L’ablazione termica endovenosa del sistema superficiale utilizzando radiofrequenza o laserenergy è diventata il metodo preferito per trattare l’insufficienza venosa superficiale. La great saphenousvein (GSV) è la fonte più comune di reflusso venoso superficiale, che si verifica fino al 70% dei pazienti presentanticon vene varicose sintomatiche e insufficienza venosa.1,2 Altre fonti meno comuni di riflusso venoso superficiale in questa popolazione di pazienti includono la piccola safena (SSV) e la grande safena accessoria anteriore (AAGSV).
L’SSV rappresenta la seconda fonte più comune diinsufficienza venosa superficiale, che si verifica fino al 18% dei pazienti. Il trattamento dell’SSV è stato rivisto in unprecedente numero di endovascolare oggi.3 AAGSVreflux isolato si verifica in circa il 10% dei pazienti con sintomaticavene varicose e insufficienza venosa superficiale.4,5 Una recente revisione dei pazienti trattati presso il nostro istituto con terapia laser endovenosa (EVLT) è coerente con questa stima.5 Inoltre, l’AAGSV è anche una fonte di vene varicose correnti e incompetenza della giunzione safenofemorale(SFJ) dopo legatura e stripping del GSV.6
ANATOMIA
L’AAGSV inizia dal distale anteriore a metà coscia e si dirige verso l’SFJ sopra l’altezza prossimale anteriore. L’AAGSV si trova solitamente al di fuori del saphenofascia e drena la coscia anteriore e laterale. Un recente studio cadaverico sugli affluenti della SFJ ha rivelato la presenza dell’AAGSV solo nel 51% dei casi.7 Inoltre, l’AAGSV, quando presente, è stato trovato per drenare direttamente nel GSV da 1 a 2 cm prossimale all’SFJ (Figura 1).
All’inguine, l’AAGSV è superficiale alla vena femorale comune e si trova laterale al GSV e mediale all’arteria femorale comune (Figura 2). Il GSV può easilybe distinto dal AAGSV su ultrasoundexamination duplex venoso seguendo il corso della vena fromgroin alla coscia. Il GSV rimane mediale e continua sotto il ginocchio, mentre l’AAGSV ha un corso più breve e si trova anteriore e laterale al GSV e termina alla metà della coscia distale.
Il diametro normale di un AAGSV competente è usually3 mm o meno, ma un AAGSV reflusso è spesso 5 mm in diameteror maggiore.4,5 La lunghezza media dell’AAGSV può variare da 5 a 25 cm di lunghezza e può essere tortuosacon diverse vene tributarie drenanti.4,5
AAGSV INCOMPETENZA
L’esame ecografico duplex venoso è richiesto didiagnosticare e caratterizzare accuratamente l’incompetentAAGSV. La determinazione della competenza SFJ e GSV e il riconoscimento della variazione anatomica sono anche fondamentali per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza venosa superficiale dovuta all’AAGSV.
Presso il Georgetown Vein Center da dicembre 2006 a giugno 2008, un totale di 313 arti in 255 pazienti sono stati trovati per avere insufficienza venosa superficiale che coinvolge il GSV,AAGSV e SSV mediante esame ecografico duplex venoso.L’incidenza di reflusso isolato di AAGSV è stata del 10% (31 limbsin 30 pazienti). L’incidenza sia di AAGSV che di GSVreflux è stata dell ‘ 1,6% (5 arti in 5 pazienti).5
L’AAGSV è anche una fonte di reflusso ricorrente e varicoseveins nelle cosce di pazienti che hanno avuto in precedenzaligazione e stripping del GSV.6 Nel nostro studio, delpazienti con insufficienza AAGSV isolata, 16 arti su 16pazienti (51,6%) avevano vene varicose ricorrenti e precedentetrattamento GSV dell’arto ipsilaterale. Sei pazienti avevano previousEVLT del GSV, e 10 pazienti avevano precedente legatura GSV e stripping. In un altro rapporto, 36.il 6% dei pazienti(12 su 33 pazienti) con reflusso isolato di AAGSV era stato precedentemente trattato con GSV, tre pazienti erano stati sottoposti a EVLT e i pazienti con nine erano stati sottoposti a legatura e stripping.4
L’incompetenza dell’AAGSV spesso produce varicositenella coscia anteriore e laterale. I pazienti con reflusso AAGSVSPESSO presentano varicosità grandi e sintomatiche sopra l’anterioree la coscia laterale (Figura 3).
TRATTAMENTO
L’ablazione termica endovenosa dell’AAGSV è simile al trattamento toGSV. Il paziente è posizionato supino con il ginocchio leggermente flesso e l’anca ruotata esternamente. Dopo skinpreparation e drappeggio, l’incompetente AAGSV isimaged e forato sotto guida ecografica.La cannulazione dell’AAGSV deve essere eseguita nel punto più basso di reflusso,che di solito si trova sopra la regione interna della coscia. Il catetere di ablazione può quindi essereposto nell’AAGSV. Raccomandiamo che il catetere di ablazione termico
sia posizionato 1 cm distale rispetto al GSV dove l’AAGSV generalmente drena (Figura 1). In un patientwith sia un AAGSV incompetente che un GSV undergoingsimultaneous il trattamento di entrambe le vene, un ablationcatheter separato dovrebbe anche essere posizionato nel GSV. Infiltrazione di anestetico tumescente dovrebbe procedere in modo simile comeviene eseguito durante l’ablazione del GSV.
Dopo un’adeguata infiltrazione di anestetico tumescente, la termoablazione dovrebbe iniziare come viene eseguita per il GSV.La lunghezza media di AAGSV trattata nella nostra serie dipazienti era di 14,3 cm (intervallo, 5-22 cm; n = 36).5 In un’altra relazione, la lunghezza media di AAGSV trattata da EVLT è stata di 19 cm (intervallo, 14-24 cm; n = 33).4
In un paziente sottoposto ad ablazione sia di AAGSV che di GSV, ogni vena deve essere ablata in sequenza. L’ordine in cui ogni vena è ablata non è importante, sebbene preferiamo ablare l’AAGSV prima seguito dal GSV usando l’energia laser.
Dopo l’ablazione dell’AAGSV, il catetere di ablazione viene rimosso e la pressione viene applicata al sito di puntura per raggiungere l’emostasi. L’arto viene lavato con soluzione salina sterile e una medicazione viene posizionata sopra il sito di puntura. L’arto èallora avvolto con una benda di compressione e il pazienteè dimesso a casa. La terapia di compressione postprocedura deve essere continuata come raccomandato per l’ablazione GSV.
RISULTATI
L’ablazione termica del GSV che utilizza sia l’energia a radiofrequenza che quella laser ha dimostrato di essere efficace nel trattamento del reflusso GSV. I tassi di ricanalizzazione sono stati indicati nell’intervallo tra l ‘ 1,7% e il 5,5%.8 Lo stesso si può dire per quanto riguarda l’ablazione termica dell’AAGSV.Si ritiene che 4,8 tassi di ricanalizzazione dell’AAGSV siano < 1% nei rapporti con follow-up di almeno 1 anno.4,8
Nella nostra serie di pazienti trattati con EVLT atGeorgetown University Hospital, un totale di 36 AAGSVSONO stati ablati in 36 arti in 35 pazienti (30 donne, 5 uomini;età media, 51,8 anni). Cinque pazienti con reflusso di AAGSV e GSV sono stati sottoposti ad ablazione simultanea dientrambe le vene. La quantità di energia laser termica consegnataalla AAGSV era 70 J / cm. La classificazione clinica CEAP (gravità clinica, eziologia o causa, anatomia e fisiopatologia)era: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;e C6, n = 1. Flebectomia concomitante di sintomaticola gravità non è stata eseguita. L’ultrasuono venousduplex postprocedura ha mostrato l’ablazione completa di 100% oftreated AAGSVS a 3, 6 e 9 mesi.5
A 3 mesi dall’EVLT dell’AAGSV, la successiva scleroterapia per le vene varicose sintomatiche residue è stata richiesta solo in 11 dei 36 arti trattati in 35 pazienti(30,6%), nessuno dei quali apparteneva al sottogruppo di pazienti sottoposti sia ad ablazione AAGSV che GSV.La maggior parte dei pazienti (70%) non ha richiesto ulterioritrattamento delle vene varicose della coscia. Complicationsincluding trombosi venosa profonda, flebite, e cellulitswere non visto in nessuno dei pazienti trattati.5
In un altro rapporto, 33 pazienti sottoposti a EVLT dila AAGSV non hanno avuto ricanalizzazione della vena trattata a 1 anno.4 In contrasto con i nostri risultati, più della metà dei pazienti trattatipazienti richiesto ulteriore scleroterapia delle vene varicose residualisintomatiche (20 su 33 pazienti, 61%).Le complicanze erano limitate a due casi di postprocedureflebite.
CONCLUSIONE
Il reflusso AAGSV è la terza causa più comune di superficialeinsufficienza venosa. L’AAGSV è presente in circa50% dei pazienti e l’incompetenza valvolare dell’AAGSV è presente nel 10% dei pazienti con reflusso superficiale.Fino al 50% dei pazienti con reflusso AAGSV ha avuto un precedente trattamento del GSV ipsilaterale. Endovenous thermalablation dell’incompetente AAGSV è efficace ed èassociato a complicazioni minime.
James Laredo, MD, PhD, è assistente professore, Divisione di Chirurgia vascolare, Dipartimento di Chirurgia presso GeorgetownUniversity Medical Center di Washington, DC. Egli ha disclosedthat non detiene alcun interesse finanziario in qualsiasi prodotto o manufacturermentioned qui. Dr. Laredo può essere raggiunto a (202) 444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, è professore clinico, divisione di Chirurgia vascolare, Dipartimento di Chirurgia presso GeorgetownUniversity Medical Center di Washington, DC. Egli ha disclosedthat non detiene alcun interesse finanziario in qualsiasi prodotto o manufacturermentioned qui. Dr. Lee può essere raggiunto a (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, è professore associato e capo deldivisione della chirurgia vascolare, Dipartimento di chirurgia atGeorgetown University Medical Center di Washington, DC. Hehas rivelato che non detiene alcun interesse finanziario in qualsiasi produttore produttore menzionato nel presente documento. Dr. Neville può essere raggiunto a (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Scansione ultrasonografica duplex per cronicamalattia venosa: modelli di reflusso venoso. J Vasc Surg. 1995; 21:605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Da dove inizia il reflusso venoso? J Vasc Surg. 1997;26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. Trattare la piccola vena safena. Endovasc Oggi. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Ablazione laser endovenosa (EVLA) della grande vena safena (AAGSV) accessoria anterior: abolizione del reflusso safeno-femorale con conservazione della grande vena safena. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37: 477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Ablazione laser endovenosa del maggiore accessorio anteriorevene safena. Presentato a: la Società per la chirurgia vascolare militare e Chesapeake VascularSociety 36 ° Incontro annuale. Bethesda, MD; 3-5 dicembre 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. L’accessorio laterale vena safena-una causa comunedi vene varicose ricorrenti. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. Valvole venose e principali vene tributarie superficialivicino alla giunzione safenofemorale. J Vasc Surg. 2009; 49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. Ablazione a radiofrequenza e ablazione laser nel trattamento delle varicoseveine. Ann Vasc Surg. 2006;20:547-552.