huolimatta sen yleisyydestä managed care practice-ympäristössä, masennus on edelleen yksi alimitoitetuimmista ja alihoidetuimmista sairauksista, jotka haastavat Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän. Kansallisen Oheissairaustutkimuksen toistamisen tulokset arvioivat, että enintään 21, 6% masennuspotilaista tiettynä vuonna saa riittävää hoitoa.1 masennuksen krooninen luonne yhdistettynä kasvavaan vakavuuteen potilailla, joita ei hoideta riittävästi, voi johtaa huonompiin tuloksiin ja kasvaviin kustannuksiin sekä terveydenhuollon tarjoajille että työnantajille. Lisäksi pahentaa näitä huononevia tuloksia ja nousevat kustannukset ovat usein liitännäissairauksia, jotka liittyvät masennukseen, mukaan lukien ahdistuneisuus, unettomuus, ja sydän-ja verisuonitaudit. Tilanne on vielä hälyttävämpi potilailla, joilla on hoitoresistentti masennus (TRD), jotka vaihtavat jatkuvasti lääkkeitä, vain kokea toistuvia kohtauksia. Näillä potilailla erityisesti looginen, vaiheittainen menetelmä hoidon antamiseksi on välttämätöntä, erityisesti sellainen, jossa on näyttöön perustuva eteneminen sarjan masennuslääkkeitä yhdistettynä perusteelliseen seurantaan sen varmistamiseksi, että hoito on tehokkaasti toimitettu ja saatu.
tällainen algoritmi kuvataan myöhemmin, perustuen vakiintuneeseen ja hyväksyttyyn hoitotavoitteeseen remissiosta yhdistettynä uudempiin ja innovatiivisempiin käsitteisiin, kuten potilaan tukeen ja yhteistoiminnallisiin hoitotoimenpiteisiin. Tämä algoritmi kehitettiin käyttäen julkaistuja tutkimustietoja sekä konsensuslausuntoja arvostetuista terveydenhuollon ammattilaisista, joilla on merkittävää kliinistä kokemusta. Ei pelkästään sarja steriilejä askelmuokkauksia masennuslääkkeiden valinnassa, vaan seuraava vaihe hoitoalgoritmi keskittyy laadukkaan hoidon antamiseen masennuspotilaille. Tällä tavalla, perusteellisesti ja jatkuvasti tuloksiin keskittyvä hoito on lupaavin tapa, jolla TRD: n sykli voidaan murtaa. Tämä hoidon taso on tarpeen, jotta voidaan parantaa hoidettujen potilaiden elämänlaatua ja pysäyttää krooniseen masennukseen liittyvät kasvavat terveydenhuoltokustannukset.
Yleiset Hoitonäkökohdat
masennuksen tavanomainen hoito on perustasoltaan suhteellisen yksinkertaista ja koostuu tyypillisesti määrätystä masennuslääkkeestä, psykoterapiasta tai molemmista. Kun kuitenkin otetaan huomioon taudin yhä uhkaava luonne, kun sitä ei hoideta riittävästi, hoitoradigma on siirtynyt kohti perusteellisempaa ja aggressiivisempaa hoitoa. Yleisesti hyväksytty käsite viime vuosien aikana on ollut, että potilaat, joilla on masennus olisi ohjattava 3 yleisesti hyväksyttyjä vaiheita masennuslääkitys hoito, huipentui tunnusmerkki päätepiste antidepressiivinen hoito, remission.4 Kupfer esitteli ensimmäisen kerran masennuksen hoidon 3-vaiheen mallin, joka edustaa perusteellista ja jatkuvaa lääkehoitoa, joka jäljittelee monien muiden kroonisten sairauksien hoitoparadigmoja.2
hoito aloitetaan akuutista vaiheesta potilaalla, jolla on diagnosoitu vakava masennusjakso (Kuva 1).2,4 akuutin vaiheen hoidon ensisijaisena tavoitteena on saavuttaa vaste lääkityksen tai psykoterapian avulla, joka lopulta huipentuu remissioon.2 masennuksen hoidossa tyypillisesti käytettyjä ensilinjan lääkkeitä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet), joilla on kohtuullinen teho ja suhteellisen alhainen haittavaikutusten määrä. Tähän luokkaan kuuluvia aineita on useita saatavilla geneerisinä lääkkeinä. Vasteen katsotaan yleensä parantuneen merkittävästi masennusoireissa (vaikka jäljellä olevia oireita voi edelleen esiintyä), kun taas remissiolle on ominaista normaalin psykososiaalisen ja työperäisen toimintakyvyn täydellinen palauttaminen (ilman jäännösoireita).2 Yleiset masennuksen seulontamittarit määrittävät tämän jäännösoireiden puuttumisen samalla tavalla: masennuksen 17 kohteen Hamilton-asteikolla (Ham-D17) remission kynnysarvoksi käytetään =7 pistettä; 9 kohdan potilaan Terveyskyselyssä (PHQ-9) käytetään =5 pistettä; myös masennuksen oireiden nopea inventointi, Self-Report (QIDS-SR) käyttää pisteytystä =5.
hoidon akuutin vaiheen suositellaan kestävän yleensä vähintään 6-12 viikkoa.2 on tärkeää huomata, että jos potilaan oireet paranevat tämän vaiheen aikana, mutta eivät palaa normaalille toiminnalliselle tasolle, hoidon kulkua on muutettava kohti aggressiivista (eli ensisijaisen aineen enimmäisannostusta) pyrkimyksenä saavuttaa remissio.4 Tämä on totta useista syistä, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, lisääntynyt itsemurhariski, heikentynyt toiminta, heikentynyt työn tuottavuus ja lisääntynyt uusiutumisriski.5 Paykel ym. havaitsivat, että potilailla, joilla on jäljellä olevia oireita, relapsien määrä on 76% verrattuna 25% relapsien määrään potilailla, jotka saavuttavat remission.
kun remissio on saavutettu ja fyysiset ja emotionaaliset toiminnot ovat palautuneet, alkaa hoidon jatkovaihe. Tässä vaiheessa hoitoprosessia päätavoitteena on estää uusiutuminen, määritelty potilaan tilan taantuminen alle optimaalisen fyysisen ja psyykkisen tilan tai yksinkertaisemmin masennusoireiden paluu. Relapsi voi ilmaantua ennen remission saavuttamista; kuitenkin, jatkovaihe ei ala ennen remission on saavutettu.2 suositeltu hoidon vähimmäiskesto jatkovaiheessa on 4-9 kuukautta.2
hoidon ylläpitovaihe on lähinnä depressiivisen häiriön pitkäaikaista hoitoa. Tässä vaiheessa hoitoa jatketaan tavoitteena masennusjakson uusiutumisen estäminen. Uusiutuminen, kuten uusiutuminen, on ominaista potilaan tilan taantuminen tai masennusoireiden paluu. Uusiutumisen katsotaan kuitenkin tapahtuneen vasta toipumisen jälkeen. Hoidon ylläpitovaihe voi jatkua loputtomiin potilaan uusiutumisriskistä riippuen, mutta sitä suositellaan yleensä jatkettavaksi 12 kuukautta ensimmäisen masennusjakson aikana.
remissioon liittyvät näkökohdat: Tulokset
kun otetaan huomioon masennuksen krooninen ja etenevä luonne, remission saavuttaminen on ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan ennustaa tulevia tuloksia sairauden vakavuudesta tai uusien masennusjaksojen ilmaantumisesta. Tämänhetkiset tiedot ennustavat yli 50% todennäköisyydellä, että henkilö, jolla on ollut 1 masennusjakso, kokee toisen jakson 5 vuoden kuluessa. Toisen masennusjakson jälkeen toistumisen todennäköisyys kasvaa noin 70 prosenttiin. Uusiutumisriski on yli 90%, kun potilaalla on kolmas masennusjakso.7-9 remission saavuttamatta jättämisen ja ylläpitämisen riskejä ovat suurempi relapsin tai uusiutumisen riski, kroonisemmat ja hoitoresistenttisemmät masennusjaksot sekä masennusjaksojen välinen lyhyempi kesto.4 kaksivuotisessa tutkimuksessa Spijker ym. havaitsivat, että edellisen masennusjakson pitempi kesto (>12 viikkoa) vähensi toipumisen todennäköisyyttä 37%.10 perusterveydenhuollon näytteestä saatujen pitkittäistutkimustietojen analyysi osoitti, että pitkän aikavälin ennuste (ts.remission todennäköisyys 6 kuukauden kohdalla ja sen jälkeen) oli vahvasti yhteydessä remission tilaan 3 kuukauden kohdalla, ja lyhytaikainen remissio on pitkäaikaisen remission ennustaja.11
p
remission merkitys depression tulosten ennustamisessa on osoitettavissa myös jäännösoireiden ilmetessä potilailla, jotka eivät ole toipuneet. National Institute of Mental Health ’ s Collaborative Depression Study-tutkimuksessa potilailla, joilla oli toipumisen aikana jäljellä olevia subthreshold depressive-oireita (ts.non remitting), oli huomattavasti vaikeampia ja kroonisempia tulevia taudinkulkuja kuin niillä, joilla ei ollut jäännösoireita (ts. remitting). Samoin ne, joilla oli jäljellä olevia oireita, uusiutuivat yli 3 kertaa nopeammin (<.0001) ja heillä oli seurannan aikana enemmän uusiutumisia, lyhyempiä terveviikkoja ja vähemmän oireettomia viikkoja kuin oireettomilla potilailla.8 samankaltaisessa analyysissä Judd et al, tutkijat raportoivat, että potilaat, jotka osoittivat jäljellä oireita toipumisen aikana kokenut relapsi yli 3 kertaa nopeammin kuin potilaat, jotka olivat oireettomia.
masennuksen vaikeusasteen erot liittyvät myös vaihteleviin tuloksiin oheissairauksissa. Esimerkiksi penninx et al: n tutkimuksessa sydänpotilailla, joilla oli masennus, tutkijat raportoivat, että myöhemmän sydänkuolleisuuden suhteellinen riski oli 1, 6 (95% luottamusväli, 1, 0-2, 7) potilailla, joilla oli lievä masennus verrattuna 3, 0 (95% luottamusväli, 1.1-7, 8) vakavaa masennusta sairastaville.13
Remission näkökohdat: taloudelliset
henkilöt, joilla on toistuva masennus, käyttävät yleensä enemmän terveydenhuollon resursseja. Greenberg et al: n analyysissä työntekijät, joilla oli todennäköinen TRD, käyttivät yli kaksi kertaa niin paljon lääkäripalveluja kuin TRD-epätodennäköiset työntekijät.14 tutkijat raportoivat, että TRD-todennäköisten työntekijöiden keskimääräinen vuosikustannus oli 14 490 dollaria työntekijää kohti, kun taas masentuneiden mutta TRD-epätodennäköisten työntekijöiden kustannukset olivat 6665 dollaria työntekijää kohti verrattuna 4043 dollarin kustannuksiin työntekijää kohti satunnaisotoksesta potilaista, joilla ei ole vahvistettu masennusdiagnoosia. Simon ym. raportoivat samansuuntaisia tuloksia, jotka osoittivat, että pitkäaikaisesta masennuksesta kärsivillä potilailla oli lähes kaksinkertainen vuotuinen hoitokustannus verrattuna remission saavuttaneisiin potilaisiin (Kuvio 2).15
p
yhä useammin havaitut vakavat masennusjaksot, kun remissiota ei saavuteta, johtavat myös heikentyneeseen toimintakykyyn työpaikalla, ja niillä on viime kädessä taloudellisia vaikutuksia. Simon ym. raportoivat, että potilailla, joilla kliininen paraneminen oli suurempaa (hoitovastuu vs. parantuminen, mutta ei hoitovastuu tai jatkuva), oli vähemmän sairauspäiviä (<.001 )ja olivat todennäköisemmin palkkatyössä ( = .007).15 samoin Druss ym. havaitsivat, että todennäköisyys jäädä pois työstä terveysongelmien vuoksi oli kaksi kertaa suurempi työntekijöillä, joilla oli masennusoireita 2 vuoden aikana kuin niillä, joilla ei ollut masennusoireita. Samoin tehokkuuden heikkenemisen todennäköisyys työssä oli 7 kertaa suurempi masennusoireita osoittavilla potilailla verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut masennusoireita.16 masennuksen arvioitiin vuonna 2000 maksaneen Yhdysvalloissa 83 miljardia dollaria vuodessa. Siitä 62 prosenttia johtui työn tuottavuuden menetyksestä, kun taas vain 31 prosenttia johtui suorista sairaanhoitokuluista.
masennuslääkkeiden vaihtaminen
TRD on krooninen ja etenevä tautitila, joka on merkittävä ongelma sekä potilaille että lääkäreille. TRD: lle on ominaista hoitovasteen puuttuminen tai osittainen hoitovaste, jossa masennusoireet lievenevät vaikeusasteeltaan, mutta pysyvät silti. Toisin sanoen TRD: lle on ominaista, että masennusoireissa ei ole remissiota hoidosta huolimatta. TRD: n kliininen kurssi voidaan vaiheistaa hoitohistorian mukaan, kuten thase ym.ovat ehdottaneet.18 5-vaiheinen järjestelmä on järjestetty peräkkäin seuraavasti: Vaihe I, epäonnistuminen vähintään 1: ssä riittävässä tutkimuksessa 1: llä masennuslääkeryhmällä; vaihe II, epäonnistuminen vähintään 2: ssa riittävässä tutkimuksessa, jossa oli vähintään 2 selvästi erilaista masennuslääkeryhmää; vaihe III, vaihe II resistenssi plus trisyklistä masennuslääkettä tai monoamiinioksidaasin estäjää koskevan riittävän tutkimuksen epäonnistuminen; vaihe IV, vaihe III resistenssi plus monoamiinioksidaasin estäjää ja trisyklistä masennuslääkettä koskevan riittävän tutkimuksen epäonnistuminen; ja vaihe V, vaihe IV resistenssi plus kahdenkeskisen sähkökonvulsiivisen hoidon epäonnistuminen. Näitä resistenssin vaiheita voidaan käyttää myös kehyksenä, jonka varaan voidaan rakentaa step therapy-algoritmi, jossa eri hoitovaihtoehtoja testataan vaiheittain.
tulokset.
masennuslääkityksen positiivinen annos-vastesuhde määrää, että suurinta siedettyä annosta tulee käyttää remission saavuttamiseksi ja taudin uusiutumisen estämiseksi. Jos potilas ei osoita riittävää vastetta tietyllä masennuslääkkeellä 4-6 viikon hoidon jälkeen aloitusannoksella tai 2-4 viikon kuluttua maksimiannoksella, hoito on sovitettava joko hoitovasteella käyttämällä toista masennuslääkettä, lisäämällä toinen masennuslääke nykyiseen hoitoon (ts.yhdistelmähoito) tai lisäämällä toinen yhdiste hoitoon augmentaation saamiseksi.19 harkittaessa hoidon korvaamista toisella masennuslääkkeellä on tärkeää huomata, että tiedot eivät ole varmoja siitä, onko luokan vaihtoehto (esim.yhdeltä SSRI: ltä toiselle SSRI: lle) yhtä tehokas kuin valitsemalla aine toisesta masennuslääkeryhmästä. Sen sijaan näyttää siltä, että masennuslääkkeen valitseminen, jolla on erilainen vaikutusmekanismi kuin epäonnistuneella hoidolla, on todennäköisesti onnistunein vaihtoehto (esim.SSRI: stä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjään). Tämän seikan tueksi Thase ja muut tekivät kaksoissokkoutetun vaihtokytkintutkimuksen kroonista vakavaa masennusta sairastavilla potilailla, jotka eivät saaneet vastetta 12 viikon sertraliini-tai imipramiinihoidolla.20 potilaalle annettiin vaihtoehtoinen lääkeaine (ts.joko sertraliini tai imipramiini), ja >50% vastaamattomista hyötyi vaihtamisesta, vaikka heidän tilansa oli krooninen.
taloustiede.
masennuslääkeryhmien vaihtamisella on myös taloudellisia vaikutuksia, jotka on otettava huomioon, kun ensilinjan hoito epäonnistuu. Kruzikasin et al: n esittämä väittämäanalyysi paljasti, että siirtyminen epäonnistuneesta masennuslääkkeestä toiseen aineeseen, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (TS.SSRI: stä SNRI: ään tai päinvastoin) vähensi terveydenhuollon kokonaiskustannuksia riippumatta siitä, mikä lääkeluokka yritettiin ensin.21 kuitenkin potilaat, jotka siirtyivät SSRI SNRI kokenut suurempi keskimääräinen lasku kokonaiskustannukset, $682 kuukaudessa $549 kuukaudessa (~20%), kuin ne, jotka siirtyivät SNRI SSRI ($663 kuukaudessa $631 kuukaudessa, tai ~5%) (kuva 3).21
nämä tiedot huomioon ottaen kaksivaikutteiset SNRI-lääkkeet tarjoavat ainutlaatuisen vaihtoehtoisen hoitovaihtoehdon, jonka teho ja siedettävyys on osoitettu, kun yleisesti ensilinjalla määrätyt SSRI-lääkkeet eivät tehoa TRD: ssä. SNRI-lääkkeiden vaihtoehtoinen vaikutusmekanismi voi osoittautua hyödylliseksi vasteen aikaansaamisessa ja remission saavuttamisessa potilailla, kun lääkeaineet, jotka vaikuttavat pääasiassa vain yhteen välittäjäaineeseen, epäonnistuvat.
Step Therapy Algorithm
jotta algoritmi toimisi pragmaattisena keinona hoidon antamiseen, sillä on oltava useita keskeisiä ominaisuuksia. Algoritmin tulee olla joustava, mukautuva, käytännöllinen, näyttöön perustuva, kustannuksiin ja tuloksiin perustuva, yksinkertainen ja automatisoitu (esim.Ei ennakkolupaa hoidon estämiseksi). Tässä ehdotetun mallin 2 pääkomponenttia ovat seulonta ja interventio (esim.lääkehoito, psykoterapia). Koko ehdotettu vaihe terapia algoritmi, pitäisi olla interventioita, jotka ovat samanlaisia kuin käytetään yhteisöllisen hoidon malleja parantaa lääkityksen noudattamista ja, viime kädessä, tuloksia samoin.
Kuvassa 4 on kaavamainen lääkeaskelhoito-algoritmi, joka esitetään tässä masennuksen hoidossa. Kuten kaaviossa todetaan, kun masennus on diagnosoitu ja potilaalle on määrätty ensilinjan agentti (TS.SSRI, bupropion tai mirtatsapiini), potilaan havaitaan parantavan masennusoireita tämän 4-6 viikon akuutin vaiheen hoidon aikana. Todetun hoitotuloksen (ts.remissio, hoitovaste >50%, vaste <50% tai haittavaikutukset) perusteella kliinikko voi käyttää yhtä kolmesta hoitokurssista: jatkamista ja seurantaa, augmentaatiota ja/tai annoksen suurentamista, vaihtamista ja/tai lopettamista. Jatkaminen ja seuranta on varattu potilaille, joilla saavutetaan joko remissio tai vaste >50%. Näiden kahden ryhmän potilaiden katsotaan siirtyneen hoidon 6 – 9 kuukauden jatkovaiheeseen, ja heitä voidaan myös kokeilla samaa hoitoa annoksen suurentamisella tai Augmentaatiolla jonkin toisen lääkkeen kanssa. Remissio on kuitenkin edelleen hoidon tavoite kaikille masennuksen vuoksi hoidetuille potilaille, myös niille, jotka jatkavat nykyistä lääkitystään ja joita seurataan, vaikka vaste on vain >50%.
niillä potilailla, jotka saavuttivat vasteen<50%, augmentaatio ja/tai annoksen suurentaminen on jälleen yksi vaihtoehto, samoin kuin lääkkeen vaihtaminen ja / tai lopettaminen. Potilaille, joilla ilmenee sietämättömiä haittavaikutuksia, jotka käyttävät määrättyä ensilinjan lääkettä, vaihtaminen ja / tai lopettaminen on kuitenkin ainoa vaihtoehto tässä kuvatun step therapy-algoritmin mukaan. Vaihdon ja/tai hoidon lopettamisen jälkeen lääkärin seuraava toimenpide määräytyy uudelleen tämän muutoksen hoitotuloksen perusteella (ts.remissio, vaste >50%, vaste <50% tai haittavaikutukset). Kuten aiemmin mainittiin, remissio pysyy tässä algoritmissa hoidon toivottuna lopputuloksena, ja hoidon seuranta ja jatkaminen tapahtuu remission saavuttamisen jälkeen. Tämä havainto ja hoidon jatkaminen ulottuu siitä hetkestä, jolloin remissio saavutetaan jatkovaiheen aikana, mihin tahansa 9 kuukauden ja 1 vuoden välillä-hoidon ylläpitovaiheeseen. Tarkempi kuvaus algoritmin yksittäisistä vaiheista seuraa.
seulonta.
tietyt näkökohdat on otettava huomioon kehitettäessä seulontamenetelmää hoitoalgoritmille. Ensisijainen tavoite tässä vaiheessa on paikantaa ja diagnosoida suurin määrä kohdennettuja potilaita taloudellisella tavalla. Useat eri kriteerit, joilla seulonta voi olla toteuttamiskelpoinen masennuksen hoito algoritmi: seulonta perustuu sairaushistoria, seulonta kautta työnantajaryhmä (wellness-ohjelmat), seulonta perustuu liitännäissairauksia, ja seulonta perustuu alttiisiin Demografiset (esim.naiset, vanhukset). Seuraavaksi on valittava asianmukainen seulontaväline. Ihannetapauksessa tulosten seurantaan olisi käytettävä samaa seulontavälinettä. Depression lievittämiseen tähtäävässä Sequenced Treatment Algorithm to helpe Depression (STAR*D)-tutkimuksessa HAM-D17-ja QIDS-SR-annoksia käytettiin lähtötilanteessa, koko hoidon ajan ja tutkimuksen päätyttyä.22 on kuitenkin otettava huomioon, että Ham-D17: ää pidetään usein hankalana ja epäkäytännöllisenä muussa kliinisessä ympäristössä kuin tutkimuksessa. Näissä asteikoissa ei myöskään useinkaan arvioida riittävästi fyysisiä oireita, kuten selkäkipua, raajakipua ja päänsärkyä, jotka aiheuttavat usein poissaoloja. Muita mahdollisia seulontatyökaluja ovat PHQ-9, Global Health Questionnaire, Beck Depression Inventory, Zung, Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale ja Two-Question Screen.23 yksi lisätyökalu-PHQ-2, joka kehitettiin PHQ-9-tarjoaa toisen vaihtoehdon, jossa on sekä lyhyys ja spesifisyys.24
interventio.
masennusdiagnoosin saaneiden potilaiden hoidossa tulisi edetä pidemmälle kuin pelkästään lääkityksen antamiseen ja seurantaan, kun resepti loppuu. STAR * D-tutkimuksessa potilaille suositeltiin 2, 4, 6, 9 ja 12 viikon käyntejä oireiden ja sivuvaikutusten arvioimiseksi.22 vaikka näin tiheät seurantavälit eivät ehkä ole tarpeen vasteen arvioimiseksi, aikuispotilailla aikaa ilman seurantaa tulee kulua enintään 4 viikkoa. Tämän ratkaisevan tärkeän tiedon keräämiseen voidaan käyttää myös vaihtoehtoisia toimenpiteitä, kuten puhelimitse tai Internetissä tehtäviä kyselyjä (esim.sähköpostitse tai Internet-sivustolla). Kuten edellä mainittiin, saman seulontavälineen ja arviointivälineen käyttö olisi ihanteellinen, ja QIDS-SR (tiedot saatavilla osoitteessa: http://www.ids-qids.org) vaikuttaa loogiselta valinnalta, koska se annetaan itse ja antaa potilaille mahdollisuuden raportoida edistymisestä puhelimitse tai sähköpostitse, kun toimistokäynnit eivät ole varteenotettava vaihtoehto. Perusteellinen seuranta on tarpeen sen määrittämiseksi, onko tietty hoito tai tietty annos tehokas ja siedettävä, ja sen avulla lääkärit voivat tarvittaessa säätää tai vaihtaa lääkehoitoa. Star*D-tutkimuksessa kliinikoille toimitettiin käsikirja, jossa annettiin suosituksia siitä, miten lääkehoitoa tulisi muuttaa potilaiden QIDS-C (Clinician Rating) – tutkimukseen antamien vasteiden perusteella.
potilastoimenpiteen lääkehoidon ensimmäisen vaiheen tulisi alkaa SSRI: llä, koska SSRI: n teho on osoitettu ja koska se on suhteellisen siedettävä sivuvaikutusprofiili verrattuna trisyklisiin masennuslääkkeisiin, ja koska monia lääkkeitä on nykyään saatavilla geneerisinä lääkkeinä. Ryhmittelyä olisi käytettävä toisen aineen valitsemiseen siten, että eri vaikutusmekanismeja edustavat aineet ovat ensisijaisia valintoja, koska luokan sisäisen vaihdon hyötyä osoittavia tietoja ei ole, kuten edellä mainittiin.19, 20
on paljon keskustelua siitä, kuinka kauan aikaa voidaan pitää tehon kannalta riittävänä tutkimuksena ja epäonnistumisena ennen toiseen hoitoon siirtymistä. On selvää, että kun haittavaikutukset muuttuvat sietämättömiksi, vaihto on perusteltua, mutta toivotun lopputuloksen puuttuminen on epämääräisempää. Mielipiteet vaihtelevat siitä, kuinka kauan kestää odottaa riittävää hoitovastetta 6 viikosta 6 kuukauteen. Kuten aiemmin mainittiin, potilailla, joilla oli pysyviä oireita Paykel et al-tutkimuksessa, uusiutumisprosentti oli 76% ja 25% niillä, jotka saavuttivat täydellisen remission ilman jäännösoireita. Pahoin uusiutuneista 94 prosentilla oli pysyviä fyysisiä oireita.6 Greco et al havaitsi, että SSRI-hoidon myötä kivulias fyysinen oireen paraneminen saavuttaa maksiminsa viikkoon 4.25 mennessä, joten suuren uusiutumisriskin välttämiseksi on kohdennettava mielialaoireita sekä fyysisiä oireita. Siksi vahva tapaus voidaan tehdä harkitsemaan 4 viikkoa riittävä kokeilu niille, joilla on siihen liittyviä kivuliaita oireita.
liittymisen kannustimet ovat toinen keskeinen osa potilaan hoidon osuutta, ja mahdollisuuksien mukaan ne tulisi antaa palveluseteleinä tai kuponkeina, joilla vähennetään copaysia tai muita kustannussäästöjä.
johtopäätös
masennuksen hoito remissioon on keskeinen osa riittävää hoitoa, koska masennusjaksojen uusiutumisella ja uusiutumisella on kielteisiä vaikutuksia. Jotta hoito olisi riittävää, hoitopäätösten on johdettava hoitoa loogisesti ja näyttöön perustuen. Step therapy algoritmi tarjoaa yhden tällaisen tavan, jolla masennuksen hoito voidaan toimittaa parantamaan potilaiden tuloksia ja hillitsemään kasvavia terveydenhuollon menoja. Tällä algoritmilla olisi oltava sama kliininen työkalu sekä seulontaan että arviointiin, jotta toimenpiteet pysyisivät yhdenmukaisina koko hoitoprosessin ajan. Yhdessä toistuvien seurantakäyntien tai puhelujen kanssa, joilla arvioidaan edistymistä ja siedettävyyttä, tämä antaa lääkäreille mahdollisuuden kartoittaa potilaan tulokset tarkasti ja säätää lääkehoitoa asianmukaisesti. SSRI-lääkkeet ovat tehonsa, siedettävyytensä ja geneerisyytensä vuoksi hyväksyttävä ensilinjan lääkeaine komplisoitumattoman masennuksen hoidossa, mutta kun hoito epäonnistuu, tulisi kokeilla toisen luokan masennuslääkkeitä erityisesti TRD-potilailla.