kolmoisartrodeesia talokalcaneal -, talonavicular-ja kalcaneocuboid-nivelten korjaamiseksi.1-3 tavoitteena on saavuttaa plantigrade-jalka vakaana etutasossa. Sitä on käytetty myös kipeän ja epämuodostuneen takajalan palauttamiseen. Hyviä tuloksia on raportoitu.4-10 on kuitenkin kuvattu erilaisia komplikaatioita, kuten haavan paranemiseen liittyviä ongelmia ja pinnallisia infektioita sivusuunnassa.4,5,7-9,11 pitkällä aikavälillä on havaittu viereisten nivelien myöhempien niveltulehdusten4,5,7-9 ja korjauskyvyttömyyden 4,5,12 esiintyvyyttä. Perinteiseen tekniikkaan on kuulunut kaksi viiltoa, jotta kolme niveltä sulaisivat. Yksi mediaalinen lähestymistapa, säilyttää kalcaneocuboidal yhteinen, voi johtaa vertailukelpoisesti hyviä tuloksia ja voi vähentää riskiä rappeutuminen naapurinivelet.13,14 se voi vähentää sivusuuntaisen haavan komplikaatioita erityisesti riskipotilailla.14-16 tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida radiologisesti, missä määrin yksittäinen subtalar-ja talonavikulaarinivelen fuusio voi korjata takajalkojen epämuodostumia, ja tarkastella leikkauksen jälkeisiä varhaisia komplikaatioita.
potilaat ja menetelmät
heinäkuun 2005 ja heinäkuun 2007 välisenä aikana 30 potilasta (10 miestä ja 20 naista; 32 jalkaa), joilla oli suuri kiinteä valgus-epämuodostuma, korjattiin yhdistämällä väli-ja talonavikulaarinivelet yhdellä mediaalilähestymistavalla. Heidän keski-ikänsä oli 71 vuotta (52-86). Keskimääräinen seuranta oli 21 kuukautta (13-37). Neljälle potilaalle tarvittiin myös mediaalinen Siirtymä kalkaneaaliseen osteotomiaan. Viiden nivelreumapotilaan metotreksaattihoitoa jatkettiin perioperaatiovaiheen aikana siten, että suun kautta otettava steroidilääkitys oli rajoitettu 10 mg: aan, jos mahdollista; neljällä potilaalla oli diabetes mellitus. Kaikki potilaat arvioitiin kliinisesti ja radiologisesti osastomme standardiprotokollien mukaisesti, joihin kuuluu koko jalan painonlasku-anteroposterior ja lateraalinen röntgenkuvaus. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli aikaisemmin takajalkojen arthrodesis tai joiden seuranta kesti alle 12 kuukautta.
Toimintatekniikka.
käytettiin de Wachterin et al13 ja jengin, Tanksonin ja Myerson17: n kuvaamaa lähestymistapaa. Navikulaarista tehtiin 6 cm pitkä ihoviilto kohti mediaalista malleolusta, joka on yhdensuuntainen sääriluun takaosan jänteen kanssa ja noin 5 mm sen yläpuolella. Jännetuppi avattiin ja jänne tarkastettiin. 12 tapauksessa, joissa oli huomattava tendinoosi, jänne poistettiin. Tämän jälkeen talonavikulaarin kapseli viillettiin. Liitoksen avaamiseksi asetettiin dorso-lateraalisesti levitin, joka myöhemmin denudoitiin taltalla. Seuraavaksi kalkkiseinä altistui sustentaculumille. K-Lanka työnnettiin sustentaculumin pohjaan ja sitä käytettiin sitten levittimen asettamiseen talokalcaneal-liitoksen päälle. Olkavarren nivelsiteen etummaisia kuituja ei vahingoiteta, joten välinivel avattiin ja denudoitiin taltalla ja kuretilla, ja altistuneet nivelpinnat höyhenettiin tai porattiin 2,0 mm: n poranterällä. Ipsilateraalisesta suoliluun harjanteesta otetut luusiirrännäiset lisättiin viidessä tapauksessa. Tämän jälkeen jalkaa pidettiin neutraalissa asennossa ja korjauksen varmistamiseen käytettiin K-johtoja. Jos valguksen epämuodostuman korjaamista pidettiin riittämättömänä, kalkaaniin lisättiin mediaalinen Siirtymä osteotomia ennen subtalaarinivelen kiinnittämistä. Tätä tarvittiin neljässä tapauksessa. Osteotomiaa varten valittiin ylimääräinen lateraalinen lähestymistapa. Sivuhaava oli hieman kaareva ja noin 1 cm posteriorinen ja yhdensuuntainen peroneaalisen jänteen kanssa. Pieni Hohmannin kelauslaite työnnettiin kalkaanin jalkapohjaan ja toinen selkäevän koppaluun päälle. Oskilloivalla sahalla luotiin osteotomia ja osteotomilla viimeisteltiin leikkaus. Tämän jälkeen palanen mobilisoitiin suurella laminan levittimellä. Lopuksi käytettiin Hohmann-kelauslaitetta, jonka avulla kalkaneal tuberosity liukui mediaalisesti noin 1 cm. Ylijäänyttä luuta naputettiin nuppineulalla ja vasaralla. Kiinnitys saatiin aikaan kanyloiduilla puristusruuveilla. Ihonalaiset kudokset ja iho suljettiin keskeytyneillä ompeleilla.
kolme kanyloitua 4,0 mm puristusruuvia talonavikulaariliitokseen ja kaksi kanyloitua 6.5 mm: n puristusruuveja (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) käytettiin subtalar-liitoksen vakaaseen kiinnitykseen (Figs 1 ja 2). Tapauksissa, joissa tehtiin kalkaneaalinen osteotomia, toinen takaruuvi lisättiin turvaamaan tuberositeetti. Tendo Achilliksen piteneminen suoritettiin kolmessa tapauksessa. Peroneaalisten tendonien pitenemistä14, 15 ei vaadittu.
tavalliset röntgenkuvat.
koko jalan painava anteroposterior (AP) ja lateraalinen röntgenkuva otettiin ja arvioitiin korkearesoluutioisella monitorilla DICOM / PACS: n (TBS Computer-Systeme GMbH, waa-kirchen, Saksa) e-Film (Le Neg SA, Chexbres, Sveitsi) tarkasteluhakemuksella.
epämuodostuman korjaus AP-ja sivuttaispainon kantavissa asennoissa mitattiin vertaamalla esileikkauskuvia lopullisessa seurannassa otettuihin kuviin. Mitattiin AP talonavicular-peittokulma,18 ap talus-first metatarsal-kulma,18 lateral talus-first metatarsal-kulma,18 lateral talocalcaneal angle18 ja kalcaneal pitch angle19. Talokalsaani-ja talonavikulaarinivelten fuusion esiintyminen tai puuttuminen kirjattiin. Röntgenkuvat arvioi jalka-ja nilkkayksikössä työskentelevä board-sertifioitu ortopedi (BH), joka ei suoraan osallistunut tutkimuksen kliinisiin näkökohtiin.
kliininen arviointi.
haavat arvioitiin päivystyksen aikana sekä kahden, kuuden ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta. Merkkejä haavan tulehtumisesta tai rikkoutumisesta havaittiin. Lopuksi potilaita pyydettiin arvioimaan toimenpiteen onnistuminen (tyytyväinen/tyytymätön).
tilastollinen analyysi.
tiedot analysoitiin käyttäen SPSS-versiota 9. 0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) ja Sigmaplot 2004 Windowsille (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Kokeelliset tiedot on esitetty keskiarvoina (sd), vähimmäis-ja enimmäisarvoina sekä 95%: n luottamusväleinä (CI). Selvittääksemme, ovatko tiedot Gaussin normaalijakauman mukaisia, teimme Kolmogorov-Smirnov-normaalijakauman testin. Parittoman kaksipyrstöisen opiskelijan t-testeissä analysoitiin ennen leikkausta ja sen jälkeen tehtyjen toimenpiteiden eroja. P-arvoa < 0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
tulokset
radiologiset parametrit ja analyysit on esitetty taulukossa I. Keskimääräinen talonavikulaarinen peittokulma parani merkitsevästi 32° (sd 18): sta (95%: n luottamusväli 25-38) ennen leikkausta 12°: seen (sd 12) (95%: n luottamusväli 7-16) leikkauksen jälkeen (p < 0, 001). Keskimääräinen ensimmäisen jalkapöydän kulma parani merkittävästi 16°: sta (sd 11) (95%: n luottamusväli 12°: sta 21°: seen (ennen leikkausta 7°: seen (sd 11) (95%: n luottamusväli 3-12) leikkauksen jälkeen (p < 0, 001). Keskimääräinen lateraalinen talus-first metatarsal-kulma kasvoi merkittävästi-19° (sd 12): sta (95% CI-23: sta-14: ään) ennen leikkausta -8°: seen (sd 8) (95% CI-11: stä -5: een) leikkauksen jälkeen (p < 0, 001). Keskimääräinen lateraalinen talikalkaanikulma parani merkittävästi (p < 0, 001) 41°: sta (sd 9) (95%: n luottamusväli 38-42) ennen leikkausta 30°: seen (sd 6) (95%: n luottamusväli 28-32) leikkauksen jälkeen. Kalkaneaalin keskimääräinen nousukulma oli 18° (sd 6) (95%: n luottamusväli 15-20) ennen leikkausta ja 18° (sd 5) (95%: n luottamusväli 16-20) leikkauksen jälkeen (P = 0, 360).
kaikilla potilailla todettiin radiologisesti merkkejä liitoksesta fuusioituneissa nivelissä, mikä käy ilmi potilaan leikkauksen jälkeisistä röntgenkuvista, jotka on esitetty kuvissa 1 ja 2. Yhdelläkään potilaalla ei ollut oireellista kalkanokuboidista niveltä tai malunionia. Keskimääräinen aika lopulliseen radiologiseen fuusioon oli 13 viikkoa (6-30). Kliiniset kokonaistulokset arvioitiin erinomaisiksi 16 potilaalla (53%), hyviksi yhdeksällä (30%), oikeudenmukaisiksi neljällä (13%) ja huonoiksi yhdellä (3%).
komplikaatiot.
komplikaatiot rajoittuivat pintahaavan paranemisen ongelmiin kolmella potilaalla, joita myöhemmin hoidettiin antibiooteilla seitsemän päivän ajan. Eräälle diabetespotilaalle kehittyi kipsistä johtuva painehaava. Muut, joilla ei ollut ennestään nivelreumaa tai diabetes mellitusta, sairastuivat hematooman jälkeen pinnalliseen infektioon. Syviä tulehduksia, dehiskenssiä tai haavan hajoamista ei kuitenkaan havaittu. Ruuvin poisto suoritettiin neljässä tapauksessa ja ruuvin rikkoutuminen talonavikulaarisessa fuusiossa havaittiin yhdessä tapauksessa. Yhdelläkään potilaalla korjaus ei kadonnut.
Keskustelu
tässä retrospektiivisessä katsauksessa yksittäinen talonavikulaarisen ja subtalaarisen nivelen fuusio, jossa käytettiin yhtä mediaalista menetelmää takajalkojen epämuodostuman korjaamiseksi, johti hyviin radiologisiin tuloksiin ja vähäisiin varhaisiin komplikaatioihin. Merkittävää parannusta havaittiin kaikissa kulmamittauksissa lukuun ottamatta kalkaneaalin nousukulmaa. Union saavutettiin kaikissa jaloissa keskimäärin 13 viikon kuluttua leikkauksesta, ja varhaiset komplikaatiot rajoittuivat pintahaavan paranemisen ongelmiin.
historiallisesti kolmoisartrodesiaa on käytetty paralyyttisen sairauden jälkihoidossa tavoitteena vakaan, plantigrade-jalan luominen.1-3 tekniikkaa laajennettiin myöhemmin korjaamaan kivuliaita epämuodostumia ja niveltulehduksia. Kolminkertainen arthrodesis sisältää perinteisesti kaksi viillot ja tekniikka on tehty vain vähän muutoksia, koska se kuvattiin ensimmäisen kerran.4,7,11 viimeaikaiset tutkimukset ovat ehdottaneet, että kaksinkertainen arthrodesis ei-halvaannuttava jalat voi saavuttaa vertailukelpoisesti hyviä tuloksia säilyttäen kalcaneocuboidal yhteinen.13,15,20
perinteisen kahden viillon menetelmän on osoitettu lisäävän supinaatiovaiheen epämuodostuman riskiä potilailla, joilla on vaikea peritalaarinen subluksaatio.21 yksittäinen mediaalinen viilto mahdollistaa poikittaisten tarsal-nivelten paremman visualisoinnin ja valotuksen.11,12 Malunionia ei näkynyt yhdelläkään potilaallamme. Olemme havainneet, että tämä lähestymistapa auttaa saamaan niveliä liikkeelle ja vähentämään niitä. Parannettu visualisointi helpottaa nivelten debridementiä vaarantamatta posteromediaalirakenteita, erityisesti flexor hallusinis longuksen jännettä. Viillon asettaminen suoraan epämuodostuman kärjen yli mahdollistaa hyvän hallinnan sulatettujen nivelten asennosta.
aiemmissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin transversaalista tarsal-ja subtalar-fuusiota potilailla, joilla oli artriittimuutoksia tai takajalkojen epämuodostuma, on kuvattu potilaiden tyytyväisyyttä ja toimintakyvyn paranemista. Kuitenkin, erilaisia komplikaatioita on kohdattu, erityisesti potilailla, joilla on vaikea lättäjalan epämuodostuma.4,5,7-9,11 sivuhaavan rikkoutuminen on myös ollut ongelma.4,5,7-9,11 tämä voi ilmetä, jos epämuodostuman korjaaminen johtaa lisääntyneeseen jännitykseen jalan sivusuunnassa. Yksi mediaalinen viilto vähentää haavan paranemiseen liittyvien ongelmien riskiä erityisesti potilailla, joilla on vakava epämuodostuma tai puutteellinen sivuiho.13-16
ruumiskoe osoitti, että suuri osa epämuodostumasta saattaa korjaantua, kun talonavikulaarinivel pienenee riittävästi.22 kirjoittajat päättelivät, että eristetty talonavicular fuusio on yhtä tehokas kuin kolminkertainen arthrodesis tai talonavicular ja calcaneocuboid fuusio korjata kaikki näkökohdat flatfoot epämuodostuma.22 vakavassa epämuodostumassa on kuitenkin usein jäljellä kantapään valgus, vaikka talonavikulaarinivel olisi pienentynyt riittävästi. Takajalkojen jäljellä olevaa valgus-epämuodostumaa voidaan hoitaa subtalaarisella fuusion avulla, jota voidaan lisätä kalkaanin mediaalisella Siirtymä-osteotomialla.
kalkanokuboidinivelen säästämisessä on useita etuja. Se vähentää toiminta-aikaa ja unioniin kuulumattomuuden riskiä.4,20 siepatun jalan lyhentäminen on helpompaa, jos lateraalista kolonnia ei lyhennetä entisestään kalkaneokuboidiniveltä sulattamalla. Kalkanokuboidinivelen säilyttäminen tarjoaa jonkin verran liikkumista23, 24 ja vähentää siten viereisten nivelten kuormitusta, mikä voi johtaa niveltulehdukseen.4,5,7-9 Tutkimuksemme osoitti, että muunneltu kaksinkertainen arthrodesis johti lähes kaikkien parametrien hyvään korjaukseen. Havaitsimme myös kalkaneokuboidinivelen häiriötekijöitä (Kuva. 3), joka voi vähentää degeneratiivisen nivelsairauden riskiä tässä kohdassa. Kliiniset tutkimukset osoittivat, ettei kenelläkään potilaista esiintynyt leikkauksen jälkeen mitään oireita kalkanokuboidinivelessä.
klassisen kolmoisartrodeesin muuttaminen subtalaariseksi ja talonavikulaarisen kaksoisartrodeesin muuttaminen yhdellä mediaalisella menetelmällä korjaa tehokkaasti takajalkojen epämuodostumaa potilailla, jotka eivät ole halvaantuneet. Yksittäinen mediaalinen altistus mahdollistaa nivelten hyvän visualisoinnin, mikä helpottaa paikannuksen vähentämistä ja luotettavaa hallintaa leikkauksen aikana, ja haavan paranemiseen liittyvät komplikaatiot olivat harvinaisia.
| Pre-operative | postoperatiivinen | p-arvo | |
|---|---|---|---|
| * 95% CI, 95% luottamusväli | † ns, ei merkitsevä | ||
| anteroposterior talonavikulaarinen peittokulma (°) | |||
| keskiarvo (SD) | 32 (18) | 12 (12) | |
| 95% CI* | 25-38 | 7-16 | < 0.001 |
| Range | -21-83 | -22-38 | anteroposterior talus-First metatarsal angle (°) | Mean (SD) | 16 (11) | 7 (11) |
| 95% CI | 12-21 | 3-12 | < 0.001 |
| Range | -19-42 | -17-27 | lateral Talus 1st metatarsal angle (°) | Mean (SD) | -19 (12) | -8 (8) |
| 95% CI | -23–14 | -11-5 | < 0.001 |
| Range | -50-3 | -29-2 | Mean (SD) | 41 (9) | 30 (6) |
| 95% CI | 38-42 | 28-32 | < 0.001 |
| Range | 28-62 | 18-40 | keskiarvo (SD) | 18 (6) | 18 (5) |
| 95% CI | 15-20 | 16-20 | 0.360 – NS† |
| Range | 2 to 33 | 6 to 32 | |
Fig. 1 Pre-operative radiographs of a 63-year-old woman with symptomatic flatfoot.
Fig. 2 leikkauksen jälkeiset röntgenkuvat samasta potilaasta kuin kuvassa 1.
Fig. 3a, Kuva. 3b a) Pre – ja b) intra-operatiivinen röntgenkuvat, jotka osoittavat aukon kalkaneokuboidinivelen (nuoli).
haluamme kiittää s Pannhorstia, Kantonsspital Liestalia, Sveitsiä, korvaamattomasta avusta tämän tutkimuksen tilastollisissa analyyseissä.
missään muodossa olevia etuuksia ei ole saatu eikä saada kaupalliselta osapuolelta, joka on suoraan tai välillisesti sidoksissa tämän artiklan aiheeseen.
- 1 Lambrinudi C. uusi leikkaus pudotusjalalla. BRJ Surg 1927;15: 193-200. Crossref, Google Scholar
- 2 Ryerson EW. Arthrodesing toimintaa jalat. J Bone Joint Surg 1923; 5: 453-71. Google Scholar
- 3 Wetmore RS, Drennan JC. Pitkäaikaisia tuloksia kolmoisartrodeesista Charcot-Marie-Hammassairaudessa. J Bone Joint Surg 1989; 71-A:417-22. Google Scholar
- 4 Graves SC, Mann RA, Graves KO. Kolminkertainen arthrodesis vanhemmilla aikuisilla: tulokset pitkäaikaisen seurannan jälkeen. J Bone Joint Surg 1993; 75-A:355-62. ISI, Google Scholar
- 5 Figgie MP, O ’ Malley MJ, Ranawat C, Inglis AE, Sculco TP. Kolminkertainen arthrodesis nivelreumassa. Clin Orthop 1993;292:250-4. Crossref, Google Scholar
- 6 Angus PD, Cowell HR. Triple arthrodesis: a critical long-term review. J Bone Joint Surg 1986; 68-B: 260-5. Link, Google Scholar
- 7 Saltzman CL, Fehrle MJ, Copper RR, Spencer E, Ponseti IV. Triple arthrodesis: kahdenkymmenenviiden ja neljänkymmenen neljän vuoden keskimääräinen seuranta samoista potilaista. J Bone Joint Surg 1999; 81-A:1391-402. Google Scholar
- 8 Pell RF, Myerson MS, Schon LC. Kliininen tulos primaarisen kolmoisartrodeesin jälkeen. J Bone Joint Surg 2000; 82-A:47-57. Google Scholar
- 9 Knupp M, Skoog A, Törnkvist H, Ponzer S. Triple arthrodesis in nivelreuma: a retrospective long-term study of 32 cases. Jalka Nilkka Int 2008; 29: 297-7. Google Scholar
- 10 Trieb K. Jalan hallinta nivelreumassa. J Bone Joint Surg 2005; 87-B:1171-7. Link, Google Scholar
- 11 Rosenfeld PF, Budgen SA, Saxby TS. Onko luusiirrännäinen tarpeen?: tulokset 100 peräkkäisessä tapauksessa. J Bone Joint Surg 2005; 87-B:175-8. Linkki, Google Scholar
- 12 Maenpaa H, Lehto MU, Belt EA. Mikä meni pieleen triple arthrodesis?: analyysi 21 potilaan epäonnistumisesta. Clin Orthop 2001;391: 218-23. Crossref, Google Scholar
- 13 De Wachter J, Knupp M, Hintermann B. Double-hindfoot arthrodesis yhden medialähestymistavan kautta. Tekniikka Jalka Nilkka Leikkaus 2007; 6:1-6. Google Scholar
- 14 Jackson WFM, Tryfonidis M, Cooke PH, Sharp RJ. Takajalkojen Arthrodesis valguksen epämuodostuman vuoksi: täysin mediaalinen lähestymistapa. J Bone Joint Surg 2007; 89-B: 925-7. Link, Google Scholar
- 15 Jeng CL, Vora AM, Myerson MS. the medial approach to triple arthrodesis: indications and technique for management of rigid valgus deformities in high-risk patients. Jalka Nilkka Clin 2005; 10: 515-21. Crossref, Medline, Google Scholar
- 16 Brilhault J. Single medial approach to modified double artrodesis in rigid flatfoot with lateral deficient skin. Jalka Nilkka Int 2009; 30: 21-6. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 17 Jeng CL, Tankson CJ, Myerson MS. The single medial approach to triple arthrodesis: a cadaver study. Jalka Nilkka Int 2006; 27: 1122-5. Medline, ISI, Google Scholar
- 18 Sangeorzan BJ, Mosca V, Hansen St Jr.Kalkaneal longening on relations among the hindfoot, midfoot, and forefoot. Jalka Nilkka 1993; 14: 136-41. Crossref, Medline, Google Scholar
- 19 Toolan BC, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Complex reconstruction for the treatment of dorsolateral peritalar subluxation of the foot. J Bone Joint Surg 1999; 81-A:1545-60. Google Scholar
- 20 Sammarco VJ, Magur EG, Sammarco GJ, Bagwe MR. Subtalaari-ja talonavikulaarinivelten Arthrodesis oireisen takajalkamalalinjan korjaamiseksi. Jalka Nilkka Int 2006; 27: 661-6. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 21 Fortin PT, Walling AK. Kolminkertainen arthrodesis. Clin Orthop 1999;365: 91-9. Crossref, Google Scholar
- 22 O ’ Malley MJ, Deland JT, Lee K. Selective hindfoot arthrodesis of the treatment of adult aquired flatfoot deformity: an in-vitro study. Jalka Nilkka Int 1995; 16: 411-17. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 23 Gelleman H, Lenihan M, Halikis N, et al. Selektiivinen tarsal-artrodeesi: in vitro-analyysi jalkojen liikkeestä. Jalka Nilkka 1987; 8: 127-33. Crossref, Medline, Google Scholar
- 24 asti DJ, Deland JT, Otis JC, Keneally S. Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis. J Bone Joint Surg 1997; 79-A:241-6. Google Scholar