäminen yleisanestesian aikana voi hyvinkin olla yksi vaihtoehto tilanteen parantamiseksi. Lisäksi tämä tekniikka voi olla hyödyllistä kirurgisissa toimenpiteissä, joilla on lisääntynyt PPC-riski, kuten rintakehän leikkaukset. On olemassa kasvavaa kokemuspohjaista näyttöä siitä, että intuboimattoman anestesian edullisista vaikutuksista hengitykseen thorasoskooppisessa ja avoimessa rintarauhaskirurgiassa spontaanissa ilmanvaihdossa (19-25). On kuitenkin huomattava, että neuromuskulaarista salpausta ja valvottua ilmanvaihtoa voidaan suositella joissakin toimenpiteissä kirurgisten tarpeiden täyttämiseksi.

hengityksen perusperiaatteet

fysiologinen hengitys on seurausta monimutkaisesta ja tarkasta yhteisvaikutuksesta rintakehän ja keuhkojen välillä. Hengityslihasten, rintakehän elastisten osien ja keuhkojen osuus on keskeinen tekijä painegradientin syntymisessä hengityselimissä (suun ja rintakehän ulkopinnan välillä), mikä johtaa ilmavirtaukseen hengitysteiden aikana, jotta ilma pääsee alveolaariseen tilaan, jossa kaasun vaihto tapahtuu. Mekaanisen ilmanvaihdon aikana, erityisesti leikkauksen aikana, nukutusaineiden ja kipulääkkeiden tai jopa NMBAs: n käytön vuoksi, lihaksiston hengitysvoima ja aktiivisuus voivat vähentyä merkittävästi tai useimmissa tapauksissa sammua kokonaan. Tällöin Tuulettimen on tuotettava positiivinen paine ilmavirran aikaansaamiseksi. Yksinkertaistettuna ilmanvaihto tapahtuu, kun paine-ero tapahtuu hengityselimissä sen alkuperästä riippumatta. Tämä paine-ero (gradientti) määritetään seuraavalla universaaliyhtälöllä:

Pao + Pmus = PEEP + (ers × V) + (Rrs × virtaus)

tässä yhtälössä Pao edustaa painetta hengitystieaukossa ja pmus on hengityslihasten synnyttämä paine. PEEP on positiivinen loppupaine, ers on elastanssi ja Rrs on hengityselimistön vastus, V tarkoittaa vuorovesitilavuutta ja virtaus ilmavirtaa (26).

on selvää, että nämä tärkeimmät parametrit—painegradientti, elastanssi (tai elastanssin käänteisarvo, eli vaatimustenmukaisuus), tilavuus, vastus ja virtaus—määrittävät ilmanvaihdon.tästä seuraa, että niitä on seurattava huolellisesti ja jatkuvasti koneellisen ilmanvaihdon aikana (27-29).

Hengitysfysiologia spontaanin hengityksen aikana

fysiologisen (avustamattoman) spontaanin inspiraation aikana rintakehän seinämän liike ja hengityslihasten aktiivisesta supistumisesta johtuva rintaontelon ja keuhkojen tilavuuden kasvu laskevat jo ennestään negatiivista keuhkopussin painetta edelleen ja synnyttävät painegradientin, jota kutsutaan transpulmonaariseksi paineeksi (pl), mikä johtaa ”fysiologiseen negatiiviseen paineeseen”. On hyvin tunnettua, että ilmanvaihdon alueellinen jakautuminen on heterogeenista johtuen keuhkojen elastisista ominaisuuksista ja keuhkopussin (ja transpulmonaalisen) paineen pystysuorasta gradientista (30).

rintakehän lihaksissa on 2 ryhmää: sisäänhengitykseen osallistuvat ja uloshengitykseen pakotetut. Tärkein lihas on kupumainen pallea, jonka supistuminen lisää joko rintakehän pystysuoraa ulottuvuutta työntämällä vatsan sisältöä alaspäin tai ETU-taka-ulottuvuutta kylkiluiden ulospäin suuntautuvan vedon avulla. Ulkoisten interkostaalien supistuminen nostaa kylkiluiden sivusuuntaista osaa, mikä johtaa rintakehän poikittaishalkaisijan kasvuun. Tämä retki kalvo ei ole homogeeninen, samoin kuin ilmanvaihto ja perfuusio. Tutkimukset käyttäen fluoroskooppinen kuvantaminen osoitti, että pallea voidaan jakaa kolmeen segmenttiin toiminnallisesti: top (nondependent, anterior jännelevy), Keski-ja dorsal (riippuvainen, posterior). Aikana spontaani hengitys (SB) posterior osa liikkua enemmän kuin anteriorinen, vastakkainen alveolaarinen puristus, estää ilmanvaihto/perfuusio (V/Q) epäsuhta ja johtaa parempaan ilmanvaihtoon riippuvainen alueilla keuhkoihin. Nämä edut säilyvät jopa makuuasennossa (31,32).

uloshengityksen aikana tapahtuu päinvastainen prosessi: pallea ja ulkoiset interkostaalit rentoutuvat, ja keuhkojen elastisten elementtien vuoksi keuhkojen luonnollinen rekyyli pienentää rintakehää puristaen ilman ulos keuhkoista. Tämä Elastinen rekyyli riittää normaalin hengityksen aikana, joten vanheneminen on passiivinen prosessi. Pakotetun vanhenemisen aikana värvätään kuitenkin useita muita lihaksia (rectus abdominis ja sisäiset intercostal lihakset) vanhenemisen tehon ja tehokkuuden lisäämiseksi.

ei myöskään pidä unohtaa, että hengitystavat, hengitystiheys ja amplitudi vaihtelevat spontaanin ventilaation aikana metabolisten vaatimusten saavuttamiseksi.

SB: n edut koneellisen ilmanvaihdon aikana on esitetty taulukossa 1.

Taulukko 1 spontaanin hengityksen edut koneellisen ilmanvaihdon aikana
koko taulukko

on mainittava, että SB: hen liittyy myös useita haittoja koneellisen ilmanvaihdon aikana. Haittoja ovat mahdollisuus hallitsematon inspiratorinen ponnisteluja, jotka voivat pahentaa keuhkovaurio johtuu volutrauma tai barotrauma; lisääntynyt heterogeenisuus ilmanvaihto johtaa ”okkultinen pendelluft” (alueellisesti kohonnut PL huolimatta turvallinen keskiarvo); alueellinen dorsaalinen atelectrauma, joka johtuu pienten hengitysteiden syklisestä avautumisesta ja sulkemisesta (33,34); potilas-hengityskone-asynkronia, joka aiheuttaa potilaan kärsimystä; lisääntynyt alveolo-kapillaaripainegradientti, joka johtaa interstitiaaliseen turvotukseen; heikentynyt hemodynamiikka; hengitysmekaniikan parametrien (esim.ajopaine) toteutettavissa oleva mittausvaikeudet; mahdottomuus käyttää nmbas: iä, jotka voivat tehdä endotrakeaalisen intubaation ja turvatut hengitystiet vaikeiksi. Hengityslama suurten kipulääkkeiden vaikutus voi olla myös ongelma, joka tarvitsee huomiota.

hengitysfysiologian muutokset positiivisen painetuuletuksen aikana

positiivisen painetuuletuksen tilat voidaan jakaa kahteen ryhmään: invasiiviseen tai ei-invasiiviseen avusteiseen spontaaniin ilmanvaihtoon ja kontrolloituun ilmanvaihtoon . Molemmille modaliteeteille on yhteistä, että positiivinen inspiraatiopaine syntyy hengityskoneesta, mutta avustetun spontaanin ilmanvaihdon aikana hengityslihakset ja hengityskone jakavat hengitystyön, kun taas ohjattujen tilojen aikana lihakset pysyvät passiivisina ja kaikki hengitystyöt suorittaa kone. Avustetun spontaanin ventilaation aikana alveolaarinen paine (Palv) laskee alle PEEP: n vain osan sisäänhengitysajasta, kun taas Pao ja PMU ovat positiivisia. Kontrolloidussa ilmanvaihdossa Pao ja Palv ovat aina positiivisia, kun taas Pmus = 0 cmH2O (26).

näiden fysiologisesta hengityksestä johtuvien merkittävien erojen lisäksi mekaaniset hengityslaitteet paineistavat hengityselimiä, ja PL: n heterogeeninen uudelleenjakautuminen tapahtuu positiivisen painetuuletuksen aikana (30). Tämä PL: n heterogeeninen uudelleenjakautuminen yhdessä epäasianmukaisten hengitysasetusten kanssa saattaa aiheuttaa sekä mekaanisia (barotrauma, volutrauma) että keuhkojen biologisia vaurioita (solunulkoisen matriisin vaurioita, jotka johtuvat pienten hengitysteiden syklisestä avautumisesta ja sulkeutumisesta ja lisääntyneestä tulehdusvasteesta), jotka johtavat VILI-ja PPC-oireyhtymiin.

toisaalta positiivinen paineilmatuuletus aiheuttaa tyypillistä ilmanvaihdon uudelleenjakautumista, erityisesti silloin, kun myös hermolihas salpautuu. Kontrolloidun pakollisen ilmanvaihdon (CMV) aikana suurin osa ilmanvaihdosta siirretään keuhkojen ei-riippumattomille ja vähemmän perfusoiduille etuosille, mikä johtaa V/Q-epäsuhtaan ja laajaan atelektaasiin riippuvaisilla keuhkoalueilla (31). Havaitut erot perustuvat pallean muuttuneeseen kiertoon. Pallean takimmaisen, riippuvan osan liike väheni huomattavasti, mutta pikemminkin anteriorisen, ei-riippuvan osan liike väheni hallitun ilmanvaihdon aikana, vaikka vuorovesivolyymit olivat pienet (35-37). Nämä erot voivat olla vain enemmän tai vähemmän tasaantuneet, kun vuorovesivolyymit kasvoivat, mutta ne pysyvät myös riippumatta siitä, käytetäänkö PCV-tai PSV-moodeja, mutta jotkut kirjoittajat ehdottivat PSV: n paremmuutta CMV: hen tai SB: hen nähden (32,35,37-39). Lisäksi, kun NMBAs käytetään, uudelleenjakaminen kalvojen excursion ja samanaikaiset hengitysvajaukset tulevat paljon silmiinpistävämpi.

spontaanin hengityksen ylläpitäminen rintarauhaskirurgian aikana: uusi lähestymistapa

Rintarauhaskirurgiaa pidetään suurena PPC-Potilasriskinä. Tällä riskillä on kaksi alkuperää: taustalla on useita leikkaukseen liittyviä riskitekijöitä ja potilaaseen liittyviä riskitekijöitä. Rintarauhaskirurgiaan suunnitelluilla potilailla on yleensä pitkäaikainen keuhkosairaus, useimmat heistä tupakoivat ja heillä on heikentynyt hengitysmekaniikka ja kaasunvaihto. Muilla potilailla on akuutti keuhko-tai intratoraasinen sairastuvuus (esim.keuhkoabsessi, rintakehä-empyema jne.). Yhdellä sanalla: rintarauhaskirurgia on riskipotilaan toimenpide, joka tekee nukutuslääkärille haasteen.

Gold standard ventilatory mode for thoracic surgery pidettiin invasiivinen mekaaninen yhden keuhkon ilmanvaihto (OLV) vuosikymmeniä. Yleisanestesiassa käytettyä OLV: tä tarvittiin useimmissa avoimissa rintakehän toimenpiteissä, erityisesti videoavusteisissa thorasoskooppisissa leikkauksissa. OLV voidaan saavuttaa kaksoislumeenisella endotrakeaaliputkella tai tietyntyyppisillä keuhkoputken salpaajilla. Näiden hengitysteiden laitteiden käyttö tarjoaa riittävät olosuhteet joko oikean tai vasemman keuhkon eristämiselle ja myös leikkaukselle. Lisäksi Olvilla oli joitakin patofysiologisia perusteita: kaasunvaihdon heikkeneminen (etenevä hypoksia, hyperkapnia ja hypoksinen vasokonstriktio), joka johtui leikatusta luhistuneesta keuhkosta kirurgisen ilmarinnan aikana, jolloin SB säilyi, oli hyvin tunnettua ja sitä pidettiin sietämättömänä (40, 41).

viime vuosikymmeninä alue – (epiduraali -, paikallis-ja tasosulkutekniikoiden) ja yleisanestesiatekniikoiden laajamittainen käyttö, hengityslaitteiden tekninen kehittäminen ja myös vähäisen invasiivisen rintakehän kirurgian parantaminen ovat mahdollistaneet rintarauhaskirurgian suorittamisen hereillä oleville tai vain vähän (tajuissaan) nukutetuille SB-potilaille (41). Lisäksi kiitos laaja tutkimus, nykyään kirurginen ilmarinta voidaan pitää turvallinen tekniikka, joka mahdollistaa huolto SB aikana rintakehä kirurgisia toimenpiteitä. Tekniikkaa kutsutaan non-intubated thoracoscopic surgery (NITS) tai non-intubated samm (NIVATS), kun taas samm suoritetaan yleisanestesiassa kutsutaan yleisesti gavats kirjallisuudessa. NITS voidaan suorittaa myös kurkunpään maskin hengitystieasennuksella tai ilman.

NITS mahdollistaa SB: n ylläpidon koko kirurgisen toimenpiteen ajan, mikä tarjoaa useita etuja (mm.baro -, volu-ja atelectrauma-eston, ventralaalisen ilmanvaihdon uudelleenjakautumisen ja tulehdusvasteen vaimenemisen) verrattuna ajoittaiseen positiiviseen mekaaniseen ilmanvaihtoon (IPPV) (42). Rintarauhaskirurgiaan suunnitellun potilasjoukon osalta SB saattaa suojata myös IPPV: n haitallisilta vaikutuksilta, joten VILI-riski ja sitä kautta PPC: iden kehittyminen voivat vähentyä, mikä parantaa hoitotuloksia, lyhentää sairaalassa oloa ja vähentää terveydenhoitokustannuksia. Nits/NIVATSIN kirurgiset tai anestesiatekniikat on kuvattu hyvin, mutta on joitakin kulmakiviä, jotka on mainittava. Ensinnäkin riittävä alueellinen anestesia (rintakehän epiduraalipuudutus, interkoostaalinen hermo tai paravertebraalinen salpaus) täydennettynä serratus—tason salpauksella tai ilman sitä on välttämätöntä, ja vagaalihermon tunkeutumista paikallispuudutusaineilla—yskimisen ja bradyarytmian ehkäisemiseksi toimenpiteen aikana-ehdotetaan. Joidenkin kirjoittajien mukaan rintakehän epiduraalipuudutus T1: stä T8: aan yksinään voi riittää useimmissa tapauksissa (42-45). Kun kirurginen ilmarinta on suoritettu ja ei-riippumaton keuhko on romahtanut, potilas voi tulla dyspneiseksi tai takypneiseksi, merkkejä hengitysvaikeuksista ja paniikista voi esiintyä, joten suurin osa NITS-tapauksista suoritetaan sedaatiossa. Suosituin vaihtoehto on propofolisedaatio TCI (target-controlled infusion) – infuusiolla, jota ohjaa anestesian syvyysseuranta, joka saavutti joko kirurgisen sedaation tason (42). Kaikissa tapauksissa voidaan käyttää myös opioidianalgeettien inkrementaalista titrausta. Kaikki tekijät alalla NITS ovat samaa mieltä, että kohtalainen hypoksia ja hyperkapnia tuloksena lievä, ei-merkittävä hengitysteiden asidoosi on yleinen aikana ei-intuboitu hereillä rintakehä leikkaus. Nämä muutokset häviävät muutamassa minuutissa tai tunnissa onnistuneen leikkauksen jälkeen (19, 22, 23, 24, 42). Leikkauksen jälkeinen toipuminen on myös nopeaa: potilaan annetaan juoda kirkasta nestettä 1 tunti leikkauksen jälkeen, hengitysharjoitukset ja mobilisointi voidaan aloittaa mahdollisimman pian, käytännössä jo nukutuksen jälkeisessä hoitoyksikössä (42). Muita nitsin etuja verrattuna tavanomaisiin GAVATTEIHIN ovat leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun väheneminen (PONV), harvemmin tarvittava hoitotyö ja sairaalassaoloajan lyhentyminen (19). Suurin haitta on se, että endotrakeaalinen intubaatio ja siirtyminen tavanomaiseen OLV: hen voi olla vaikeaa, jos leikkaus heikkenee. Lisäksi NITS vaatii harjoittelua, taitoja ja erinomaista poikkitieteellistä yhteistyötä myös nukutuslääkärin ja kirurgin välillä.

päätelmät

viimeaikaisten kliinisten tutkimusten lupaavista ja vakuuttavista tuloksista huolimatta keuhkosuojaava ilmanvaihto on pysynyt ”kuumana aiheena” anestesian ja kriittisen hoidon tutkijoiden keskuudessa. Huolimatta Vilin hyvin arvioidusta patofysiologiasta ja siitä, että näitä patofysiologisia tekijöitä on yritetty viime vuosikymmeninä poistaa, PPC: iden ilmaantuvuutta ei voitu vähentää merkittävästi. Tätä maailmanlaajuista terveydenhuollon ongelmaa ei ole voitu ratkaista sen paremmin pienellä vuorovesitilavuudella kuin maltillisella piip-pitoisuudellakaan ja säännöllisellä aseiden käytöllä yksin tai yhdessä: LPV-konsepti näyttää olevan ”Graalin maljan”etsintä. Syynä tähän voi olla se, että mekaaninen ilmanvaihtotuki, jossa käytetään ajoittaista positiivista painetta riippumatta ilmanvaihdon tilasta (ohjattu, avustettu tai älykäs dual-ohjattu tila), on vähintäänkin ei-fysiologinen.

ventilaatioasetusten yksilöllistäminen ja fysiologisen spontaanin hengityksen ylläpitäminen koneellisen ilmanvaihdon aikana voi tarjota mahdollisuuden parempaan.

kuittaukset

Ei mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

eettinen lausuma: tekijät ovat vastuussa kaikista teoksen osa-alueista varmistaessaan, että jonkin teoksen osan oikeellisuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.

1. Jing R, He s, Dai H, et al. Postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden ilmaantuvuus ja riskitekijät rintarauhaskirurgian jälkeen varhaisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa. 2018; 11: 285-94.
2. Kelkar KV. Leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot ei-kardiotorakisen leikkauksen jälkeen. Indian J Anaesth 2015; 59: 599-605.
3. Slutsky AS, Ranieri VM. Hengityskoneen Aiheuttama Keuhkovaurio. N Engl J Med 2013;369: 2126-36.
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. hengityskoneen aiheuttama Keuhkovamma. EUR Respir J Suppl 2003;42: 2s-9s.
5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Tutkimus leikkauksen aikana tehdystä pienen Vuorovesivirran ilmanvaihdosta Vatsaleikkauksessa. N Engl J Med 2013;369: 428-37.
6. Hemmes Sn, Gama De Abreu M, Pelosi P, et al. Korkea tai matala positiivinen loppupaine yleisanestesian aikana avovatsaleikkauksessa (PROVHILO-tutkimus): satunnaistettu kontrolloitu monikeskustutkimus. Lancet 2014;384: 495-503.
7. sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. Protective mechanical ventilation in the non-injured lung: review and meta-analysis. Critical Care 2014;18: 211.
8. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Leikkausoperatiivisessa rekrytoinnissa kumotaan pneumoperitoneumin aiheuttamat haitalliset Hengitysvaikutukset terveillä ja lihavilla potilailla, joille tehdään laparoskopia. Anestesiologia 2010;113: 1310-19.
9. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. Alveolaarisen Rekrytointimanööverin ja positiivisen End-Expiratorisen paineen vaikutukset valtimoiden hapetukseen laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen aikana. Anesth Analg 2006;102: 298-305.
10. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. alveolaarinen rekrytointi akuutissa keuhkovammassa. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66.
11. Talley HC, Bentz N, Georgievski J, et al. Anestesian tarjoajien tietämystä ja käyttöä alveolaarinen rekrytointi manööverit. Jesth Clin Res 2012;3: 325.
12. Chacko J, Rani U. alveolaariset rekrytointimanööverit akuutissa keuhkovammassa / akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä. Indian J Crit Care Med 2009; 13: 1-6.
13. Siobal MS, Ong H, Valdes J, et al. Fysiologisen kuolleen tilan laskeminen: ventilaattorin volumetrisen Kapnografian Vertailu metabolisen analysaattorin ja volumetrisen CO2-monitorin mittauksiin. Respir Care 2013;58: 1143-51.
14. El-Baradey GF, El-Shamaa NS. Compliance vs. dead space optimaaliseksi positiiviseksi loppupaineen määritykseksi akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä. Indian J Crit Care Med 2014;18: 508-12.
15. Pelosi P, gama De Abreu M, Rocco PRM. Uusia ja tavanomaisia keuhkojen rekrytointistrategioita akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä. Critical Care 2010;14: 210.
16. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, et al. PEEP-rooli teho-osastolla ja leikkaussalissa: Patofysiologiasta kliiniseen käytäntöön. Scientific World Journal 2014;2014: 852356.
17. Pelosi P, pallo L. hengitysmekaniikka mekaanisesti tuuletetuilla potilailla: fysiologiasta kliiniseen käytäntöön sängyn vieressä. Ann Transl Med 2018; 6: 375.
18. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, et al. Anestesian jälkeinen keuhkokomplikaatio lihasrelaksanttien käytön jälkeen (POPULAR): prospektiivinen havainnointitutkimus. Lancet Respir Med 2019; 7: 129-40.
19. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Toteutettavuus ja tulokset hereillä Thoracoscopic Resection yksinäinen keuhkojen kyhmyt. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
20. Mineo TC, Tacconi F. Nonintubated thoracic surgery: a lead role or just a walk on part? Chin J Cancer Res 2014;26: 507-10.
21. Mineo TC, Tacconi F. from ”Awake” to ”Monitored Anaesthesis Care” Thoracic Surgery: a 15 Year Evolution. Thoracic Cancer 2014; 5: 1-13.
22. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lung resection: 3 vuoden kokemus 285 tapausta yhdessä laitoksessa. J Thorac Dis 2012; 4: 347-51.
23. Wu CY, Chen JS, Lin YS, et al. Toteutettavuus ja turvallisuus Nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatrinen keuhkosyöpäpotilaiden. Ann Thorac Surg 2013; 95: 405-11.
24. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, et al. Thorasoskooppinen leikkaus: state of the art ja tulevaisuuden suuntiin. J Thorac Tässä 2014; 6: 2-9.
25. Tacconi F, Pompeo E. Non-intubated video-assisted thoracic surgery: where does evidence stand? J Thorac Dis 2016; 8: S364-75.
26. Mauri t, Cambiaghi B, Spinelli E, et al. Spontaani hengitys: kaksiteräinen miekka, jota on käsiteltävä varoen. Ann Transl Med 2017; 5: 292.
27. Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care 2014;59: 1773-94.
28. Grinnan DC, Truwit JD. Clinical review: respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation. Crit Care. 2005;9:472-84.
29. pallo L, Costantino F, Fiorito M, et al. Hengitysmekaniikka yleisanestesian aikana. Ann Transl Med 2018; 6: 379.
30. Silva PL, Gamma de Abreu M. transpulmonaalisen paineen alueellinen jakautuminen. Ann Transl Med 2018; 6: 385.
31. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. Spontaani hengitys vaikuttaa tilatuuletukseen ja perfuusion jakautumiseen mekaanisen hengitystuen aikana. Crit Care Med 2005;33: 1090-5.
32. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Pallean liike potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, kun spontaanisti hengitys vs. positiivisen paineen aikana hengitys anestesian ja hermo-lihasliitoksen jälkeen. Anestesiologia 2002; 97: 298-305.
33. Yoshida T, Torsani V, Gomes s, et al. Spontaani ponnistus aiheuttaa okkulttista pendelluftia koneellisen ilmanvaihdon aikana. Am J Respir Crit Care Med 2013;188: 1420-7.
34. Yoshida T, Uchiyama a, Fujino Y. spontaanin ponnistuksen rooli koneellisen ilmanvaihdon aikana: normaali keuhko vastaan loukkaantunut keuhko. J Teho-Osasto 2015; 3:18.
35. Bosek V, Roy L, Smith RA. Painetuki parantaa spontaanin hengityksen tehokkuutta inhalaatioanestesian aikana. J Clin Anesth 1996;8: 9-12.
36. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Spontaanin hengityksen vaikutus koneellisen ilmanvaihdon aikana. Curr Opin Crit Care 2006;12: 13-8.
37. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One 2014; 9: e115139.
38. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anestesiologia 2000; 92: 1621-3.
39. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, et al. Potilastulokset ovat positiivinen paine verrattuna spontaaniin ilmanvaihtoon aikuisilla, jotka eivät ole halvaantuneet kurkunpään naamion kanssa. Toukokuu 1998;45: 564-7.
40. Karzai W, Schwarzkopf K. hypoksemia yhden keuhkon tuuletuksessa. Ennustaminen, ennaltaehkäisy ja hoito. Anestesiologia 2009;110: 1402-11.
41. David P, Pompeo E, Fabbi E. Kirurginen ilmarinta spontaanissa ilmanvaihdossa – vaikutus hapetukseen ja ilmanvaihtoon. Ann Transl Med 2015;3:106.
42. Szabó Z, Tanczos T, Lebak G, et al. Ei-intuboitu anestesia-tekniikka avoimessa bilobektomiassa potilaalla, jonka keuhkojen toiminta on vakavasti heikentynyt. J Thorac Dis 2018; 10: E275-80.
43. Kiss G, Castillo M. non-intubated anesthesia in thoracic surgery – technical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
44. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Thorasoskooppinen leikkaus, jossa käytetään alueellista anestesiaa ja vagaalilohkoa ja kohdennettua rauhoittamista. J Thorac Tämä 2014; 6: 31-6.
45. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Nukutus hereille videoavusteiseen rintarauhaskirurgiaan. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012; 50: 126-30.