Abstrakti
koeputkihedelmöitys-alkionsiirto (IVF-ET), hyvin kehitetty tekniikka, tarjoaa viimeisen mahdollisuuden tai toivon hedelmättömille naisille. Elävänä syntyvyysluku IVF-sykliä kohti ei kuitenkaan ole vielä tyydyttävä. Akupunktio on usein käytetty lisähoito, joka kiinnittää laajaa huomiota IVF: n parantamiseen. Vaikka niin monet satunnaistetut kontrolloidut kokeet ovat arvioineet akupunktion vaikutusta IVF: ään viimeisten 20 vuoden aikana, akupunktion tarkka teho IVF: ssä on edelleen kiistaa lähinnä siksi, ettei ole yksimielisyyttä lumekontrollista ja akupunktiojärjestelmästä. Tässä asiakirjassa keskityttiin yleisiin kysymyksiin kliinisessä tutkimuksessa akupunktio ja IVF ja antoi joitakin ehdotuksia tulevaisuuden suuntiin.
1. Johdanto
lapsettomuus on kasvava ongelma, johon liittyy nopea talouskehitys, elämäntapamuutokset ja ympäristön saastumisen heikkeneminen. Koeputkihedelmöitys-alkionsiirto (IVF-ET), hyvin kehitetty tekniikka, tarjoaa viimeisen mahdollisuuden tai toivon raskaudelle. Elävänä syntyvyysluku IVF-sykliä kohti ei kuitenkaan ole vieläkään tyydyttävä, sillä monet potilaat eivät onnistu edes useiden päästökauppajärjestelmien jälkeen . Samaan aikaan piileviä turvallisuusongelmia, jotka liittyvät suurten ovulaatiota stimuloivien annosten käyttöön saadakseen lisää munia IVF: ää varten, ei voida jättää huomiotta . Lisäksi IVF on kallis menettely, että toistuvat syklit asettavat valtavia taloudellisia paineita potilaille ja heidän perheilleen. Siksi on tarpeen maksimoida IVF-menettelyn tehokkuus.
täydentävät ja vaihtoehtoiset lääketieteelliset (CAM) hoidot voivat olla potilaille hyviä vaihtoehtoja IVF: n onnistumisprosentin nostamiseksi. Näistä CAM-hoidoista akupunktio on usein käytetty liitännäishoito, joka kiinnittää laajaa huomiota IVF: n parantamiseen. Vaikka niin monet satunnaistetut kontrolloidut kokeet (RCTs) ovat arvioineet akupunktiota IVF: ssä viimeisten 20 vuoden aikana, tarkka teho IVF: ssä on edelleen kiistaa lähinnä siksi, ettei ole yksimielisyyttä lumekontrollista ja akupunktiojärjestelmästä. Jotkut tutkimukset ehdottivat positiivista vaikutusta lisäämällä akupunktio IVF, mutta toiset eivät . Ristiriitaisia tuloksia osoitettiin myös systemaattisissa tarkasteluissa ja meta-analyyseissä, joissa lisättiin akupunktion monimutkaisuus IVF: ssä . Erityisesti viime vuosina, jotkut kliiniset tutkimukset ilmestyi Journal of American Medical Association (JAMA) raportoitu mitään eroa vaikutus välillä todellinen akupunktio ja väärennös akupunktio , lisäämällä epäilyä siitä, onko akupunktio vaikuttaa IVF raskaus vai ei.
kun otetaan huomioon erilaiset johtopäätökset akupunktiosta IVF: ssä, tämä paperi keskittyy kliinisten akupunktiotutkimusten, erityisesti subfertiliteetin tai IVF: n, suunnitteluun liittyviin yleisiin kysymyksiin ja antoi joitakin ehdotuksia tulevaisuuden suuntia akupunktiossa ja IVF: ssä.
2. Yleiset asiat akupunktion ja IVF: n kliinisessä tutkimuksessa
2.1. Plasebo-akupunktion vaikeusastetta
kaksoissokkoutettuja RCT: itä pidetään näyttöpohjaisen lääketieteen kultakantana lääketutkimuksissa, koska niillä voidaan määrittää syy-yhteys intervention ja lopputuloksen välillä. Akupunktion kliinisissä tutkimuksissa on kuitenkin erittäin haastavaa suunnitella ihanteellinen lumelääke tai huijauskontrolli. Ensinnäkään akupunkturistien sokeuttaminen ei ole mahdollista. Akupunkturistien on tiedettävä, mikä ryhmä on todellinen akupunktiohoito ja mikä ryhmä on kontrollihoito, jotta akupunktiotoiminta voidaan suorittaa oikein. Toiseksi kontrollikäsittelyn on oltava erottamaton ja täyden luottamuksen arvoinen. Sillä välin kontrolli ei voi tuottaa mitään hoitovaikutusta.
tällä hetkellä plasebo-akupunktio sisältää pääasiassa syvää akupunktiota ei-sairauteen liittyvissä akupisteissä tai ei-akupointeissa, pinnallista akupunktiota tietyissä akupisteissä, ei-sairauteen liittyvissä akupisteissä tai nonakupointeissa sekä ihon pinnan stimulaatiota akupisteissä tai nonakupointeissa . Millainen plasebo akupunktio on ihanteellinen? Oikeastaan mikään nykyinen plasebo-akupunktio ei täytä lumelääkemenetelmien standardivaatimuksia. Akupunktioon tai meridiaaneihin liittyy useita sopimattomia näkökulmia.
ensiksikin useimmat akupunktion kliiniset tutkimukset jättivät huomiotta sen, että meridiaanijärjestelmään kuuluu ihon osa, ja sitten luultiin, että pinnallisella akupunktiolla tai ihon pinnan stimulaatiolla akupisteissä ei ole terapeuttista vaikutusta. Pinnallinen akupunktio on itse asiassa olennainen osa akupunktiota. Muinaisessa kirjassa ” Suwen ”on merkintä”sairaus on luonteeltaan kelluva tai vajoava, ja akupunktion tulisi olla vastaavasti pinnallista tai syvää”. Joten, jos taudin luonne on pinnallinen, pinnallinen akupunktio voisi lähestyä parempi vaikutus kuin syvä akupunktio.
jotta osallistujat eivät ymmärtäisi eroa todellisen akupunktion ja plasebo-akupunktion välillä, jotkut tutkijat käyttivät Streitberger -, Takakura-tai Park-Lume-neuloja jne., jotka ovat uudenlaisia sisäkkäisiä tylppiä neuloja . Vaikka tylppä neula ei tunkeudu ihoon, potilaat voivat tuntea pistävän tunteen simuloidun akupunktion aikana. Neula liikkuu kahvan sisällä ja näyttää lyhenevän. Joten, tällainen valvonta on näennäisen erottamaton ja ansaitsee täyden luottamuksen. Akupunktiossa käytetyllä ei-invasiivisella mutta pistävällä plasebo-akupunktiolla voi kuitenkin olla samanlaisia fysiologisia vaikutuksia kuin akupainannalla, koska se stimuloi ihoa, akupainannan komponenttia, joka on osoittautunut tehokkaaksi hoidoksi erilaisiin sairauksiin .
toiseksi suurin osa tutkijoista on sitä mieltä, että spesifinen vaikutus voidaan välttää pistämällä pistoihin, jotka ovat kaukana akupisteistä. Itse asiassa oppikirjan 362 meridiaani-akupisteen lisäksi on niin paljon ylimääräisiä akupisteitä , kuten yli 700 Dongin ylimääräisiä akupisteitä, joilla on tarkat nimet ja päätoiminnot, ja ihmisruumiissa saattaa olla monia muita akupisteitä, joita ei ole vielä tutkittu. Lisäksi jokaisella akupisteellä on oma domaininsa. Jos nonacupoint on liian lähellä acupointia, ehkä näiden kahden vaikutuksen välillä ei ole merkittävää eroa. Kun otetaan huomioon, että kehossa on niin paljon tunnettuja ja tuntemattomia akupisteitä, ei ole kovin helppoa määritellä todellista nonacupointia.
edellä esitetyn analyysin perusteella kaikki nykyiset akupunktion lumekontrollin menetelmät eivät ole ihanteellisia. Perinteisen lumelääkemenetelmän käsite ja käyttö eivät täysin sovellu akupunktioon, samoin kuin lumekontrollia ei voida käyttää kirurgisissa operaatioissa. Koska sham akupunktio voi olla ei inertti lumelääke vaan aktiivinen hoito, joka voi vaikuttaa raskauden tulokseen, käyttämällä sham akupunktio ohjaus voi sekoittaa eikä selventää vaikutuksia akupunktio IVF . Joten, sham akupunktio ei välttämättä ole tarpeen, erityisesti kliinisissä tutkimuksissa, jotka noudattavat objektiivisia tuloksia, vaikka se on usein käytetty kontrollina rcts Subjektiivinen, potilaan raportoitu tuloksia, kuten kipua, joka voi suurelta osin vaikuttaa tuomioita ja odotuksia .
2, 2. Akupunktion turvallisuus
eräät kliiniset tutkimukset osoittivat, ettei akupunktion vaikutuksessa ollut eroa akupisteiden ja nonacupointien välillä, joten jotkut tutkijat katsovat, että akupunktion vaikutus on plasebovaikutus ilman acupoint-spesifisyyttä, ja akupunktio voi missä tahansa vaiheessa olla sama . Itse asiassa näin ei ole. Dieterlen tutkimuksessa IVF: n aikana akupunktiota haettiin 30 minuuttia heti ET: n jälkeen ja uudelleen 3 päivää myöhemmin. Plasebo akupunktio hoito oli alun perin suunniteltu ei vaikuta hedelmällisyyteen Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu, ja Yanglingquan. Akupunktioryhmässä kliininen raskaus oli 33, 6% ja kontrolliryhmässä 15, 6%. Saksan IVF/ICSI-rekisterin (2003) mukaan keskimääräinen raskausaste tässä iässä on kuitenkin IVF: ssä 24, 6% ja ICSI: ssä 22, 6%. Niin, se osoittaa, että plasebo akupunktio tällaisissa kohdissa voi olla haitallinen vaikutus raskauden määrä.
Craigin tutkimuksessa protokolla perustui Pauluksen protokollaan , johon lisättiin CV6 ennen ja KI3 siirron jälkeen. Akupunktio suoritettiin ennen ja jälkeen ET: n offsite-paikassa. Kontrolliryhmälle tehtiin ET ilman muita toimenpiteitä. Tulokset osoittivat, että kliininen raskaus oli merkitsevästi suurempi kontrolliryhmässä kuin akupunktioryhmässä (69, 6% ja 43, 8%). Tämä osoitti, että ET: n päivänä muualla tehty akupunktio saattaa olla haitallista siirtoraskauden onnistumiselle.
Westergaard suoritti akupunktiota välittömästi ennen ja jälkeen et: n akupunktio 1-ja 2-ryhmissä, ja yksi 25 minuutin istunto suoritettiin 2 päivää myöhemmin akupunktio 2-ryhmässä . Tulos osoitti, että akupunktio ET: n päivänä paransi merkittävästi IVF/ICSI: n lisääntymistulosta verrattuna siihen, ettei akupunktiota ollut. Akupunktion toistaminen ET-päivänä 2 ei kuitenkaan tuonut mitään lisäedullista vaikutusta, vaan jopa suuremman alkuraskauden menetyksen. Tämä osoittaa, että akupunktio voi joissakin kohdissa olla sopimatonta ET: n jälkeen.
Smithin tutkimuksessa akupunktiota saaneiden naisten keskenmenojen määrä oli numeerisesti suurempi kuin lumekontrollia saaneiden naisten (22, 8% vs. 11, 6%), joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (). Haittatapahtumat olivat merkitsevästi suurempia akupunktioryhmässä verrattuna LUMEKONTROLLIIN, joka koski kipua ET-hoidon päivänä (10, 3% vs. 4, 9%; ) ja mustelmia (5, 0% vs. 1, 3%; ) .
yhdessä akupunktiosta ei välttämättä ole hyötyä, ja sillä on jopa päinvastainen kliininen vaikutus. Siksi akupisteet on valittava perinteisen kiinalaisen lääketieteen (TCM) oireyhtymän erilaistumisen perusteella, ja toimenpide on suoritettava varovasti ja huolellisesti.
2, 3. Oireyhtymän erilaistumiseen
perustuvan hoidon puute lähes kaikissa akupunktio-IVF RCTs: issä käytettiin kiinteää akupunktioprotokollaa kaikille potilaille, mikä tarkoittaa kiinalaisen lääketieteen diagnoosin puuttumista. TCM painottaa syndrooman erilaistumiseen perustuvaa hoitoa, johon kuuluu monimutkainen diagnoosijärjestelmä. Potilailla, joilla on sama kiinalaisen lääketieteen diagnoosi (sama oireyhtymä), voi olla erilaisia biolääketieteellisiä diagnooseja ja kliinisiä esityksiä, mutta heitä hoidetaan samalla hoidolla saman kiinalaisen lääketieteen oireyhtymän vuoksi. Vastaavasti potilailla, joilla on sama biolääketieteellinen diagnoosi, voi olla erilaisia kiinalaisen lääketieteen diagnooseja (erilaisia oireyhtymiä) ja he saisivat siksi erilaisia hoitoja. Tämä tarkoittaa, että hoito määräytyy kiinalaisen lääketieteen diagnoosin, ei biolääketieteen diagnoosin mukaan.
RCT: n on kuitenkin vaikea sopeutua oireyhtymän erilaistumiseen perustuvaan hoitoon. Yleisimmin käytetyt akupisteet tai akupunktioprotokollat valitaan yleensä keskivertopotilaalle sopiviksi. Nämä keskimääräiset hoidot eivät todennäköisesti ole optimaalisimpia, koska niitä ei ole suunniteltu erityisesti yhdellekään tutkimukseen osallistuneelle.
2, 4. Riittämätön Akupunktioannos
ensimmäinen ja yleisimmin käytetty AKUPUNKTIOPROTOKOLLA IVF: ssä on nimeltään ”Paulus protocol” . Paulus protocol suoritetaan vain kaksi kertaa, toinen ennen ja toinen jälkeen ET. Tässä tutkimuksessa akupunktiota saaneilla koehenkilöillä oli huomattavasti suurempi kliininen raskausaste, 42, 5% verrattuna verrokkiryhmään, joka oli 26, 3%, jotka eivät saaneet akupunktiota. Yllättävää kyllä, monet myöhemmät oikeudenkäynnit eivät ole toistaneet tätä tulosta, mukaan lukien Paulus itse . Osasyy siihen, ettei tulosta voida toistaa, johtuu siitä, että myöhemmissä tutkimuksissa tehtiin mahdollinen aktiivinen lumekontrolli.
toinen tärkeä seikka liittyy akupunktioannokseen. Vaikka potilaan on mahdollista saada hyödyllisiä vaikutuksia yhdellä tai kahdella hoidolla, se on vaikeaa krooniselle pitkäaikaissairaalle. Luonne ja kesto ehto on erittäin tärkeä määräävä tekijä annosten hoitoja tarvitaan. Nuorilla potilailla lyhytaikaiset akuutit häiriöt reagoivat todennäköisimmin pieniin akupunktioannoksiin. Vastaavasti pitkäaikaiset krooniset häiriöt vanhemmilla potilailla tarvitsevat suuremman annoksen akupunktiota . Lapsettomuuteen liittyy usein joko merkittäviä aiempia gynekologisia kysymyksiä (esim., endometrioosi, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä ja ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta) ja/tai potilailla, joiden ikä (usein 30 s myöhäinen / 40 s varhainen) tuo merkittäviä fysiologisia lisähaasteita. Siksi useimmat heistä tarvitsevat suuremman annoksen akupunktiota. Kliinisesti Pätevä annostus akupunktio yleensä sisältää neljä-kymmenen (tai enemmän) akupunktio pistettä annetaan kussakin kuusi (tai enemmän) akupunktio hoitoja . Kuitenkin useimmat annokset akupunktio näissä tutkimuksissa myös yksi julkaistu JAMA olivat liian vähemmän täysin korjata hedelmättömyys tila aiheuttama pitkän aikavälin puutteita tai epätasapainoa.
3. Tulevat ohjeet
hedelmättömät potilaat, kuten epäsäännölliset kuukautiset, follikkelien hidas kasvu ja anovulaatio, lukuun ottamatta munanjohtimen tukkeutumista, voivat hakea akupunktiota hedelmättömyyden voittamiseksi ennen IVF: ää. Tämä on yleistä Kiinassa. Voimme myös suunnitella joitakin RCTs arvioida vaikutusta akupunktio lapsettomuus. Tulevia kliinisiä tutkimuksia varten akupunktiosta IVF: ssä on harkittava joitakin näkökohtia: (1) Unified IVF-suunnitelma. Mitä on tarkistettava on, onko akupunktio voi parantaa onnistumisprosentti IVF. Siksi IVF-järjestelmä tulisi yhtenäistää suhteellisen, koska eri IVF-järjestelmät, kuten erilaiset follikulaariset induktiojärjestelmät, ovat erilaisia raskausasteita .(2) akupunktion optimointi. Akupunktiojärjestelmää tulisi optimoida potilaiden kunnon mukaan. Jotkut naiset hakevat akupunktiohoitoa vain IVF-syklin aikana, ja jotkut saavat hoitoa ennen IVF-sykliä, sen aikana ja sen välillä. Jos lyhytaikaisesta hoidosta olisi hyötyä lisääntymisjärjestelmälle, olisi loogista, että myös pidempiaikainen hoito koko IVF-syklin ajan tai hoidon lisääminen ennen IVF-sykliä ja sen välillä olisi hyödyllistä . On huomattava, että Kongin ohjelmassa perinteisen kiinalaisen akupunktion ja elektroakupunktion yhdistelmällä saavutettiin ainakin 12 kertaa ennen ET: tä 81.8% menestys (kaksi kertaa Yhdysvaltain keskiarvo IVF yksin) , ja Magarellin ohjelmassa, että yhteensä 11 hoitoja johti 51% kliinisen raskauden määrä (37% verrokkiryhmässä).(3) ensisijaiset päätepisteet ja toissijaiset päätepisteet. Meidän olisi keskityttävä paitsi akupunktion vaikutukseen IVF: n onnistumisnopeuteen (ensisijaisina päätepisteinä) myös munien ja alkioiden määriin ja ominaisuuksiin, kohdun limakalvon paksuuteen ja niin edelleen toissijaisina päätepisteinä.4) mukavuus akupunktio. Huomasimme, että joissakin tutkimuksissa akupunktioryhmällä oli pienempi LBR-kerroin kuin Streitberger-verrokkiryhmällä . Se voi johtua (1) huijausstimulaation akupainantavaikutuksesta, (2) todelliseen akupunktioon liittyy usein jonkinasteista epämukavuutta tai kipua, ja osa potilaista pelkää akupunktiota, mikä voi aiheuttaa haittaa. Todellisen akupunktion puute voidaan välttää noninvasiivisella stimulaatiolla, kuten transkutaanisella sähköisellä acupoints-stimulaatiolla (Tea), ja potilaat saattavat pitää sitä hyväksyttävämpänä. Joten arvelimme, että tee voisi aiheuttaa samoja tai parempia terapeuttisia vaikutuksia . Viime vuosina useat artikkelit ovat raportoineet teelaatujen myönteisestä roolista IVF: ssä, vahvistaen alkuperäisen oletuksemme ja osoittaen, että meidän pitäisi keskittyä mukavuutta akupunktioon hedelmättömyyteen, Ei kuin halvaannuttaviin sairauksiin, ja mitä vahvempi stimulaatio, sitä parempi vaikutus . Potilaan tulee tuntea olonsa rentoutuneeksi tai rasittuneeksi ja sopeutua tekniikkaan ja akupunktioon ennen IVF-syklin alkua. Jos akupunktio tehdään ET: n päivänä, se tulisi mieluiten tehdä IVF-Keskuksessa tai ainakin minimaalisella matkalla akupunktioon.(5) koska valvonta plasebo akupunktio ei ole kypsä tällä hetkellä, se ei ole suositeltavaa asettaa akupunktio lumekontrolli kuten tavallista. Tämä kysymys ei koske pelkästään akupunktioneuloja vaan myös muita hoitolaitteita, joihin liittyy fyysinen kosketus potilaaseen, kuten injektioita, transkutaanisia sähköhermostimulaatioita, manuaalista hoitoa ja kirurgisia toimenpiteitä. Lumelääkelaitteilla, kuten lumelääkepistoksilla ja Lume-akupunktioneuloilla, on voimakkaampia vaikutuksia kuin suun kautta otettavilla lumelääkepillereillä . Siksi on asetettava nollakontrolli, tai nollakontrolli voidaan lisätä suunniteltaessa plasebo-akupunktiokontrollia, joka edistää akupunktion todellisen tehokkuuden analysointia ja heijastamista. Nollakontrolli ei sisällä hoitokontrolleja, jonotuslistakontrollia ja tavallista hoitoa, jotka kaikki ovat sekä erityisiä etuja että sudenkuoppia.
itse asiassa akupunktiovaikutus on sisältänyt jossain määrin fyysistä ja henkistä hoitoa muinaisista ajoista lähtien. Se tarkoittaa, että akupunktiohoito on kehon ja mielen kokonaisvaltaista säätämistä, ei vain fyysistä stimulaatiota akupisteissä. Potilaan tunnistaminen, ennakointi, tarkkaavaisuus, mieltymys ja lääkärin ja potilaan välinen viestintä voivat vaikuttaa siihen, miten akupunktio vaikuttaa kokonaisvaikutukseen. Siksi akupunktion kliinisessä käytännössä hyvä lääkäri kiinnittää huomiota viestintään, korostaa fyysistä ja henkistä hoitoa eikä tietoisesti sulje pois kaikkea lohdutusvaikutusta. Tämä saattaa olla osasyy siihen, miksi TCM: n vaikutus, mukaan lukien akupunktio käytännössä, on suhteellisen tyydyttävä, mikä johtaa suoraan TCM: n suosioon lisääntymisalueella.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
kiitokset
tätä työtä tuettiin Kiinan kansallisen Luonnontieteellisen säätiön apurahoilla (nos. 81874388, 81700529 ja 81603652).