By: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Kalifornia
terveydenhuollon palvelusuunnitelmat, jotka on lisensoitu Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, sellaisena kuin se on muutettuna (”Knox-Keene Act”), luokitellaan joko täyden palvelun tai erikoistuneen terveydenhuollon palvelusuunnitelmiksi. Täyden palvelun toimilupa myönnetään yksikölle, joka tarjoaa vähintään kuusi perusterveydenhuollon palvelua (esim., lääkäripalvelut,laitoshoitopalvelut, kotisairaanhoitopalvelut jne.). Esimerkkejä täyden palvelun terveydenhuollon palvelusuunnitelmista ovat Kaiser ja HealthNet. Erikoislupa myönnetään yksikölle, joka tarjoaa terveydenhuollon palveluja yhdellä alueella, kuten Hammashoito -, näkö-tai mielenterveysalalla. Yksi tällainen esimerkki on Vision Service Plan (VSP)
vaikka Knox-Keene Act tai Department of Managed Health Caren (”Dmhc”) antamat määräykset eivät ole selkeitä, on olemassa alaluokka: rajoitettu (täyden palvelun tai erikoistuneen) Knox-Keene-lisenssi. Rajoitettu lisenssinsaaja on ”rajoitettu” palveluntarjoajan kanssa, eikä hänellä ole lupaa tehdä sopimuksia suoraan työnantajaryhmien ja yksityishenkilöiden kanssa. Tämä tarkoittaa, että lisenssinsaaja ei luo omia tuotteitaan eikä osallistu markkinointiin. Sen sijaan yksikkö tekee alihankintasopimuksia muiden terveydenhuollon palvelusuunnitelmien kanssa tai tekee sopimuksia suoraan valtion maksajien kanssa, kuten Centers for Medicare & Medicaid Services tai CMS, joissa tuotteita on jo kehitetty.
tietyt hakemukseen liittyvät lisätiedot (joita kutsutaan ”näyttelyksi”) eivät luonnollisesti koske rajoitettua lisenssinsaajaa, eikä niitä vaadita lisenssinsaajan hakemuksessa. Tämä sisältää markkinointiin sekä ryhmä-ja yksilösopimuksiin liittyvät näyttelyt. Näyttelyvaatimukset poikkeavat edelleen riippuen tarjotun tuotteen tyypistä: Medicare, Medi-Cal (Medicaid), tai kaupallinen.
yleensä rajoitetun toimiluvan hakuprosessi edellyttää vielä melko perusteellista verkon riittävyyden, hoitoprosessien laadun, valitusmenettelyjen yms.tarkastelua. Tämä koskee sekä Medi-Calia että kaupallisia tuotteita, koska Medi-Calin (Medicaid) ja kaupallisten tuotteiden sääntely jätetään laajalti valtioiden vastuulle. Koska medicaren sääntely on liittohallituksen (CMS) tehtävä, Dmhc on rajoitettu Medicare-tuotteiden tarkastelussa. Näin ollen DMHC käyttää suurimman osan ajastaan hakijan taloudellisen elinkelpoisuuden tarkasteluun sen sijaan, että se tarkastelisi kattavammin verkon riittävyyttä ja hoitoprosessien laatua.
tietenkin jossain määrin dmhc: n vaatimat asiakirjat voivat muuttua lain nykytilan perusteella. Jos teillä on kysyttävää, ottakaa yhteyttä minuun tai kollegaani Michael G. polisiin.
lisätietoja Wilkestä, Fleurysta, Hoffeltista, Gouldista & Birney, LLP: stä on osoitteessa International Society of Primerus Law Firms.