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Boston Medical Center – Trauma Caso del Mese

Caso #1: Laparoscopia Diagnostica nella penetrazione di un Trauma Toracico

da Rie Aihara, M. D. e Wayne LaMorte, M. D., Ph. D., M. P. H.

Pre-Ospedale di Dati

17 anni maschile da Michigan era in visita i suoi cugini e amici a Boston, quando egli divenne vittima di un accoltellamento. Tutto è iniziato quando la vittima ha affrontato un vecchio amico su un conflitto personale che si è verificato tra di loro anni fa. Quello che era iniziato come un argomento verbale alla fine ha portato alla violenza fisica. La vittima ha riportato una singola coltellata al torace sinistro nella linea mediana ascellare, appena sotto il livello del capezzolo. E ‘ stato trasportato al nostro pronto soccorso da Boston EMS. È stato notato per essere sveglio e vigile durante l’intero trasporto.

Storia medica / chirurgica passata: Asma
Storia familiare: Non significativa
Farmaci: inalatori se necessario
Allergia: nessuna allergia nota ai farmaci (NKDA)

Valutazione della sala traumatologica:

Il paziente è stato spostato dalla barella sul tavolo di esame e l’unica lamentela ottenuta dal paziente è stata la mancanza di respiro.

I monitor cardiaci, la cuffia della pressione sanguigna e le sonde di saturazione dell’ossigeno sono stati quindi posizionati sul paziente.

Segni vitali:

Frequenza cardiaca-90 / min
Pressione sanguigna-130/70
Frequenza respiratoria 25
Temperatura – 97 F

Indagine primaria:

Airway – patent airway come dimostrato dalla sua capacità di parlare.
Respirazione – diminuzione dei suoni respiratori alla base sinistra.

• Maschera di ossigeno con 100% FiO2 è stato posto; & una saturazione di ossigeno del 100% è stata ottenuta

Circolazione – non attivo emorragia esterna
Deficit neurologico esame intatta grossolanamente
Esposizione del paziente vestiti sono stati rimossi per esaminare accuratamente per altre lesioni
indagine Secondaria:
HEENT: senza lacerazioni, senza ematomi, senza fratture palpato
Collo: linea mediana trachea, non JVD, nessun crepitio
Petto: chiara sulla destra, singola pugnalata ferita al petto a sinistra a metà linea ascellare nel 4 ° spazio intercostale, no, crepitii, assenza di sanguinamento, diminuzione dei suoni respiratori a sinistra di base
Cardiaco: frequenza e ritmo regolari (RRR), S1 e S2 normali
Addome: suoni intestinali presenti, morbidi, non teneri, non dilatati
Estremità: caldi, impulsi distali presenti
Neuro: sveglio, GCS 15, nessun deficit focale

Indagine radiologica:

Radiografia del torace: emopneumotorace sinistro

• È stato ottenuto un CXR verticale. Siamo stati in grado di far sedere il paziente perché aveva una lesione penetrante isolata al torace e il meccanismo della lesione non giustificava le precauzioni spinali. Anche una pelvi e film laterali della colonna C non sono stati ottenuti a causa della natura isolata della lesione.

Altri studi pertinenti:

Ecocardiogramma transtoracico: nessun versamento pericardico

• Poiché l’arma può essere mirata in qualsiasi direzione (medialmente, superiormente, inferiormente), il cuore può essere potenzialmente ferito. Un tamponamento pericardico è letale se non scoperto e trattato rapidamente.

Esame del sangue ordinato:

• Tipo e schermo
• Pannello di coagulazione
• Esame emocromocitometrico completo (CBC)
• Sangue arterioso
• Schermo tossicologico

La tipizzazione del sangue è essenziale perché il paziente potrebbe aver bisogno di trasfusioni ed eventualmente di un intervento chirurgico. Il pannello di coagulazione e CBC saranno utili come linea di base e per vedere se altri fattori come il plasma possono essere necessari. Si noti che l’ematocrito non rifletterà la quantità di sanguinamento che questo paziente può avere perché l’ematocrito è una percentuale di globuli rossi nel sangue. Quando una vittima di trauma sanguina, il sangue versato è sangue intero (sia globuli rossi che plasma) che ha lo stesso ematocrito del sangue intravascolare. È solo dopo il movimento del liquido interstiziale nello spazio vascolare nel tentativo di aumentare il volume totale che l’ematocrito scende dalla diluizione. Il gas del sangue arterioso è un importante indicatore della perdita di sangue, quindi ipoperfusione, con conseguente acidosi metabolica (diminuzione del bicarbonato).

Procedure ER:

Posizionamento del tubo toracico: drenato 300cc di sangue franco

Cambiamento di stato:

Il paziente in questo momento ha iniziato a lamentarsi di un nuovo dolore sottoscapolare o dolore tra le scapole. Questo è stato allarmante per il team trauma per i seguenti motivi.

• I pazienti con lesioni diaframmatiche e irritazione dal sangue mostrano spesso dolore riferito in questa distribuzione. Se la ferita da coltello aveva proiettato inferiormente penetrando il diaframma, c’era anche un’alta probabilità di lesioni intraaddominali. Pertanto, è stato deciso che il paziente ha richiesto l’esplorazione chirurgica e il paziente è stato portato in sala operatoria.

Sala operatoria:

Il team chirurgico ha eseguito una laparoscopia diagnostica per determinare se il diaframma fosse stato penetrato o meno. La laparoscopia ha dimostrato un evidente difetto nel diaframma, come mostrato qui.

L’ispezione all’interno dell’addome ha dimostrato coaguli di sangue sulla superficie anteriore dello stomaco e sul segmento laterale sinistro del fegato. Al fine di valutare più attentamente l’entità delle lesioni intra-addominali e di eseguire la riparazione, la procedura è stata convertita in una laparotomia aperta.

Dopo l’esplorazione, c’erano tre lacerazioni sulla superficie del fegato che richiedevano la chiusura della sutura. C’era anche una perforazione di 2 cm della superficie anteriore dello stomaco che era chiusa principalmente in due strati.

Al fine di valutare più da vicino l’entità delle lesioni intratoraciche, il laparoscopio è stato avanzato dall’addome al torace attraverso il difetto diaframmatico.

L’esame del pericardio non ha mostrato alcuna evidenza di sanguinamento, contusione o penetrazione.

Abbiamo quindi proceduto a chiudere la perforazione diaframmatica con sutura Etibond interrotta con pledgets.

Al termine della procedura il paziente si è ripreso senza complicazioni ed è stato dimesso a casa in quattro giorni.

Principali punti di insegnamento:

• Il gas del sangue arterioso è un indicatore migliore di emorragia rispetto all’ematocrito per le ragioni sopra descritte.
• La cavità peritoneale può estendersi nella cavità toracica fino al 4 ° spazio intercostale. Qualsiasi lesione penetrante al torace pari o inferiore a tale livello ha il potenziale di danneggiare gli organi intra-addominali.
• La presenza di dolore sottoscapolare in un paziente con una lesione penetrante al torace suggerisce fortemente la penetrazione del diaframma e un alto rischio di lesioni intra-addominali associate. Questa situazione richiede una valutazione chirurgica dell’addome in sala operatoria.

L’esplorazione chirurgica può essere intrapresa in due modi: a) l’approccio convenzionale consiste nell’eseguire una laparotomia aperta e b) l’approccio alternativo consiste nell’eseguire una laparoscopia diagnostica. Lo scopo principale della laparoscopia è determinare la presenza di perforazione diaframmatica. Se il diaframma è intatto, non dovrebbero esserci lesioni intra-addominali. In questo caso, è possibile evitare un’incisione sulla linea mediana e il periodo di recupero sarà ridotto in modo significativo. Ciò può essere utile ai pazienti ad alto rischio quali quelli con la malattia polmonare, la malattia cardiaca e l’obesità morbosa in cui un’incisione lunga della linea mediana può essere una fonte di morbilità quali l’infezione ed il compromesso respiratorio