Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

ortopedian laitos, University College London Hospital, 235 Euston Road, Lontoo, NW1 2BU, Iso-Britannia

lonkkanivelten (THA) jälkeinen infektio on tuhoisa komplikaatio, jolla on merkittäviä seurauksia sekä potilaille että terveydenhuoltojärjestelmille. Viime aikoina, kaksivaiheinen menettely käyttäen antibiootti kyllästettyjä välilevyt on tullut suosituin hoito myöhään krooninen lonkkanivelinfektiot jälkeen THA onnistumisprosentit yli 90%. Tässä tarkastelussa, keskustelemme eri spacers käytetään hoitoon kroonisesti tartunnan THA ja päätellä, että hip spacers ovat tehokkaita hoidossa lonkkanivelinfektioiden.

Asiasanat: lonkan artroplastia, infektio, hoito, välilevyt, antibioottikuuri

Johdanto

PERIPROSTEETTINEN infektio THA: n jälkeen on katastrofaalinen komplikaatio, joka on valtava haaste ortopediselle yhteisölle. Diagnoosi on usein vaikea, koska gold standard-testiä ei ole saatavilla; näin ollen diagnoosi perustuu kirurgin harkintaan kliinisestä esitystavasta, lääkärintarkastuksen tuloksista ja asiaa koskevien tutkimusten tulkinnasta. Hoidon tavoitteena on yrittää raajan pelastamista ja säilyttää yhteinen toiminta ikääntyvällä väestöllä, jolla on useita samanaikaisia sairauksia ja suuri riski saada perioperatiivisia komplikaatioita. Myöhäisiksi kroonisiksi lonkkainfektioiksi on määritelty ne, jotka tulevat yli 4 viikon kuluttua leikkauksesta, eikä akuutit infektiot, jotka ilmaantuvat 4 viikon kuluessa leikkauksesta .

kroonisten Lonkkainfektioiden hoito THA: n jälkeen

kroonisten lonkkaniveltulehdusten hoitovaihtoehdot THA: n jälkeen ovat kehittyneet yksivaiheisesta suorasta vaihdosta kaksivaiheiseen ja myöhemmin monivaiheinen versio artroplastiaan useissa keskuksissa. On edelleen ratkaisematta, mitkä potilaat soveltuvat yhden vai monivaiheiseen revisioon. Pitkäaikaisia suppressiivisia antibiootteja ja pelastustoimenpiteitä, kuten girdlestone artroplasty, arthrodesis ja amputaatio, on myös käytetty potilailla, joilla on suuri operatiivinen riski ja potilailla, jotka eivät halua lisätoimenpiteitä.

vaikka yksivaiheinen tarkistus on tuottanut hyviä tuloksia, kaksivaiheinen uudelleensiirto on edelleen kultakanta kroonisesti infektoituneiden Tha: n hoidossa nykyään, sillä tartunnan onnistuneesta hävittämisestä on yli 90% . Lisäksi se mahdollistaa siittämättömän rekonstruktion ja allografttien käytön toisessa vaiheessa, mikä on erityisen tärkeää, kun otetaan huomioon Tha-infektioihin liittyvien reisiluun ja asetabulaaristen vikojen yleisyys .

kaksivaiheisen tarkistuksen tavoitteena on hävittää kaikki jäljellä olevat bakteerit proteesin poistamisen ja ensimmäisen vaiheen kirurgisen debridoinnin jälkeen, minkä jälkeen tartunnan saanut organismi tunnistetaan kudosbiopsioista, antibioottiherkkyys määritetään ja systeemistä antibioottihoitoa mukautetaan asianmukaisesti ennen uudelleensiirtoa.

toisen vaiheen ajoitus vaihtelee, mutta se perustuu pääasiassa kliiniseen, radiologiseen ja laboratorioarvoihin, joiden mukaan infektio on voitettu, kun ESR-ja CRP-arvot ovat palanneet normaaliarvoihin.

Antibioottikuormitettu sementti

antibioottikuormitettu sementti (ALC) välikappaleina välivaiheen aikana antibioottien toimittamiseksi paikallisesti on tullut suosituksi, koska se on useissa tutkimuksissa lisännyt infektioiden torjuntanopeuksia saavuttaen jopa 95%. Useissa papereissa on todettu ALC: n kyky antaa paljon suurempi paikallinen antibioottipitoisuus kuin systeemisen hoidon avulla on mahdollista, samalla kun estetään roskien kerääntyminen mahdolliseen niveltilaan ja vähennetään pehmytkudosten kontraktuurien riskiä . Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että ALC saattaa poistaa systeemisten antibioottien tarpeen intervallijaksolla, mikä vähentää kustannuksia ja sairastuvuutta.

Palacos-luusementtiä on käytetty laajalti, koska se on muihin sementtilajeihin verrattuna eluutioominaisuuksiltaan parempi ja kestää murtumia . Ensing ym. osoittivat kuitenkin tuoreessa tutkimuksessa, että Copal-luu sementistä vapautuu gentamisiinia paremmin ja että se voi siksi estää biofilmin muodostumista tehokkaammin kuin Palacos.

kun sementtiä sekoitetaan antibioottien kanssa, on tärkeää jättää mahdollisimman paljon suuria kiteitä koskemattomiksi, jotta saadaan aikaan huokoisempi seos, joka lisää antibioottien eluutionopeutta, ja levittää sementtiä polymeroinnin myöhäisessä vaiheessa, jotta estetään interdigitaatio luuhun, jolloin uuttaminen helpottuu toisen vaiheen tarkistuksessa . Tyhjiösekoitus samalla kun lisätään sementin mekaanista lujuutta vähentämällä huokoisuutta, se voi myös vähentää antibioottisia eluutionopeuksia .

Luusementtiin lisätyt antibiootit valitaan tartuttavan organismin herkkyyden mukaan, mutta tavanomaisesti niiden on täytettävä Murrayn asettamat kriteerit, mukaan lukien: antibioottien turvallisuus, termostaattisuus, hypoallergeenisuus, vesiliukoisuus, riittävä bakterisidinen spektri ja saatavuus steriilinä jauheena. Nesteeseen liuenneiden antibioottien lisääminen heikentää Alkon mekaanisia ominaisuuksia, mikä voi lisätä välilevymurtumien mahdollisuutta. Hsieh et al, kuitenkin; seurasi 42: ta potilasta, joille tehtiin hiljattain kaksivaiheinen tekonivelleikkaus periprosteettisen infektion varalta, ja totesi, että nestemäisen gentamisiinin lisääminen luusementin välilevyihin johti tehokkaaseen lääkejakeluun systeemisellä turvallisuudella. ALC: ssä yleisimmin käytettyjä antibiootteja ovat tobramysiini, gentamisiini ja vankomysiini . Vankomysiinin ja yhden aminoglykosidin yhdistelmä tarjoaa laajan kattavuuden eliöille, joita esiintyy yleisesti syvissä periprosteettisissa infektioissa, samalla kun resistenttien kantojen kehittyminen vähenee . Erityisesti stafylokokit kehittävät nopeasti resistenssiä, minkä vuoksi yksittäistä antibioottihoitoa ei pidä koskaan käyttää . On myös tärkeää pitää mielessä, että jos ALC: tä olisi käytetty ensisijaisessa toimenpiteessä, infektion aiheuttavat bakteerit ovat saattaneet jo selvitä kyseisen antibiootin korkeista pitoisuuksista ja ovat todennäköisesti resistenttejä, jos välikappaleessa käytetään samaa antibioottia .

käytettäessä tilapäisiä välikappaleita voidaan saavuttaa enintään 20 g: n antibioottiannos 40 g: ssa luusementtiä ilman raportoituja systeemisiä haittavaikutuksia, kun taas sieni-infektioissa 40 g: aan luusementtiä lisätään tyypillisesti 100-150 mg amfoterisiini B: tä muiden valittujen antibioottien lisäksi . Sementin mekaaniseen lujuuteen vaikuttaa kuitenkin se suhde, jossa antibiootit sekoitetaan sementtiin, minkä vuoksi antibioottien kokonaisannos ei saisi ylittää 10: tä prosenttia sementin painosta sementin välikappaleen murtumisen välttämiseksi .

ALC-välikappaleen kiinnittäminen lyhentää systeemisen antibioottihoidon kestoa, mikä vähentää systeemisen toksisuuden todennäköisyyttä ja voi johtaa lääkkeille resistenttien organismien ilmaantumisen vähenemiseen . Myös pitkittyneeseen toipumiseen liittyvät komplikaatiot voidaan välttää varhaisen mobilisaation ansiosta . Stockley ym.ovat raportoineet myös kaksivaiheisen version artroplastiasta, jossa käytetään ALC: tä, mutta ei pitkäaikaista systeemistä antibioottihoitoa, tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui 114 kroonista THA-infektiota sairastavaa potilasta. Infektio onnistuttiin hävittämään 100 potilaalta (87, 7%) kahden vuoden seurannassa.

välilevyt

välilevyt luokitellaan staattisiksi tai nivelöimättömiksi välilevyiksi, medullaarisiksi välilevyiksi ja nivellettäviksi tai liikuteltaviksi välilevyiksi. Huolimatta superior elution ominaisuudet ALC helmiä, ne ovat harvoin puoltaa nykyään, koska liittyvät raajan lyhentäminen aiheuttaa korkeampia energiantarve kävely, menetys kudoksen lentokoneita, supistui pehmytkudosten ja arpia, joka johtaa vaikeuksiin tunnistaa ja poistaa ne 2 .vaiheessa menettelyä.

a) staattiset/nonartikuloivat välilevyt

staattiset tai yksinkertaiset välilevyt mahdollistavat suuren antibioottipitoisuuden paikallisen annostelun ja samalla ne toimivat siten, että nivelväli säilyy tulevia tarkistustoimenpiteitä varten. Ne helpottavat kirurgista dissektiota reimplantaation aikaan ja mahdollistavat valitsemiensa antibioottien toimittamisen herkkyyksien mukaan . Staattisen välilevyn haittana on, että se ei salli nivelen fysiologista liikettä, joka johtaa periartikulaariseen arpeutumiseen ja lihaskouristuksiin, jotka lisäävät potilaiden normaalien päivittäisten toimintojen sairastavuutta ja merkittävää heikentymistä pitkittyneen hoitojakson aikana. Toinen staattisen välilevyn haittapuoli on luukato, joka johtuu lohkon välilevyn siirtymisestä. Toisaalta staattiset välilevyt on yhdistetty pienempään romun syntyyn verrattuna liikkuviin välilevyihin .

b) Medullary Vaarnat

kapeneva sementti vaarna muotoiltu suutin sementti ase tarjoaa erinomaisen koon ja muodon välikappaleen työnnetään medullary kanava hoidon aikana tartunnan THA. Vaarnan päähän jätetään pieni polttimo, joka estää vaarnan siirtymisen reisikanavaa pitkin ja helpottaa irrottamista. Asetukseen voidaan lisätä muotoiltu arthrodesis-lohko tai nivelöivä välikappale. Haittoja ovat proksimaalisen reisiluun migraation mahdollisuus ja se, että näitä ei voida käyttää potilailla, joilla on vaikea reisiluun luukato .

c) siirrettävät/artikuloivat välilevyt, kuten antibioottikuormitetun akryylisementin (PROSTALAC) proteesi

tämän tekniikan ensisijaisena tavoitteena on ylläpitää toimintaa ja pehmytkudosjännitystä vaiheiden välillä toisen vaiheen reimplantaation helpottamiseksi. Sen on myös raportoitu vähentävän luukatoa verrattuna staattisiin välilevyihin . Duncan ja Beauchamp kuvasivat ensin PROSTALACIN onnistuneen käytön tartunnan saaneen THA: n 2-vaiheisessa tarkistuksessa. Reisiluun pään sementti nivelletty asetabulaarisen sängyn luun kanssa aiheuttaen luun eroosiota ja epämukavuutta. Sen vuoksi otettiin käyttöön asetabulaarinen sementtikomponentti, joka estää asetabulaarisen luun häviämisen ja jonka teoreettisena etuna on suurempi antibioottieluutio sementtikomponenttien jatkuvan kitkan ja uusien antibiootti-eluoituvien pintojen syntymisen vuoksi. Sementillä tehty artikulaatio rajoitti kuitenkin liikettä ja aiheutti epämukavuutta. PROSTALAC-järjestelmä koostuu nyt rajoitetusta sementoidusta asetabulaarisesta komponentista ja reisiosasta, jossa on modulaarinen pää, joka on tehty intra-operatiivisesti ALC: llä, joka ympäröi ruostumattomasta teräksestä valmistettua tukirankaa käyttäen useita muoteja. PROSTALAKIN riittävä antibioottieluutioaste on mitattu yli 4 kuukauden ajan, kun 40 grammassa luusementtiä on käytetty vähintään 3, 6 g tobramysiiniä ja 1 grammassa vankomysiiniä . Vaikka tämä järjestelmä antaa suuria annoksia paikallista antibioottia, se mahdollistaa myös aikaisemman mobilisaation sängystä ylös sekä nopeutetun kuntoutuksen ja sairaalasta kotiuttamisen hoitovaiheiden välillä välttäen pitkittyneeseen sairaalassaoloon ja liikkumattomuuteen liittyvät komplikaatiot . Viime aikoina on tullut saataville mahdollisuus käyttää esimuotoiltua PROSTALAC-vastinetta, jolla on kiinteä pieniannoksinen antibioottipitoisuus. Saatavilla on myös erikokoisia valmismuotteja, joiden avulla kirurgi voi valita antibioottiannoksen ja sisällön. Esimuotoiltujen siirrettävien välikappaleiden haittoihin kuuluu kuitenkin implanttien koon ja antibioottiannoksen rajoittaminen, jolloin voidaan usein antaa vain yksi antibiootti, jolle hoidettavat organismit eivät välttämättä ole alttiita . Leikkaussalissa muodostettujen liikuteltavien välikappaleiden etuna on säädettävä antibioottiannos. Tällaisten välilevyjen haittoihin kuuluvat lisäaika implantin rakentamiseen leikkaussalissa, sementin heterogeenisuudesta ja sekoittumisen epäjohdonmukaisuudesta johtuva suurempi murtumien riski sekä mahdollinen myrkyllisyysriski, kun sementtiin lisätään suuria annoksia antibiootteja . Lisäksi on käytetty erilaisia nivellettäviä välilevyjä, mukaan lukien poistettujen proteesikomponenttien uudelleen istuttaminen leikkauksen jälkeisen steriloinnin jälkeen ja erityisesti suunnitellut uudelleenkäytettävät silikoni-tai metallimuotit metallisten tukirankojen, kuten rush-tappien ja Kirschner-lankojen päälle, yleisesti ottaen hyvin tuloksin .

radikaalin debridoinnin, kaikkien komponenttien poistamisen ja vähintään viiden kudosnäytteen ottamisen jälkeen bakteriologista ja histologista arviointia varten asetabulaarinen komponentti sementoidaan löyhästi ja reisiluun kiinnitys saadaan aikaan prässillä tai myöhäisellä proksimaalisella sementillä siten, että molemmat poistetaan helposti toisessa vaiheessa vahingoittamatta luuta. Leikkauksen jälkeen potilas saa mobilisoida osittaisen painon kainalosauvoilla, ja hänet kotiutetaan kotiin, kun hänet katsotaan turvalliseksi. Intraoperatiivisten viljelmien herkkyyksiin räätälöityä antibioottihoitoa jatketaan 4-6 viikon ajan. Päätös uuden proteesin lisäämisestä tehdään, jos 4 viikkoa antibioottihoidon lopettamisen jälkeen tehty lonkkaproteesiviljelmä on negatiivinen ja tulehdusmerkkiaineet viittaavat infektion häviämiseen (ESR < 30mm/h ja CRP < 10 mg/L). Toisessa vaiheessa välikappale poistetaan vaivatta ja alla oleva sementtivaippa pirstoutuu ja poistetaan pala palalta uhraamatta luustokantaa. Sopivat implantit asennetaan uudelleen joko sementoiduilla tai sementittömillä komponenteilla, ja allograftteja voidaan käyttää, jos luukato on vakava . Reimplantaation jälkeen potilaita seurataan kliinisesti ja heillä on ESR-ja CRP-tasot toistuvien infektioiden varalta. Systeemisten antibioottien käyttö lopetetaan. Jos kuitenkin toisessa vaiheessa on kliinistä näyttöä jatkuvasta infektiosta, suoritetaan Uusi debridointimenettely uusilla mikrobiologiaan lähetetyillä viljelmänäytteillä ja systeemiset antibiootit säädetään vastaavasti. Tässä vaiheessa harkitaan joko PROSTALAC-hoidon toistamista tai pelastamistoimenpidettä sen jälkeen, kun potilaan kanssa on keskusteltu hoitovaihtoehdoista.

johtopäätökset

johtopäätöksenä myöhäisten kroonisten lonkkanivelinfektioiden hoito THA: n jälkeen on haastava ongelma. Gold standard on edelleen kaksivaiheinen versio tekonivelleikkaus käyttäen antibioottikyllästettyjä sementtivälilevyjä, joilla saavutetaan yli 90%: n infektiokontrolli. Artikuloivat välilevyt tarjoavat etuja, jotka ylläpitävät raajan pituutta ja nivelten liikkuvuutta, minimoivat pehmytkudoksen kontraktuuran ja arpeutumisen sekä helpottavat toisen vaiheen reimplantaatiota, ja siksi niitä tulisi käyttää ensimmäisenä hoitovaihtoehtona myöhäisissä kroonisissa lonkkanivelinfektioissa.

eturistiriita

kirjoittajat ovat ilmoittaneet, ettei eturistiriitoja ole.

1. Hanssen AD, Osmon Dr. Evaluation of a staging system for infected hip artroplasty. Clin Orthop. 2002; 403:16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. Tartunnan saaneen lonkan yksivaiheinen tarkistusleikkaus: vähintään 10 vuoden seurantatutkimus. Clin Orthop. 1999;369: 139-43

3. Raut VV, Sineyn poliisi, Wroblewski BM. Tartunnan saaneiden lonkkaproteesien yksivaiheinen tarkistus, jossa poskiontelot purkautuvat. J – Luun Nivelen Surg . 1994; 76 (B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens A. lonkkaproteesin jälkeinen infektio: ratkaisuvaihtoehdot. Ortopedinen. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. Kaksivaiheinen lonkkanivelten vaihto syvääninfektioon. Journal of Chemotherapy. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Infektio revisiossa total hip artroplasty. Ortopedian tekniikat. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. et al. THR: n kaksivaiheinen sementitön tarkistus infektion jälkeen. 5 uusiutumista 40 tapauksessa seurasi 2, 5-7 vuotta. Acta Orthop Scand. 1996; 67: 325-328

8. Berry DJ, Chandler HP, Reilly DT. Luusiirrosten käyttö kaksivaiheisessa rekonstruktiossa sen jälkeen, kun lonkan tekonivelleikkaus epäonnistui infektion vuoksi. J Bone Joint Surg. 1991; 73A: 1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow AR, Bacarese-Hamilton I. kaksivaiheinen käsittelemätön versio lonkkanivelestä infektiota varten. J Luun Nivelen Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Kymmenen vuoden kokemus artikuloivan antibioottisementin lonkkavälikappaleen käytöstä kroonisesti infektoituneen koko lonkan hoidossa. J Artroplasty. 2005;20(7):874-879

11. Younger AS, Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. Kaksivaiheisen tekonivelleikkauksen tulos mittatilaustyönä tehdyllä intervallivälierällä hoidettaessa tulehtunutta lonkkaa. J Artroplasty. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ’ Shea K, Masterson EL. Infektoituneen lonkkanivelten kaksivaiheinen tarkistus käyttäen lyhennettyä leikkauksen jälkeistä antibioottikuuria. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129: 489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. et al. Vankomysiinillä lastatun luun sementin farmakokinetiikka, käyttö ja rajoitukset. Int Orthop. 1998; 22: 171-7

14. Adams K, Couch L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. In vitro ja In vivo evaluation of antibiootti diffusion from antibiootti-kyllästetty polymetyylimetakrylate Helmet. Clin Orthop. 1992; 278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Musher DM, Noble PC. Vankomysiinin, daptomysiinin ja amikasiinin eluointi akryyliluu sementistä. Clin Orthop. 1991; 264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott AE, McGechie DB, Verettas D. Antibiotic-loaded acrylic cement. J – Luun Nivelen Surg . 1977; 59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley I. vankomysiinikyllästettyjen sementtihelmien käyttö proteesinivelten infektion hoidossa. J – Luun Nivelen Surg . 2002; 84(B):70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Antibioottien pitkäaikainen eluointi luusementistä: in vivo-tutkimus, jossa käytettiin PROSTALAC-järjestelmää. J Artroplasty. 1998;13:331-338

19. Stockley I, Mockford BJ, Hoad-Reddick A, Norman P. kaksivaiheisen vaihto-artroplastian ja depot-antibioottien käyttö pitkäaikaisen antibioottihoidon puuttuessa infektoituneessa lonkan tekonivelleikkauksessa. J Luun Nivelen Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. Antibioottikuormitettujen CMW-ja Palacos-R-luusementtien eluutioominaisuudet in vitro. J Artroplasty. 1999; 14: 209-214

21. Callaghan JJ, Salvati FA, Brause BD, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantation pelastamiseksi tartunnan lonkka: perustelut gentamisiinilla kyllästetyn sementin ja päiden käytölle. Hip proceedings of the kolmastoista open scientific meeting of the hip society. 1985: 65-94

22. Ensing GT, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ, Neut D. Copal bone cement is more effective in preventing biofilm formation than Palacos R-G. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Käytännön sovelluksia antibiootti-ladattu luun sementti hoitoon tartunnan tekonivelleikkaukset. Kliininen Ortopedia ja siihen liittyvä tutkimus. 2004; 427:79-85

24. Murray WR. Antibioottia sisältävän luusementin käyttö. Clin Orthop. 1984; 190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Nestemäinen gentamisiini luusementin välilevyissä: in vivo antibioottien vapautuminen ja systeeminen turvallisuus infektoituneen hip artroplastian kaksivaiheisessa tarkistuksessa. Traumapäiväkirja. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Antibiootti luun sementti hoitoon pseudomonas aeruginosa in joint artroplasty: Vertailu tobramycin ja gentamysiini-ladattu sementit. J Biomed Mater Res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnostakos K, Fürst O, Kelm J. Antibiooteilla kyllästetyt PMMA-lonkan välilevyt tämänhetkinen tila. Acta Orthopaedica. 2006;77(4):628-637

28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Noninvasiivinen optinen kuvantamismenetelmä postantibioottisten vaikutusten arvioimiseksi biofilm-infektioon in vivo. Syöpälääkkeet. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Bakteerien selviytyminen gentamysiinillä lastatuissa akryyliluun sementeissä. J Luun Nivelen Surg Br. 2005; 87:272-6

30. Springer BD, Gwo-Chin Lee, Osmon D, Haidukewych GJ, Hansen AD, Jacofsky DJ. Systeemisen turvallisuuden suuriannoksinen antibiootti ladattu sementti välilevyt jälkeen resektio tartunnan koko polven artroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004; 427: 47-51

31. Phelan DM, Osmon DR, Keating MR, Hanssen AD. Delayed reimplantation artroplasty for candidal prosthetic joint infection: a report of 4 cases and review of the literature. Clin Tartuttaa Tämän. 2002; 34:930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, DeBoer D, Christie M. vankomysiinin ja tobramysiinin käyttö akryyliluusementissä: biomekaaniset vaikutukset ja eluutiokinetiikka käytettäväksi nivelen artroplastiassa. Artroplastiaa. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Song EK, Yoon TR. Kaksivaiheinen jälleenrakennus tartunnan lonkkanivelet. The Journal of artroplasty. 2008; 23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. gentamisiinin ja vankomysiinin eluointi polymetyylimetakrylaattihelmistä ja lonkan välilevyistä in vivo. Acta orthopaedica. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, Kowalski RS. et al. Gentamisiini, johon on lisätty klindamysiiniä tai fusidihappoa sisältävää luusementtiä: biofilmin muodostuminen ja antibioottien vapautuminen. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Tekniikka ja ajoitus kaksivaiheinen vaihto infektion TKA. Kliininen Ortopedia ja siihen liittyvä tutkimus. 2007; 464:164-178

37. Nuorempi AS, Duncan CP, Masri BA. Reisiluun proksimaalisen osan segmentaaliseen luukatoon liittyvän infektion hoito kahdessa vaiheessa käyttämällä antibioottipainotteista intervalliproteesia. J Bone Joint Surg. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Väliaikainen antibioottipainotteinen tekonivelleikkausjärjestelmä monimutkaisten lonkkainfektioiden hoitoon. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, Bartolozzi P. gentamysiinin ja vankomysiinin vapauttaminen väliaikaisista ihmisen lonkan välilevyistä tartunnan saaneen artroplastian kaksivaiheisessa tarkistuksessa. J Antimikrobikemia. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Tartunnan saaneen lonkkaproteesin hoito, monimutkainen tapaus. Kliininen Ortopedia ja siihen liittyvä tutkimus. 1999; 369:144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Spacer endoprosteesi infektoituneen lonkan kokonaisartroplastian hoitoon. J Artroplasty. 2004; 19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido t, Imakiire A. Antibioottikyllästettyjen sementtivälilevyjen kliininen tehokkuus lonkkanivelen infektoitujen implanttien hoidossa. J Orthop Sci. 2003; 8: 823-8

Tekijäkontakti