Caso
Il telefono bat squilla, e attraverso la statica della patch EMS, si sente che sono 2 minuti fuori con una donna di 36 anni in PEA, ma non si poteva sentire che l’ultimo bit. Dopo altri 3 tentativi (forse eri in negazione) finalmente senti la parola “incinta” e ora stanno rotolando attraverso le tue porte
Il mio approccio
Chiama aiuto. Ostetricia e pediatria devono essere coinvolti al più presto.
Annuncia alla squadra che a quattro minuti dall’arrivo, eseguirai un cesareo peri-mortem. Un membro del team raccoglie l’attrezzatura necessaria. Come minimo:
- bisturi
- forbici
- guanti
Sebbene la paziente incinta in arresto cardiaco sia quasi certamente la presentazione più stressante al tuo reparto questa settimana, non durerà. Stai per partorire un bambino prematuro, senza precedenti prenatali noti, con un cesareo d’urgenza, probabilmente eseguito da un non chirurgo. Una seconda squadra deve preparare lo scaldino e le attrezzature per l’imminente rianimazione neonatale.
Seguire gli algoritmi ACLS standard. Gestisci questo arresto di PISELLO seguendo l’approccio semplificato al PISELLO con particolare attenzione alla ricerca e al trattamento rapido di cause reversibili. Se c’è un ritmo scioccabile: shock.
Apportare le seguenti modifiche minori alle ACL nella paziente incinta:
- Assegna a un membro del team di afferrare l’utero e spostarlo manualmente a sinistra
- Le compressioni toraciche dovrebbero essere fatte leggermente più in alto sullo sterno
- Mira all’accesso IV sopra il diaframma
- L’amiodarone è di classe D di gravidanza – ma non penso che dovresti usarlo comunque
- Essere preparato per una via aerea difficile. L’edema delle vie aeree può richiedere l’uso di un ETT più piccolo. Il rigurgito è più comune. La desaturazione si verificherà più rapidamente a causa della diminuzione della FRC e dell’aumento delle richieste di ossigeno
Stima l’età gestazionale palpando l’utero. Se il fondo è sopra l’ombelico, assumere 24 settimane di gestazione e quindi la vitalità. Allo stesso tempo, preparare l’addome con clorexidina.
Se il fondo sopra l’ombelico e sono trascorsi più di 4 minuti, procedere a:
Il cesareo peri-mortern
- Inizia! Inizia ora, inizia presto. Il tuo più grande errore sta per essere in attesa troppo a lungo perché questo è spaventoso e probabilmente non avete mai nemmeno visto questo fatto prima
- CPR è continuato. Se è presente un altro medico di emergenza, sono responsabili della gestione del codice durante la procedura. Se sei da solo come medico, un infermiere senior è incaricato di continuare gli ACL standard
- Effettuare un’incisione verticale della linea mediana dallo xifoide alla sinfisi pubica. Non è supposto per essere abbastanza
- senza mezzi termini separare il retto muscoli giù la linea mediana con un dito
- Aprire il peritoneo – sia bruscamente, tirando con le mani o con le forbici
- fare attenzione fare una piccola incisione all’estremità inferiore dell’utero, sopra il riflesso della vescica. Inserire due dita e sollevare il muro dell’utero lontano dal feto. Con le forbici, tagliare l’utero al fondo
- Se la placenta è nel modo, tagliare attraverso di essa
- Rimuovere il bambino, morsetto e tagliare il cavo e procedere alla rianimazione neonatale
- Rimuovere la placenta manualmente
- Se c’è ROSC, attenta chiusura dell’utero è essenziale, e probabilmente meglio lasciare per ostetricia. Imballare temporaneamente e applicare morsetti a sanguinanti attivi
- Essere preparati per una significativa emorragia post parto da un utero atonico
Ora che l’addome è aperto, il massaggio cardiaco interno può essere tentato attraverso il diaframma intatto, comprimendo il cuore contro la parete toracica anteriore.
Altre guide al pronto soccorso ostetricia:
La consegna precipitosa
Consegna difficile: distocia spalla
Consegna difficile: culatta consegna
Consegna difficile: prolasso ombelicale
Emorragia postpartum
Arresto cardiaco e taglio cesareo perimortem
Note
Tra 20-24 settimane, il taglio cesareo peri-mortem deve essere considerato nonostante la mancanza di vitalità fetale, in quanto potrebbe salvare la madre.
Per le pazienti in gravidanza che si arrestano in ospedale, considerare la tossicità iatrogena del magnesio dopo il trattamento dell’eclampsia/preeclampsia → il trattamento è IV calcio
Alcune persone usano il BEAUCHOPS mnemonico al posto dell’Hs e del Ts in gravidanza. (Come discusso nell’approccio semplificato al PISELLO, penso che entrambi sono stupido)
- B – sanguinamento
- E – embolia (PE o di liquido amniotico)
- Un – anafilassi/ anestetico complicazioni
- U – atonia uterina
- C – cardiaco
- H – ipertensione/ HELLP
- O – altri (vedere istruzioni sono un po ‘ stupida)
- P – distacco di placenta
- S – sepsi
Altri Schiumato Risorse per Perimortem C-sezione
Peri-mortem c-sezione a EMCrit
Perimortem C-sezione spiegato nella terapia Intensiva di Rete
l’Emergenza Ostetrica: Verticale C-section su YouTube
Rianimazione in gravidanza da EM in 5
Rianimazione della paziente incinta: Perle e insidie su emDocs
Aggiunto maggio 2016:http://foamshed.co.uk/peri-mortem-c-section/
Parte 10.8: Arresto cardiaco associato alla gravidanza. American Heart Association. Circolazione. 2005;112:150–153.
Parry R et al. Taglio cesareo perimortem. Emerg Med J. 2015 (In stampa). PMID: 25714106