Uusi eteisvärinä

Canadian Registry of eteisvärinä (CARAF) – aineiston analyysi osoittaa, että naisiin verrattuna naiset ovat esitysajankohtana iäkkäämpiä, hakeutuvat todennäköisemmin lääkäriin oireiden vuoksi ja kokevat huomattavasti korkeampia sykkeitä eteisvärinän (AF) aikana. Todistetusta tehosta huolimatta varfariini on edelleen alikäytössä AF-potilailla, erityisesti iäkkäillä naisilla. Varfariinia käyttävät naiset näyttävät kuitenkin olevan erityisen alttiita suurille verenvuodoille, mikä viittaa siihen, että tässä potilasryhmässä on seurattava huolellisesti antikoagulanttien voimakkuutta.

sukupuolieroihin sepelvaltimotaudissa on kiinnitetty paljon huomiota,123 mutta harvoissa tutkimuksissa on käsitelty sukupuolieroja rytmihäiriöissä.4 AF on yleisväestön yleisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, ja sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä.5 naisiin verrattuna miehillä on korkeampi AF: n esiintyvyys kaikissa ikäryhmissä.6 koska naisia on kuitenkin lähes kaksi kertaa enemmän kuin miehiä ryhmässä, jossa AF: n osuus on suurin, ≥75-vuotiaita, AF: ää sairastavien miesten ja naisten absoluuttinen määrä on yhtä suuri.

sukupuolieroista AFF: n esitystavassa, hoidossa tai lopputuloksessa tiedetään vain vähän. Naisilla on raportoitu korkeampia syketiheyksiä AF: n aikana kuin miehillä,9 sekä useammin puuskittaista AF: n uusiutumista onnistuneen kardioversion jälkeen.10 joissakin tutkimuksissa naissukupuoli on todettu aivohalvauksen riskitekijäksi AF: n läsnä ollessa,1112, mutta tätä ei ole osoitettu kaikissa tutkimuksissa.13

sukupuolierot esitystavassa ja kliinisessä kurssissa voivat määrätä erilaisia lähestymistapoja havaitsemiseen ja hoitoon. Koska saatavilla on vain vähän tietoa, tutkimme sukupuoleen liittyviä eroja AF: ssä käyttämällä caraf: n tietoja. CARAF on prospektiivinen havainnointitutkimus koehenkilöillä, jotka otettiin mukaan ensimmäisen AF: n EKG-diagnoosin aikaan.

menetelmät

potilaat

CARAF alkoi ottaa potilaita, joilla oli vastikään diagnosoitu AF vuonna 1990 6 kaupungissa eri puolilla Kanadaa (Vancouver, Calgary, Lontoo, Hamilton, Ottawa ja Montreal). Tutkimukseen otettiin yhteensä 1097 potilasta, joilla oli AF: n EKG-vahvistus; 90% potilaista oli otettu ennen vuoden 1994 loppua. Potilaita rekrytoitiin lääkäreiden vastaanotoilta ja päivystyksestä sekä sairaalan sisäänpääsyn aikana muita diagnooseja varten. Ilmoittautumiset saatiin rutiininomaisella, johdonmukaisella seulonnalla päivystysosastoilla ja sairaalapotilailla sekä yleislääkäreiden johdonmukaisella lähetteellä.

CARAF-Tutkimuskelpoisuus

Mukaanottokriteerit

potilaat, joilla oli ensimmäinen EKG: llä vahvistettu AF-tai eteislepatus-diagnoosi, jotka ilmaantuivat oireiden vuoksi tai jotka diagnosoitiin rutiininomaisessa lääkärintarkastuksessa.

Poissulkukriteerit

potilaat suljettiin pois seuraavista syistä: aiempi Af; Af tai flutter johtuen elektrofysiologisesta testistä, angiografiasta tai Swan Ganzin tai sydämentahdistimen asentamisesta tai poistamisesta; <1 vuoden odotettu elossaoloaika vakavan hengenvaarallisen sairauden vuoksi, kyvyttömyys antaa tietoon perustuvaa suostumusta ja kyvyttömyys ilmoittautua seurantaa varten.

tiedonkeruu

tutkimukseen otettaessa oli täytetty yksityiskohtainen lähtötilannetietolomake, johon kirjattiin oireet (huimaus, väsymys, pahoinvointi, ahdistuneisuus, rintakipu, sydämentykytys, hengenahdistus, presynkooppi ja pyörtyminen), kliiniset ja laboratoriotiedot (tyroksiinin ja kilpirauhasen stimuloivan hormonin tasot, verenpaine ja syke), sairaushistoria (aivoverenkierto, kardiovaskulaarinen, hormonitoiminta, tupakointi ja alkoholi), EKG-ja kaikukardiografiset tiedot (eteisen ja kammion mitat ja venttiili) tila), lääkehistoria ja terapeuttiset toimenpiteet (farmakologiset interventio ja sähköinen kardioversio). Seurantakäyntejä tehtiin 3 kuukauden, 1 vuoden ja sen jälkeen vuosittain. Jokaisella seurantakäynnillä kerättiin yksityiskohtaista tietoa AF: n uusiutumisesta, lääkityksen käytöstä, hoitotoimenpiteistä ja kliinisestä historiasta. Hoito oli jokaisen potilaan hoitajan harkinnassa, eivätkä carafin tutkijat ohjanneet sitä.

määritelmät

AF: n uusiutuminen jokaisella seurantakäynnillä luokiteltiin puuskittaiseen ja krooniseen muotoon. Krooninen AF määriteltiin epäiltynä jatkuvana Af: nä EKG-todistein 2 erillisellä käynnillä >7 päivän välein. Paroksismaalinen AF määriteltiin AF: n jaksoiksi, jotka kestivät <7 päivää ja palautuivat myöhemmin sinusrytmiin. Sinusrytmin palautuminen normaaliksi aiheutui pääasiassa (93%).

suuri verenvuoto määriteltiin sellaiseksi, joka vaati verensiirtoa tai kirurgista toimenpidettä tai joka johti >20-g / L hemoglobiinin laskuun.

lääkkeiden käytön analysoinnin helpottamiseksi määriteltiin seuraavat kategoriat: β-salpaajat, koska nämä olivat yleisimmin käytetyt lääkkeet nopeuden säätelyyn, ja rytmihäiriölääkkeet sotaloli, propafenoni ja amiodaroni, koska nämä olivat yleisimmin käytetyt rytmihäiriölääkkeet.

lopputulokseen liittyviä tapahtumia olivat taudin eteneminen krooniseksi AF: ksi, puuskittaisen AF: n uusiutuminen, sydäninfarkti, aivohalvaus, suuri verenvuoto ja kuolema. Af-analyysien hoito ja uusiminen rajoitettiin 3 vuoden seurantaan.

tilastollinen analyysi

jatkuvien muuttujien keskiarvoja tarkasteltiin opiskelijan t-testillä, ja kategorisia muuttujia tarkasteltiin χ2-testillä; pienille otoskooille käytettiin Fisherin tarkkaa testiä. Vuotoriski analysoitiin COX: n suhteellisten vaarojen menetelmällä. Kaikki merkitsevyystestit olivat 2-puolisia, ja tilastollisen merkitsevyyden raja-arvoksi valittiin p<0.05.

tulokset

Tutkimuspopulaatio

lähtötilanteessa mukana olleista 1097 koehenkilöstä 198 suljettiin pois, koska heidän AF-arvonsa saostui sydänleikkauksessa. Tätä alaryhmää analysoidaan erillisessä tutkimuksessa. Lopuista 899 tutkittavasta 9 (1%) hävisi seurannan. Kolmivuotisia käyntejä tehtiin 773 (86%) tutkittavista.

lähtötilanteen ominaisuudet

hoito

sydänlääkkeiden käyttö ei vaihdellut sukupuolen mukaan. Lääkkeiden käyttö diagnoosin ajankohtana ja uudelleen perustason arvioinnin ja toimenpiteen jälkeen on esitetty taulukossa 2. Digoksiini oli yleisimmin määrätty lääke hoidon alussa tässä kohortissa. Varfariinin käyttö diagnoosin tekohetkellä oli erittäin vähäistä (2, 8%), mutta yli 10-kertaistui lähtötilanteen käynnin loppuun mennessä (31, 6%).

vaikka antitromboottisen käytön yleisyys ei vaihdellut sukupuolen mukaan (63, 8%), hoitovalinta vaihteli. ≥75-vuotiaat naiset (n=67) saivat varfariinia 54% epätodennäköisemmin, mutta asetyylisalisyylihappoa kaksi kertaa todennäköisemmin kuin ≥75-vuotiaat miehet (n=81). Mallinnimme iän ja sukupuolen antitromboottisen käytön ennustajiksi ja osoitimme merkitsevän vuorovaikutuksen sukupuolen ja iän ≥75 vuotta (P=0, 025) välillä.

selvittääksemme, johtuiko iäkkäiden naisten vähäisempi käyttö pienempään aivoinfarktiriskiin, tutkimme varfariinin käyttöä ≥75-vuotiaiden kohortissa, jolla oli ≥1 aivohalvauksen riskitekijä. Aivohalvauksen riskitekijöitä olivat aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, kohonnut verenpaine, diabetes tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Iäkkäistä, joilla oli ≥1 aivohalvauksen riskitekijä, miehet (44, 9%) saivat varfariinia merkitsevästi todennäköisemmin kuin naiset (24, 5%) (P=0, 034).

lähtötilanteen käynnin aikana 69, 9%: lle kohortista tehtiin akuutteja farmakologisia tai sähköisiä toimenpiteitä normaalin sinusrytmin palauttamiseksi, 52, 8%: lle tehtiin pelkkää lääkehoitoa, 15, 2%: lle sekä lääkehoitoa että sähköistä kardioversiota ja 2%: lle ainoastaan sähköistä kardioversiota. Miehet (19.6%) olivat todennäköisemmin sähköisessä kardioversion läpikäyneitä kuin naiset (13, 3%) (P=0, 039). Normaaliin sinusrytmiin siirtyminen onnistui yhtä hyvin naisilla (75,9%) ja miehillä (79,3%).

3 vuoden seurannan aikana myöhemmät hoitotoimenpiteet (sähköinen kardioversio 17, 1%, radiotaajuinen ablaatio 2, 7% ja sydämentahdistin-implantaatio 8, 6%) eivät vaihtelleet sukupuolen mukaan.

tulokset

puuskittaista AF: n uusiutuminen, joka määritettiin joko EKG: llä (dokumentoitu) tai aikaisempien oireiden perusteella, jotka viittasivat AF: n jaksoihin (paperittomat), kirjattiin jokaisella seurantakäynnillä. Niiden naisten osuus, joilla oli toistuva AF (dokumentoitu ja paperiton) jokaisella seurantakäynnillä, oli huomattavasti suurempi kuin miesten osuus, joilla oli tällaisia toistuvia (kuvio 1).

huolimatta puuskittaista AF: n suuremmasta rasituksesta kumulatiivinen eteneminen krooniseksi AF: ksi 3 vuoden käynnillä oli sama miehillä ja naisilla (18, 9%), ja keskimääräinen aika taudin etenemiseen oli sama naisilla (1092 päivää) ja miehillä (1138 päivää) (P=0, 35).

kokonaishalvaukset (n=63), sydäninfarktit (n=32) ja suuret verenvuodot (N=36) eivät vaihdelleet sukupuolen mukaan (kuva 2). Sukupuolen ja varfariinin käytön välillä oli kuitenkin merkittävä yhteisvaikutus suuren verenvuotoriskin vuoksi (P=0, 006). Varfariinia saaneet naiset kokivat suuren verenvuodon 3,35 kertaa todennäköisemmin kuin varfariinia saaneet miehet. Yhdeksän kymmenestä naisesta, jotka kokivat suuren verenvuodon, oli iältään <75 vuotta. CARAF ei kerännyt INR-tietoja (International normalized ratio) tutkimuskäynneillä; nämä tiedot raportoitiin vain, jos potilaalla esiintyi verenvuotoa. Varfariinia saaneiden 10 naisen INR: n keskiarvo oli 4, 02±2, 96, kun taas miesten INR oli 4, 37±3, 64 (P=0, 787). Varfariinia käyttäneillä naisilla ikään suhteutettu suhteellinen verenvuotoriski verrattuna naisiin, jotka eivät saaneet varfariinia, oli 5, 49. Varfariinin käyttö ei ennustanut ikään suhteutettua suuren verenvuodon riskiä miehillä (Taulukko 3).

tässä kohortissa oli 149 kuolemaa; 57, 7% johtui kardiovaskulaarisista syistä. Tärkein sydän-ja verisuoniperäinen kuolinsyy oli rytmihäiriö (45%). Vaikka naisilla oli yhtä suuri todennäköisyys kuolla sydän-ja verisuonitauteihin kuin miehillä, sydän-ja verisuonitautikuolemien tyypeissä oli sukupuolieroja (Kuvio 3). Kuolleista miehistä kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan kuoli 17,5%, kun vastaava luku oli 5.8% naisista (P=0, 045). Sydäninfarktin esiintyvyys ei vaihdellut sukupuolen mukaan, mutta 5 kuolemaan johtaneesta sydäninfarktista 4 oli naisilla (7, 7%) (Fisherin tarkka testi, P=0, 05). Ikäsäätö ei muuttanut seuraa. ”Muu” – luokkaan kuuluivat perifeerisestä verisuonisairaudesta ja perioperatiivisesta kuolemasta johtuvat komplikaatiot sydänleikkauksen jälkeen.

Keskustelu

aikuisten kohortissa, jolla oli vasta-alkava AF, ≥75-vuotiaat naiset saivat varfariinia puolet todennäköisemmin kuin vanhemmat miehet. Kuitenkin varfariinia saaneilla naisilla, pääasiassa <75-vuotiailla, oli 3, 35 kertaa suurempi todennäköisyys saada suuri verenvuoto kuin varfariinia saaneilla miehillä. Naiset raportoivat myös merkitsevästi todennäköisemmin paperittomia puuskittaista AF: ää seurantakäyntien yhteydessä kuin miehet, mutta EKG: n esiintyvyys ei vaihdellut merkitsevästi sukupuolen mukaan, kuten ei myöskään taudin eteneminen krooniseksi AF: ksi.

havainto siitä, että naiset ovat vanhempia AF: n ensiesityksen aikaan, on yhdenmukainen iskeemisen sydänsairauden esiintyvyyden kanssa.14 havainto siitä, että naisilla oli nopeampi syke AF: n aikana, on yhdenmukainen kontrolloitujen satunnaistettujen Eteisvärinätutkimusten (CRAFT) tulosten kanssa potilailla, joilla oli oireenmukainen puuskittainen Af vaatii lääkehoitoa.9 voisi spekuloida, että koska tämän kohortin naiset ovat vanhempia, sykkeen nousu saattaa johtua matalammasta vagaalisävystä. Iän mukaan sopeutuminen ei kuitenkaan muuttanut seuraa. Kilpirauhasen toimintahäiriön suurempi esiintyvyys tässä kohortissa kuvastaa tämän häiriön vallitsevuutta naisväestössä.15 iskeemisen taudin suurempi taakka miehillä voi olla heijastus tämän väestön suhteellisen nuoresta ikäjakaumasta, jossa iskeemisen taudin aikaisempi ilmentyminen miehillä edistää suhteellisesti suurempaa taakkaa. Vanhemmassa kohortissa tämä ero ei välttämättä säily. Oireettoman esiintymistiheyden väheneminen lähtötilanteessa naisilla on mielenkiintoinen, joskaan ei odottamaton havainto. Terveystutkimuksissa ja fyysisten oireiden raportointia koskevissa tutkimuksissa naiset raportoivat oireista useammin kuin miehet.

suurin osa tutkimuksista, jotka osoittivat varfariinin hyödyn aivohalvausprofylaksiassa AF-potilailla, julkaistiin 1990-luvun alussa, samoihin aikoihin kun CARAF otti ensimmäiset potilaansa palvelukseen. Caraf-kohortin lähtötasokäynnit tapahtuivat huhtikuun 1990 ja vuoden 1996 alun välillä, ja >90% saatiin päätökseen ennen vuoden 1994 loppua. Tämä saattaa selittää varfariinin vähäisen käytön tässä kohortissa. Vaikka näyttöön perustuvien löydösten hyväksymisen viivästyminen voi selittää varfariinin vähäisen kokonaiskäytön, se ei selitä sitä, miksi iäkkäät naiset saavat varfariinia harvemmin kuin iäkkäät miehet. Äskettäin julkaistut Stroke Prevention in eteisvärinä III (SPAF-III)-tiedot yksilöivät erityisesti >75-vuotiaat naiset korkean riskin ryhmäksi.18 sukupuoliero ei myöskään näytä liittyvän eroihin aivoinfarktiriskissä. Alaryhmässä, jossa oli ≥75-vuotiaita koehenkilöitä, joilla oli ≥1 aivohalvauksen riskitekijä, antikoagulanttien käyttö oli edelleen merkitsevästi vähäisempää naisilla. Tuloksemme ovat yhdenmukaiset kuin hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa tutkittiin antikoagulanttien käyttöä yhteisöpohjaisessa kohortissa Northumberlandissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa.19 kyseisessä tutkimuksessa antikoagulanttien havaittiin olevan myös alikäytössä iäkkäillä naisilla. Tuloksemme ovat ristiriidassa Perezin ym. 20: n havaintojen kanssa,jotka ilmoittivat varfariinin vähäisestä käytöstä ≥75-vuotiailla potilailla (8.1%) verrattuna nuorempiin potilaisiin (42, 2%) sukupuolesta riippumatta. Caraf-tutkimuksessa varfariinin käyttö, vaikkakin vähäistä, ei poikennut merkitsevästi ≥75-vuotiaiden (29, 1%) ja <75-vuotiaiden (32, 4%) välillä.

sydänlääkkeiden käyttö AF: n hoidossa ei poikennut sukupuolten välillä. Digoksiini oli yleisimmin määrätty lääkitys lähtötilanteessa akuutin toimenpiteen jälkeen kammiotaajuuden hillitsemiseksi. Toiseksi yleisimmin määrätyt rytmihäiriölääkkeet olivat sotaloli (21, 7%), propafenoni (8, 3%) ja amiodaroni (2, 1%).

puuskittaista AF: n uusiutumisen yleisyys naisilla johtui siitä, että raportoitujen, mutta paperittomien AF: ien osuus oli suurempi. Vaikka naisten EKG-dokumentoitujen puuskittaista AF: ää sisältävien episodien esiintyvyys oli trendi suurempi, tämä ei ollut merkittävää. Taudin eteneminen krooniseksi AF: ksi oli myös sukupuolesta riippumaton. Ilmoitettujen, mutta dokumentoimattomien, AFF: n yleisyys saattaa johtua siitä, että naisilla on taipumusta ilmoittaa oireista useammin kuin miehillä. Epäselvää on, ovatko paperittomat jaksot todella AF: ää vai tuntevatko naiset vain todennäköisemmin mitään rytmisiä häiriöitä. Useammin toistuminen puuskittaista AF naisilla raportoitiin myös suttorp et al, 10 jotka käyttivät määritelmää puuskittaista AF, joka vastaa meidän yhteensä EKG-dokumentoitu ja paperiton AF.

aivohalvauksen, sydäninfarktin ja suuren verenvuodon yleinen esiintyvyys ei vaihdellut sukupuolen mukaan, mutta varfariinia saaneita naisia oli 3.35 kertaa todennäköisemmin suuri verenvuoto; 9 vuodosta 10: stä esiintyy <75-vuotiailla naisilla. Odotetusti INRS-arvot olivat verenvuodon aikaan koholla, mutta tasot olivat samanlaiset miehillä ja naisilla. Tätä havaintoa ei ole aiemmin raportoitu yhdessäkään suuressa AF-kokeessa.21 tämän tutkimuksen tulokset saattavat heijastaa eroa kliinisessä tutkimuksessa tapahtuvan seurannan intensiteetissä verrattuna todelliseen käytäntöön. On mielenkiintoista huomata, että äskettäinen tutkimus suun kautta otettavien antikoagulanttien käytöstä ja verenvuotoriskistä potilailla, jotka olivat sairaalahoidossa syvän laskimotukoksen vuoksi, ilmoitti myös lisääntyneen verenvuotoriskin naissukupuoleen liittyen (suhteellinen vaara 1, 7, 95%: n luottamusväli 1, 3-2, 2).Trombolyyttisten hoito-ohjelmien kliiniset tutkimukset ovat myös osoittaneet verenvuotoriskin lisääntyneen naisilla.32324

CARAFIIN sovelletaan monia havaintotutkimuksiin liittyviä rajoituksia. Valinta ja lähete harhat ovat 2 tärkeää näkökohtaa tässä tutkimuksessa. Suurin osa potilaista värvättiin päivystysosastoilta (41%) tai sairaalasta muihin diagnooseihin (30%), jotka olivat alkuperältään pääasiassa kardiovaskulaarisia. Vaikka caraf saattaa rajoittaa havaintojemme yleistettävyyttä, se antaa kuitenkin tietoa tämän väestön nykyisistä toimintatavoista. Naiset (64,9%) rekrytoitiin yhtä todennäköisesti sairaalan vastaanotolta tai päivystyksestä kuin miehet (64,9%). Valinta-ja lähetevalinnat, jos niitä esiintyy, näyttävät olevan sukupuolesta riippumattomia, mikä on vertailujen painopiste tässä tutkimuksessa.

lähtötilanteen liitännäissairauksien ja AF: n uusiutumisen luokitus on myös mahdollinen. Luotimme siihen, että potilashaastattelijat, koulutetut hoitajat, hankkivat potilashistorian. Näin ollen liitännäissairauksia koskevien tietojen tarkkuus riippuu suurelta osin potilaan muistista, vaikka joidenkin liitännäissairauksien (kuten verenpainetaudin ja diabeteksen) esiintyminen voitaisiin vahvistaa lääkityksen käytöllä. Tästä huolimatta luokitteluvirhe ei todennäköisesti ole erilainen sukupuolen suhteen. AF: n uusiutumista seurattiin vuosittaisilla käynneillä, minkä vuoksi potilaat joutuivat muistamaan edellisen vuoden tapahtumia. Tutkimusten mukaan naiset raportoivat oireista todennäköisemmin kuin miehet, ja tämä saattaa selittää paperittoman puuskittaista AF: n yleisyyden naisilla.1617 tutkimussuunnitelman rajoitusten vuoksi on myös mahdollista, että osa ilmoitetuista yhdistyksistä johtuu mittaamattomista sekoilijoista.

prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa koehenkilöillä oli vasta-alkava AF, naiset olivat miehiin verrattuna iäkkäämpiä, oireisempia ja heillä oli korkeampi sydämen syke AF: n aikana. Varfariinin käyttö tässä kohortissa oli vähäistä. Erityisesti iäkkäät naiset saivat varfariinihoitoa merkitsevästi harvemmin kuin iäkkäät miehet, vaikka aivoinfarktin riskitekijät olisi otettu huomioon. Kun antikoagulanttihoitoa annettiin naisille, pääasiassa <75-vuotiaille, ikään suhteutettu suuren verenvuodon suhteellinen riski suureni >5-kertaiseksi. Tämä havainto vaatii lisätutkimuksia ja edellyttää tarkkaa veren hyytymistä estävän vaikutuksen seurantaa naisilla.

alaviitteet