yli 20 vuoden kokemus aortan homograftista aorttaläpän korvaushoidossa akuutin infektiivisen endokardiitin aikana†

johdanto

aortan homograftteja on ehdotettu parhaaksi aorttaläpän korvaajaksi (AVR) aorttaläpän akuutin infektiivisen endokardiitin (AIE) yhteydessä, koska ne ovat luonnostaan vastustuskykyisiä infektiolle , erityisesti periannulaarisen paiseen yhteydessä. Tukitoimien monimutkaisuus, saatavuuden heikkeneminen ja viimeisenä huoli rakenteellisesta heikkenemisestä ajan mittaan ovat kuitenkin rajoittaneet niiden laajaa käyttöä.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida yli 20 vuoden kokemuksia aortan homograftin implantaatiosta potilailla, joilla on akuutti aortan endokardiitti, kiinnittäen erityistä huomiota pitkäaikaisen eloonjäämisen ennustajiin ja homograftin uudelleenreaktioon.

materiaalit ja menetelmät

tammikuun 1990 ja joulukuun 2014 välisenä aikana 363 potilaalle tehtiin AIE: n aorttaläppäleikkaus St Luc ’ s Hospitalissa Brysselissä: Heistä 290: lle (79,9%) tehtiin AVR (214 biologista läppää, 71 mekaanista proteesia ja 5 omasiirrettä) ja 73: lle (20,1%) aorttaläpän korjaus. Aortan siirteen sai 112 potilasta (38, 6%), jotka edustivat tutkimuksen kohorttia. Leikkausaihe ja aorttaläpän korvikkeen valinta keskustelivat yhdessä leikkausryhmämme kanssa. Kaksi kirurgia (Gebrine El Khoury ja Jean Rubay) istutti suurimman osan homografteista tutkimusjakson aikana. Ryhmämme yleistä lähestymistapaa voidaan kuvata seuraavasti. Kun endokardiitti indusoi rajoitetun ja paikallisen leesion normaalille cusp: lle (esim. cusp perforaatio eikä kalkkeutunutta degeneraatiota), läppä korjattiin yleensä perikardiaalilaastarilla. Biologisia ja mekaanisia venttiilejä suosittiin yleensä potilaan iän mukaan tapauksissa, joissa venttiilin infektio oli rajoitettu tai paise, kun aortan homografttia ei ollut saatavilla. Aortan homograftteja suosittiin useimmissa natiivi-ja proteesi-endokardiiteissa, joissa infektio ulottui venttiilin ulkopuolelle kohti aortan rengasta ja ympäröivää sydämen rakennetta.

potilaiden ominaisuudet ja leikkaustiedot

tutkimuspotilaiden demografiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. 46 potilaalla (41, 1%) oli infektio proteesiläpän endokardiitissa (PVE) ja 66 potilaalla (58, 9%) natiivissa aorttaläpän endokardiitissa (NVE). Potilaat, joilla oli PVE, olivat vanhempia kuin potilaat, joilla oli NVE (64, 6 ± 1, 5 vs. 54, 2 ± 1, 7, P 0, 001), heillä oli suurempi absessi (65, 2 vs. 43, 9%, P = 0, 03) ja suurempi samanaikaisten toimenpiteiden esiintyvyys (40, 9 vs. 20, 0%, P = 0.02), ja yleisin homogeenisen implantaation tekniikka oli vapaasti seisova juuri (86, 9 vs. 50, 8%, P 0, 001). Ennen leikkausta tehdyssä sydämen kaikuarvioinnissa 45 potilaalla (40, 1%) todettiin absessi. Leikkauksessa todettiin kuitenkin paise 59: llä (62, 7%), 65, 2%: lla (n = 30) PVE: stä ja 43, 9%: lla (n = 29) NVE: stä.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) oli negatiivinen veriviljelmä.

infektiivisen endokardiitin diagnoosi perustui kliinisiin, echografisiin ja biologisiin löydöksiin uudistetun Duken kriteerien mukaan . Leikkaus oli tarkoitettu mukaan päivitetyin American Heart Association / American College of Cardiology (ACC/AHA) ohjeet joka hetki; kiireellistä leikkausta harkittiin potilaille, joilla on sydämen tai septinen sokki, vaikea venttiili regurgitaatio, suuri ja liikkuva kasvusto, periannulaarinen paise, progressiivinen sydämen vajaatoiminta, systeeminen embolia tai resistenssi antibioottihoidolle. Eri käyttöaiheiden osuus on esitetty taulukossa 1.

venttiilitulehduksen uusiutuminen on luokiteltu 2015 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on the management of infective endokarditis-ohjeiden mukaan (relapsi viittaa saman mikro-organismin aiheuttamaan endokardiitin toistuvaan episodiin, kun taas uudelleenfektio on uuden mikro-organismin aiheuttama episodi).

operatiivinen tekniikka

suurin osa leikkauksista tehtiin sternotomian, tavallisen kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen ja lämminverisen kardioplegian kautta; kylmää kardioplegiaa käytettiin 23 potilaalla (20, 5%) ja erityisesti tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa (vuoden 1999 loppuun asti).

leikkauksen päätavoitteena oli poistaa kaikki infektoituneet kudokset kokonaan ja rekonstruoida vaurioituneet sydämen rakenteet. Subkoronaarinen implantaatio ja sylinterin inkluusiotekniikoita käytettiin enimmäkseen tutkimuksen ensimmäisellä jaksolla, ja kun absessi ei vaikeuttanut leikkausta; aina kun absessi oli läsnä, menetelmäksi valittiin vapaasti seisova juuriimplantaatio.

Homograftit on kaikki kryovarastoitu, ja ne on toimittanut European Homograft Bank (EHB, Bryssel, Belgia).

seuranta

kliiniset seurantatiedot kerättiin kyselylomakkeella, joka lähetettiin kaikille potilaille. Kun kyselylomaketta ei palautettu tai se oli puutteellinen, otettiin puhelinyhteys potilaaseen tai lähettävään lääkäriin. Myöhemmät sairaalahoito-ja rutiinikäyntitiedot kerättiin sairaalarekistereistä ja kardiologien raporteista. Seuranta-aika laskettiin joko kuolemaan tai viimeiseen todennettuun potilaskontaktiin. Venttiiliin liittyvien tapahtumien seuranta-aika laskettiin, kunnes viimeinen Pätevä arvio näistä komplikaatioista tehtiin, ja potilaat sensuroitiin kuolinhetkellä. Seurannan täydellisyys laskettiin Clark et al: n mukaan. ja oli 93,5%. Seuranta-ajan mediaani tässä sarjassa on 7, 8 vuotta (IQR 4, 7–17, 6) ja kumulatiivinen seuranta-aika 782, 5 potilasvuotta. Sairastuvuus ja kuolleisuus raportoitiin vuoden 2008 Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery guidelines-julkaisun mukaan . Varhainen kuolleisuus määriteltiin kuolemaksi, joka tapahtui sairaalassaolon aikana tai ensimmäisten 30 päivän aikana leikkauksen jälkeen, kun taas Mikä tahansa muu kuolema katsottiin myöhäiseksi kuolemaksi. Mielenkiintoiset kliiniset tulokset olivat varhainen ja myöhäinen kuolema, venttiilin uudelleen avaaminen, toistuvat infektiiviset endokardiitit sekä venttiiliin liittyvät tromboemboliset ja vuototapahtumat.

tilastollinen analyysi

kaikki jatkuvat muuttujat jaettiin normaalisti Shapiro–Wilk-testillä suoritetun tarkastuksen jälkeen, ja ne ilmoitettiin keskiarvona ± SD. Kategoriset muuttujat raportoitiin osuuksina. Eloonjääminen arvioitiin Kaplan-Meier-estimaattorilla. Suhteellinen vaaramalli (Cox-regressio) rakennettiin tunnistamaan merkittäviä varhaisen ja myöhäisen kuoleman ennustajia. Muuttujat, jotka olivat merkittäviä muuttumattomassa analyysissä, sisällytettiin monimuuttujamalliin yhdessä kliinisesti merkityksellisten muuttujien kanssa (kuten ikä ja sukupuoli, vaikka ne olivat merkittäviä tai eivät olleet muuttumattomassa testissä). Oppilaan t-testiä käytettiin ryhmien välisten merkittävien erojen havaitsemiseen jatkuvien muuttujien osalta ja χ2: ta tai kalastajien tarkkoja testejä (kun yhden tai useamman solun odotettu lukema oli 5 tai vähemmän) osuuksien analysoinnissa.

tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevinä kaksihäntäisen p-arvon ollessa ≤0, 05. Kaikki analyysit tehtiin stata 11.2: lla (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

tulokset

varhainen sairastuvuus ja kuolleisuus

yksitoista potilasta (9.8%) vaati verenvuodon uudelleen tutkimista rinnassa välittömästi leikkauksen jälkeen, kun taas 1 potilas (0, 9%) tarvitsi sepelvaltimoiden iskeemisiin komplikaatioihin pikaisen ohitusleikkauksen. Niiden kahden potilaan lisäksi, joilla oli ennen leikkausta täydellinen A-V-lohko, 11 potilaalla (9, 8%) todettiin leikkauksen jälkeen täydellinen A-V-lohko, ja hänelle tehtiin pysyvä sydämentahdistin implantaatio 30 päivän kuluessa.

koko kohortin 30 päivän kuolleisuus oli 13, 4% (95%: n luottamusväli 7, 7-21, 1%; n = 15). Kahdeksan potilasta 59: stä, joilla oli absessi, kuoli varhain leikkauksen jälkeen, ja 30 päivän riski kuolla absessiin oli 13, 6% (95%: n luottamusväli 6, 0-24, 9%). Toisaalta 7 potilasta 53: sta, joilla ei ollut absessia, kuoli varhain, ja kuolemanriski oli 13, 2% (95%: n luottamusväli 5, 4–25, 3%). Ero 30 päivän kuolleisuudessa näiden kahden ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P = 0, 9). Vastaavasti 9 46: sta PVE-potilaasta kuoli varhain leikkauksen jälkeen, ja 30 päivän kuolemanriski oli 17, 4% PVE: n läsnä ollessa. NVE-ryhmässä 66 potilaasta 6 kuoli varhain 30 päivän kuolemanriskin ollessa 9,1%. Myöskään varhaisen kuolleisuuden ero näiden kahden ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P = 0, 15). Muuttumattomassa Cox-regressioanalyysissä yksikään ikä, sukupuoli, PVE, absessi, homografin implantointitekniikka, siihen liittyvät toimenpiteet ja taudinaiheuttaja eivät olleet merkittäviä varhaisen kuoleman ennustajia.

myöhäinen kuolleisuus

kaksi potilasta hävisi seurannan, joten pitkäaikaisanalyysiin oli käytettävissä 95 potilasta (84, 8%).

koko kohortin myöhäinen kuolleisuus oli 28, 4% (n = 27); sydänkuolema diagnosoitiin 11 potilaalla (40, 7%). Näin ollen kokonaiselinaika pitkällä aikavälillä oli 80, 1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% luottamusväli 52, 4–72, 8%) 1–, 5 -, 10-ja 15-vuotiailla 53, 8% (95% luottamusväli 40, 6-65, 3%).

koko kohortin muuttumattomassa Cox–regressioanalyysissä vain ikä oli merkittävä myöhäisen kuoleman ennustaja (HR 1, 04, 95% CI 1, 02-1, 07, P = 0, 01), kun taas absessi, naissukupuoli, taudinaiheuttaja ja proteesiläpän endokardiitti eivät olleet.

tarkasteltaessa kuitenkin vain perioperatiivisesta jaksosta selvinneitä potilaita absessi oli merkittävä myöhäisen kuolleisuuden riskitekijä. Absessiryhmässä havaittiin kuitenkin suurempi osuus naisia ja proteesiläppä kuin No absessiryhmässä (29, 4% vs 7%, P = 0, 004 ja 47, 1 vs 28, 2%, P = 0, 05). Tämän vuoksi iän, sukupuolen ja proteesiläpän suhteen tehdyn sopeutumisen jälkeen absessiin liittyi 3, 2 HR (95%: n luottamusväli 1, 3–8, 1, P = 0, 01).

aortan homograftin uusintaoperaatiot

uudelleenavaaminen viivästyi 16 potilaalla (16.8%) mediaaniaikana 11, 6 vuotta (IQR 8, 3–14, 5) ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Uudelleenavaamista tarvittiin 14 tapauksessa (87, 5%) rakenteellisen venttiilin rappeutumisen (SVD; 3 ahtauma ja 11 pulauttelua) ja 2 tapauksessa (12, 5%) uuden endokardiittiepisodin hoidossa. Yksikään potilas ei kuollut uudelleenavauksessa.

Cox–regressioanalyysissä nuori ikä oli merkittävä riskitekijä uudelleeninterventiolle (HR 0, 96, 95% CI 0, 92-0, 99, P = 0, 02), kun taas absessi, PVE, homograftin implantointitekniikka, siihen liittyvät toimenpiteet, sukupuoli ja endokardiitin uusiutuminen eivät olleet.

endokardiitin uusiutuminen

Uusi endokardiittiepisodi ilmeni 5 potilaalla (5, 3%): 1 mitraaliläpässä, 3 aorttaläpässä ja 1 molemmissa. Neljä tapausta oli uusintatartunta ja 1 uusiutuminen (MRSA-infektio). Kolme 5 potilasta tarvitaan uudelleen, 1 oli lääketieteellisesti hoidettu ja 1 kuoli septinen sokki ilman leikkausta.

tromboemboliset ja verenvuototapahtumat

seurannan aikana 7 potilasta (7, 3%) sai iskeemisen aivohalvauksen, kun taas 2 (2, 1%) sai ohimenevän iskeemisen kohtauksen. Lisäksi 2 potilaalla (2, 1%) oli verenvuototaipumus ja 2 potilaalla (2, 1%) perifeerinen verenvuoto. Valtimoveritulpan ja suurten verenvuotojen määrä yhteensä oli 1,7% potilasvuotta kohti.

keskustelu

lääkehoidon edistymisestä huolimatta aorttaläpän AIE vaatii usein kirurgisen toimenpiteen, erityisesti silloin, jos infektoitumisprosessi aiheuttaa ekstraviulaarisen sekaantumisen . Kirurgiseen hoitoon vaikuttaa edelleen korkea kuolleisuus ja sairastuvuus, erityisesti potilailla, joilla on proteesiläppäinfektio . Lisäksi uusiutumisriski on edelleen huolestuttava komplikaatio, joka vaihtelee 2-6 prosentin välillä . Monet kirjoittajat pitävät homograftteja optimaalisena venttiilinkorvikkeena luonnollisen vastustuskykynsä vuoksi , kun taas toiset uskovat, että proteesiventtiilit , olivatpa ne sitten ksenograftteja tai mekaanisia venttiilejä, antavat vertailukelpoisia tai parempia tuloksia kuin allograftit . Toistaiseksi kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole havaittu merkittävää eroa homograftin, biologisen ja mekaanisen proteesin välillä, eikä ESC 2015-Ohjeistuksessakaan ehdoteta mitään universaalia lähestymistapaa .

tutkimuksemme osoittaa, että väliintulon monimutkaisuudesta ja periannulaarisen paiseen suuresta esiintymistiheydestä huolimatta AVR: n jälkeinen varhainen kuolleisuus akuutin infektiivisen aortan endokardiitin (AIAE) hoidossa on samanlainen kuin biologisten tai mekaanisten proteesien kohdalla, kuten muissa sarjoissa on raportoitu . Klieverik ym. heillä todettiin pienempi 30 päivän kuolleisuus, mutta heidän kohorttinsa oli nuorempi, ja heillä oli pienempi perivalvulaarinen absessi eikä heillä ollut proteesiläpän endokardiittia. Mielenkiintoista on, ettemme löytäneet merkittävää eroa 30 päivän kuolleisuudessa NVE: n ja PVE: n välillä. Tästä syystä, vaikka PVE: tä pidetään yleensä suurempana varhaisen kuoleman riskinä, homograftin käyttö liittyi kokemuksemme mukaan samanlaiseen perioperatiiviseen riskiin molemmissa ryhmissä.

lisäksi sarjoissamme tärkeimmät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot olivat rintakehän verenvuodon uudelleen tutkiminen ja pysyvä tahdistimen kiinnittäminen täydelliseen A-V-salpaukseen, samoin kuin Perrotta et al-hoidon tulokset. ilman eroja PVE: n ja NVE: n välillä.

on myös mielenkiintoista nähdä, että meidän sarjassamme yhdelläkään potilaalla ei esiintynyt infektion uusiutumista ensimmäisten 30 leikkauksen jälkeisen päivän aikana ja vain 5 potilaalla todettiin infektion uusiutumista seurannan aikana, joista vain 1 oli taudin uusiutuminen. Yli 95% ei toistu 10 vuoden kohdalla, joten toistumisprosentti on huomattavasti pienempi kuin sarjoissa, joissa käytetään yleisesti mekaanisia proteeseja ja stenttisiä ksenograftteja . Nämä tulokset vahvistavat nykyisen strategiamme akuutin aortan endokardiitin hoidossa. Vaikka emme muuttaneet yleisiä leikkausohjeita, uskomme, että ajoitus on välttämätön. Sen jälkeen, kun leikkausaihe on varmistunut, leikkausta ei pitäisi enää lykätä. Syy varhainen leikkaus on ensisijaisesti vähentää komplikaatioita infektion (hemodynaaminen epävakautta, septinen sokki johtuu korkea esiintyvyys paise ja äkkikuolema aiheuttama valmis A-V lohko). On selvää, leikkaus on erittäin haastavaa tässä akuutissa vaiheessa ottaen huomioon kudosten hauraus (edelleen tartunnan) ja ekstravalvular ja extracardiac lokalisointi. Näissä olosuhteissa perioperatiivisen kontaminaation ja leikkauksen jälkeisen levityksen riski on merkittävä. Jotkut kirjoittajat myöntävät, että tässä tilanteessa tärkein askel on radikaali debridaatio ja tartunnan saaneen kudoksen täydellinen poisto, kun taas proteesin valinnalla on pienempi rooli . Jos otamme huomioon, että AIE liittyy usein perifeerinen septinen embolisaatio, tila, joka voi aiheuttaa pysyviä bakteremia ja varhainen infektiivinen relapsi jälkeen kirurgisen toimenpiteen, voisimme loogisesti löytää homograft hyvä liittolainen taistella pysyviä infektio.

homograftin käytön suuri huolenaihe on venttiilin rappeutumisen riski ajan myötä. Kohortissamme ensisijainen syy uusiutumiseen oli rakenteellinen rappeuma, joka vaati leikkauksen keskimäärin yli 10 vuoden kuluttua. Lisäksi vapautus homosiirteen uudelleenavaamisesta kaikista syistä on samanlainen kuin Takkenberg ym. , vaikka vain 32%: lla sarjassaan olleista potilaista oli endokardiitti leikkaushetkellä. Nuorempi leikkaussalin ikä oli sarjassamme ainoa reintervention ennustava tekijä, mikä johtui ilmeisesti niiden nuorten potilaiden pitemmästä elinajanodotteesta, jotka altistavat itsensä suuremmalle homograftin rappeumariskille ja reinterventiolle. Ottaen kuitenkin huomioon uudelleen avaamisen turvallisuuden kokemuksemme ja mekaanisten proteesien pitkän aikavälin riskin pidämme edelleen homografttia hyvänä vaihtoehtona nuoremmille potilaille, erityisesti paiseen yhteydessä. Ross-menettely on toinen mielenkiintoinen vaihtoehto tällaisille potilaille, joilla endokardiitti rajoittuu aorttaläpän, koska se tarjoaa luultavasti enemmän vastustuskykyä toistumisen kuin homograftti ja parempi kestävyys. Tätä vaihtoehtoa ei kuitenkaan suositella rengasmaisen tuhoutumisen tapauksessa, koska tämän anatomisen tuen puuttuminen voi johtaa kammion ja aortan liitoksen varhaiseen laajentumiseen, mikä johtaa omasiirrännäisen epäonnistumiseen ajan myötä.

pitkäaikaistulosten osalta 10-ja 15 – vuotinen elossaolomme, mukaan lukien potilaat, jotka tarvitsivat homosiirrännäisen uudelleen tutkimista, on samanlainen kuin kirjallisuudessa raportoitu elossaolo, ja jos otamme huomioon potilaat, jotka selvisivät ensimmäisten 30 leikkauksen jälkeisen päivän jälkeen, perivalvulaarinen absessi vaikuttaa haitallisesti (68, 5 ± 7, 1% vs. 79.2 ± 8, 0% 10 vuoden kohdalla, P-arvo = 0, 04), kuten myös aiemmista raporteista käy ilmi . Absessin esiintyminen intervention aikaan ei kuitenkaan ollut merkittävä varhaisen kuoleman ennustaja. Tämä saattaa rohkaista meitä, jälleen kerran, epäröimättä edetä leikkaukseen jopa potilailla, joilla on äärimmäinen ja masentava endokardiitti. Elossaoloajassa ei myöskään havaittu merkitsevää eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli aiempi AVR, ja niiden potilaiden välillä, joilla oli alkuperäinen venttiili leikkaushetkellä (5 vuoden kuluttua 77, 6 ± 7, 6 vs. 89, 7 ± 4, 0% ja 10 vuoden kuluttua 64, 7 ± 13, 4 vs. 72, 9 ± 6, 7%, p = 0, 8).

lopuksi emme voi unohtaa, että kuten kirjallisuudessa on kuvattu, ennen leikkausta tehtävän kaikuarvioinnin herkkyys aiae: n absessin havaitsemisessa on niinkin alhainen kuin 80, 5% . Echo voi epäonnistua esimerkiksi potilailla, joilla on proteesiläpät, joissa kuvanlaatua voi rajoittaa proteesin varjo itse, erittäin akuutissa infektiossa, kun paise on edelleen tehty tulehduskudoksesta, jossa ei ole echografisia todisteita ontelosta, ja potilailla, joilla on anteriorinen septolihaspaise. Tällaisissa tapauksissa, joissa esiintyy diagnosoimaton paise, kirurgi voi kohdata odottamaton ja vaikea operatiivinen tila, jossa homograftti voisi olla hyödyllisempi kuin yksinkertainen proteesi venttiili. Todellakin, homograftti voi helpommin sovi erittäin tulehtunut ja hauras kudos verrattuna stented proteeseja, ja anterior pakkausseloste mitraaliläpän että yleensä mukana homograft voi myös mahdollistaa helpompaa jälleenrakentamiseen mitro-aortan jatkuvuus lopulta loukkaantunut paise .

rajoitukset

Tämä on retrospektiivinen tutkimus, joka kattaa pitkän ajanjakson, jolloin jokin valintaharha on väistämätön. Näiden kahden ja puolen vuosikymmenen aikana on lisäksi kehittynyt lääketieteellistä hoitoa ja lähestymistapoja sen lisäksi, että tiettyjä leikkausta edeltäviä tietoja ei ole saatavilla. Samalla linjalla pitkäaikaishoidon hoitivat pääasiassa lähettävät lääkärit, joten yksilöllisen hoidon erot ja standardoinnin puute voivat vaikuttaa pitkän aikavälin tuloksiin.

johtopäätös

tässä tutkimuksessa osoitimme, että aortan homograftin käyttöön akuutin aorttaläpän endokardiitin hoidossa liittyy huomattavan pieni relapsoivan infektion riski ja hyvin hyväksyttävä pitkäaikainen eloonjääminen. SVD: n aiheuttama uusintariski on merkittävä kymmenen vuoden kuluttua erityisesti nuorilla potilailla. Uskomme, että aortan homograftti sopii ihanteellisesti jälleenrakentamiseen aorttaläpän ja sydämen rakenteita vaurioitunut infektiivisen prosessin ja pitäisi olla käytettävissä leikkaussalissa erityisesti tässä tilassa, jossa ennen leikkausta arviointi voi epäonnistua havaita perivalvulaarinen paise.

kiitokset

kirjoittajat kiittävät Corinne Coulonia erinomaisesta työstä data managerina.

eturistiriita: Ei ilmoitettu.

lisäys. KONFERENSSIKESKUSTELU

tohtori M. Musci (Berliini, Saksa: Alhainen varhainen uudelleenfektio määrä ja erinomainen pitkän aikavälin vapaus uudelleenfektio raportoitu tässä tutkimuksessa asiakirjat erinomainen rooli homograftin kirurginen hoito infective endokardiitti erityisesti läsnä rengasmainen paise muodostumista ja vahvistaa havainnot aiemmissa tutkimuksissa, mutta useita näkökohtia on korostettava tässä analyysissä, ja haluaisin keskittyä keskusteluun kaksi seikkaa: Ensinnäkin, mikä on todella paras valinta proteesin endokardiitti potilailla; ja toiseksi, korkea esiintyvyys rakenteellisen venttiilin heikkeneminen homografteja erityisesti nuorilla potilailla.

ensimmäinen piste. Tärkein askel kirurgisen hoidon infektio on radikaali ja aggressiivinen debridement kaikki infektiivisen kudoksen ja poissulkeminen sydänlihaksen paise verenkierrosta. Kirjallisuudessa proteesin rooli näyttää olevan pienempi. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että eloonjäämisaste ja uudelleenfektionopeus ovat riippumattomia riippumatta siitä, käytätkö kotisiirrettä vai juuriproteesia mekaanisella tai biologisella proteesilla. Joten kysymykseni teille on: Tutkimuksessanne 290 korvauspotilaasta 62 prosentille ei tehty biologisia tai mekaanisia proteeseja. Mikä on filosofiasi sairaalassa? Sinulla on 30% homograftista ja 70% muista.

tohtori Solari: nyt, tuohon aikaan, strategiamme leikkauksessa on, jos se on mahdollista, jos endokardiitti rajoittuu aortan lehtisiin ja voimme korjata venttiilin, korjaamme venttiilin. Jos se ei ole mahdollista ja venttiili pitää vaihtaa, valitsemme varmasti homograftin.

tohtori Musci: Luuletko siis, että homograftti on paljon parempi kuin mekaaninen proteesi, kuten ensimmäinen kirjoittaja kertoi?

tohtori Solari: ei, koska uskomme varhaiseen leikkaukseen. Kun esitämme indikaation, kirurgisen indikaation, emme osallistu, menemme leikkaussaliin. Joten tässä tapauksessa meillä on suuri perifeerisen embolisaation kontaminaation riski, ja tässä tapauksessa uskomme, että homograftti on vastustuskykyisempi uudelleenfektiolle. Se on ensimmäinen asia. Toinen asia on se, että jos kyseessä on hyvin akuutti endokardiitti, hyvin akuutti leikkaus endokardiitti, kudokset ovat hauraampia ja sitten uskomme, että homograftti voi sopia paremmin sydämen rakenteeseen.

Dr Musci: toinen kohta on venttiilien rakenteellinen huononeminen. Tachenberg voisi osoittaa matemaattisessa analyysissä mediaaniajan uudelleen avaamiseen, esimerkiksi 65-vuotiaalla potilaalla se on 23 vuotta ja 25-vuotiaalla noin 12 vuotta. Joten kysymykseni teille on: mitä suosittelisit 40-vuotiaalle naispotilaalle, jolla on paisemuodostus?

tohtori Solari: Tässä tapauksessa meillä on toinen vaihtoehto. se on Rossin menettely.

tohtori Musci: No, et raportoinut Rossista työhuoneessasi. Näin, että teit paljon korjauksia.

tohtori G. El Khoury(Bryssel, Belgia): Kyllä – anteeksi, Silvia. Ross-toimenpiteen alussa, vaikka sinulla olisi paise, – valitsimme Ross-toimenpiteen, – mutta ongelma on, että jos olet tuhonnut renkaan, Rossille ei ole enää tukea. Joten hylkäsimme absessin läsnä ollessa tehdäksemme Ross-toimenpiteen. Teemme Ross-toimenpiteen vain siinä tapauksessa, että pakkausseloste tuhoutuu rajoitetusti nuorilla potilailla. Absessipotilas ei mielestäni ole kovin ihanteellinen Rossin toimenpiteeseen, – koska kuituinen luuranko on tuhoutunut eikä enää tue sitä.

tohtori Musci: joten olen samaa mieltä kanssanne. Mitä teet 40-vuotiaan naispotilaan kanssa?

Dr El Khoury: Homograftti, tarvittaessa Kyllä. Jos Ross ei onnistu, teemme homograftin.

tekijä toteaa