Yksinkertainen ohje procidentia-O&G Magazine

Procidentia viittaa immenkalvon tason ylittävään täydelliseen esiinluiskahdukseen distaalisesti niin, että kohtu (tai emättimen holvi, jos kohtu puuttuu) työntyy pysyvästi ulos emättimestä.

lantion elimen esiinluiskahdus (Pop) on International Continence Society (ICS) definition and standardisation nomenclature 2009: n määritelmän ja standardisointinimikkeistön mukaan oireenmukainen laskeutuminen yhdestä tai useammasta: emättimen etuseinämästä, posteriorisesta emättimen seinämästä ja emättimen (kohdunkaula / kohtu) tai holvin (mansetti) kärjestä kohdunpoiston jälkeen. Käytännössä se tarkoittaa naisen lantion elinten siirtymää emättimen ja kohdun tukikudosten heikkenemisen seurauksena, mikä johtaa lantion elinten ekstruusioon sukuelinten tauolle. Poppien Vakavuusasteen kvantifiointiin on käytetty useita menetelmiä, mutta havaitsijoiden välistä ja sisäistä uusittavuutta varten on validoitu vain yksi järjestelmä, joka on POP-Q (Pop-Q) ICS-kvantifiointijärjestelmä.

skandinaavisissa tutkimuksissa, joissa oli mukana arvioitavaksi kutsuttuja oireettomia naisia, 55 prosentilla 40-49-vuotiaista naisista oli tutkimuksessa vähintään yhdessä lokerossa yli asteen kaksi populaarikulttuuria.Women ’ s Health Initiative (Whi) – tutkimuksessa 50-79-vuotiaista naisista 41 prosentilla oli POP, 34 prosentilla kystosele, 19 prosentilla rektosele ja 12 prosentilla todettiin kohdun prolapsi. Yhdysvaltalaiset tutkimukset, joissa tarkastellaan Pop: n leikkauksia, viittaavat siihen, että joka yhdeksäs nainen tarvitsee leikkauksen 80 vuoden ikään mennessä. Koska monet naiset eivät kuitenkaan hakeudu lääkärin arvioitavaksi, on hyvin todennäköistä, että väestön tautitaakka aliarvioidaan.

tärkeitä riskitekijöitä ovat pariteetti, sillä POP-taudin ilmaantuvuus lisääntyy pariteetin lisääntyessä: jopa 80 prosentilla naisista, joilla on ollut neljä tai useampia emätinluovutuksia, tulee olemaan POP.1 niillä naisilla, jotka pystyivät aktivoimaan lantionpohjan lihaksia riittävästi, tämä ilmaantuvuus väheni lähes 50 prosenttia. Myös pihtien käyttö synnytyksessä lisää riskiä merkittävästi, ja muita vähemmän tärkeitä tekijöitä ovat synnytyksen kesto, episiotomian käyttö, syntymäpaino ja aiempi kohdunpoisto. Rodulliset vaihtelut ovat olemassa, ja yhdysvaltalaiset tutkimukset kertovat, että aasialaisilla naisilla on korkeampi esiintyvyys ja afrikkalaisilla naisilla pienempi esiintyvyys.3

kohdun ja emättimen tukimekanismeja ei vielä täysin tunneta, mutta ne liittyvät monimutkaiseen faskiaalisen eheyden vuorovaikutukseen ja ligamenttisiin yhteyksiin luisiin rakenteisiin. Endopelvinen faskia ympäröi emätintä, mutta kiistaa on edelleen siitä, onko erillisiä kerroksia tai tiloja tai onko emättimen limakalvo ja muscularis yhdistyvät tai interdigitate kollageenin ja elastiinin submukosaalisesti. Tämä sukan kaltainen kudos yhtyy sitten kohdunkaulan mansetti kraniaalisesti integroida uterosacral ja kardinaali nivelsiteet sekä sivusuunnassa taustalla levator ani lihas kiinnittyy kaarilinjan levator fasciae lantion, joka kulkee iskiaalinen selkärangan ja Häpy lisäys pubictalis. Caudally faskia yhdistää välilihan kalvo ja välilihan lihaksisto. Urogenitaalisten elinten tuki on jaettu kolmeen eri tasoon: Taso 1 on uterosakraali/kardinaalikompleksi kraniaalisesti, taso 2 endopelvinen faskia, joka ympäröi ylempää kahta kolmasosaa emättimestä ja taso 3 alempaa kolmannesta emättimestä, kun se kiinnittyy levatorin aniin ja välilihan kalvoon.4 todellisuudessa tämä on kiinteä tukijärjestelmä, jossa on useita mahdollisia häiriöitä tai heikkouksia.5 tämän taustalla on levator ani-lihaksen toissijainen tukimekanismi ja erityisesti puborectalis-rintareppu, joka tukee emätintä levator-tauon tasolla ja jonka häiriö on yleinen emättimen lapsisynnytyksen jälkeen6, joka altistaa popille myöhemmässä elämässä.7

huolellinen virtsa -, suoli-ja yhdyntäoireiden historia on tärkeää optimoida potilaskeskeiset hoitotulokset. Tätä varten on olemassa useita validoituja kyselylomakkeita, esimerkiksi Australian lantionpohjakysely.8 tutkimus on kvantifioitava POP ja muut siihen liittyvät urogenitaaliset heikkous. Tutkimukset tarvitaan procidentia ovat harvat, mutta munuaisten ultraäänitutkimuksia ja puolivälissä stream virtsa voi olla tärkeää, koska potentiaalia kinking virtsajohtimien johtaa seurauksena hydronefroosi ja virtsan stasis vuoksi epätäydellinen tyhjennys. Lisäksi jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet urodynamic tutkimuksia ennen leikkausta auttaa tunnistamaan okkulttinen ponnistusinkontinenssi ja yrittää ennustaa niille naisille, joilla taustalla mitätöinti toimintahäiriö. POP: n arviointi on suurelta osin kliinistä, ja sitä täydennetään kuvantamistavoilla, kuten ultraäänitutkimuksella ja magneettikuvauksella. Käytännön syistä, vaikka tällaiset tutkimukset voivat olla hyödyllisiä tutkimuksen kannalta, ne eivät yleensä ole perusteltuja.

hoito voi olla ei-kirurgista, jolloin käytetään pessaareja, joskin onnistunut pitkäaikainen hoito voi olla vaikeaa. Pessaarien käyttö ei kuulu tämän artiklan soveltamisalaan. Riippumatta hoito valitaan, lantionpohjan kuntoutus continence sairaanhoitajat tai fysioterapeutit koulutettu naisten lantion terveyteen, on tärkeä lisä saada onnistuneen pitkän aikavälin tulos. Usein procidentiaa sairastavilla naisilla on huono lantion lihasten rentoutumisen ja supistumisen koordinaatio, siihen liittyvä suolen toimintahäiriö ja taustalla oleva virtsankarkailu, ja tätä monimutkaista patologian aluetta tulisi hoitaa ”maailmanlaajuisena” lantion häiriönä. Laihtuminen, tupakoinnin vähentäminen ja parantaminen suolen tapa, vaikka ei ole osoitettu parantavan tulosta, ovat tärkeitä käsitellä ennen leikkausta.

kirurgiset vaihtoehdot: säästääkö vai ei?

Tämä on kiistanalainen alue, ja on vähän työtä, jonka mukaan kohdun säilymisestä olisi mitään hyötyä. On olemassa lukuisia operaatioita, joissa puolestapuhujat ylistävät kunkin etuja henkilökohtaisen kokemuksen perusteella (bias) ja rajalliset kohorttitutkimukset, yleensä retrospektiiviset. Niinpä lopulliset leikkaussuositukset rajoittuvat suuriin tutkimuksiin, kuten Cochrane-katsauksessa on tiivistetty. Cochrane review of 2013 ehdottaisi vatsan sacrocolpopexy, joko Avoin tai laparoskooppinen tekniikka, voi tarjota marginaalisesti parempi tulos kohdun tai holvin esiinluiskahduksia lähinnä kannalta emättimen pituus ja seksuaalisia tuloksia sekä uusiutumisen hinnat verrattuna emättimen mesh implantit. Toiminta-ajat olivat kuitenkin pidemmät ja ennen töihin paluuta oli pidempi aika.

Procidentian kirurgisia vaihtoehtoja ovat: emättimen kohdunpoisto anteriorisella ja posteriorisella perinteisellä kolporranafialla tai emättimen hysteropexia uterosakraalisella ja kardinaalisella nivelsidekompleksilla; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Kuten kaikissa leikkauksissa, joissa kohtu säilytetään, kohdun limakalvon arviointi on tehtävä samanaikaisesti.

näyttöä synteettisestä mesh augmentation on läsnä sacrocolpopexy ja emättimen mesh kits.9 Kun yhä enemmän huolta komplikaatioita mesh-augmented korjaus vaginally, lähinnä seurauksena emättimen supistuminen, kipu ja mesh altistuminen postoperatiivisesti, on ollut siirtyä takaisin natiivi kudosten korjaus. Yksinkertainen emättimen kohdunpoisto, johon liittyy tai ei liity etu-ja posteriorinen emättimen korjaus, liittyy suhteellisen huonoon pitkäaikaiseen lopputulokseen ja loogisesti, ellei tason 1 heikkoutta käsitellä leikkauksen yhteydessä, yksinkertaisesti poistamalla kohtu, ellei se liity kohdunkaulan venymään, ei ole juurikaan järkeä.

Sakrospiininen kiinnitys neulanpidikkeillä ja haavanompeleilla tai uudelleenkäytettävillä asennus-ja kiinnityslaitteilla ja kertakäyttöisillä ompeleen kiinnityslaitteilla on helpottanut tämän toimenpiteen suorittamista. Kuitenkin merkittävä sivusuunnassa dissektio on tarpeen tunnistaa osa sacrospinous nivelside, joka on turvallinen käyttää, joka on noin 2cm kallon ja mediaalinen iskiaalinen selkärangan. Riskejä ovat esimerkiksi liian syvä, jolloin pudendaalikimppu tai huonompi pakarasuoni tai iskiashermo vaurioituu. Pakarakipu voi olla tämän menettelyn komplikaatio, mutta uudemmilla kiinniottolaitteilla se näyttää vähentyvän ja kestoltaan rajatun. Jatkuva, voimakas kipu, joka kestää yli 48 tuntia, voi vaatia ompeleiden irrottamista. Vaikka perinteisesti yksipuolinen, koska huolenaiheet lietettä ja tenting emättimen, kahdenvälinen kiinnitys tehdään yhä erinomainen korkeus ja voidaan tehdä ilman tuskallista lietettä. Pitkän aikavälin tulokset viittaavat korkeampiin toistumisasteisiin verrattuna sacrocolpopexyyn, ja jälkikäteen tehtynä se voi johtaa de Novon anteriorisen osaston esiinluiskahduksiin. Anteriorinen kiinnitys, vaikkakin teknisesti haastavampi, voi parantaa tätä tulosta, ja jotkut keskukset kannattavat nelipistekiinnitystä, johon sisältyy sekä anteriorinen että posteriorinen tason 1 tuki tämän voittamiseksi.

kohdun kiinnittyminen voidaan tehdä kohdunpoiston yhteydessä, kun anatomia on helpompi määritellä, tai kohdun säästämiseksi tehtävän plikaation avulla, ja joissakin tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia.10,11 Vault prolapse, intra-vatsakalvon kiinnitys voi olla teknisesti haastavaa ja kaikki nämä menettelyt ovat lisääntynyt riski virtsajohdin vammoja. Vatsakalvon ulkopuolisen kiinnityksen on myös osoitettu antavan hyviä tuloksia ja välttävän vatsaonteloon joutumisen.

Ileococcygeaalinen kiinnittyminen on teknisesti helpompaa, mutta johtaa huonompiin onnistumisprosentteihin. McCall eli muunneltu McCall-toimenpide, jossa käytetään uterosakraalisia nivelsiteitä, on suhteellisen suoraviivainen toimenpide, joka johtaa hyvään anatomiseen korjaukseen. Colpocleisis liittyy pysyvä sulkeminen denuded anterior ja posterior emättimen limakalvon, jonka tarkoituksena on hävittää emättimen ontelon. Se sopii vanhuksille ja sairastavuus on suhteellisen alhainen.

yhteenvetona voidaan todeta, että procidentian optimaalinen leikkaushoito riippuu potilaslähtöisistä tuloksista, kuten halusta ylläpitää sukupuoliyhteyttä, halusta säilyttää kohtu ja aiemmasta lantioleikkauksesta. Tässä vaiheessa tarvitaan lisätutkimuksia tämän loppuvaiheen taudin parhaan hoidon selvittämiseksi.