Artrodesi subtalare e talonavicolare attraverso un singolo approccio mediale per la correzione della grave deformità planovalgus

L’artrodesi tripla delle articolazioni talocalcaneale, talonavicolare e calcaneocuboide è stata utilizzata per trattare le sequele della malattia paralitica.1-3 L’obiettivo è quello di ottenere un piede plantigrado stabile nel piano frontale. Inoltre è stato impiegato per ripristinare un posteriore doloroso e deformato. Sono stati riportati buoni risultati.4-10 Tuttavia, sono state descritte varie complicazioni, tra cui problemi con la guarigione delle ferite e infezioni superficiali sul lato laterale.4,5,7-9,11 A lungo termine,è stata notata un’alta prevalenza di artrite successiva delle articolazioni contigue4,5,7-9 e perdita di correzione4,5, 12. La tecnica tradizionale prevede due incisioni per fondere i tre giunti. Un singolo approccio mediale, preservando l’articolazione calcaneocuboidale, può portare a risultati relativamente buoni e può diminuire il rischio di degenerazione nelle articolazioni vicine.13,14 Può ridurre le complicanze di una ferita laterale, in particolare nei pazienti ad alto rischio.14-16 Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare radiologicamente la misura in cui la fusione articolare subtalare e talonavicolare isolata può correggere la deformità del piede posteriore e rivedere le complicanze precoci dopo l’intervento chirurgico.

Pazienti e metodi

Tra luglio 2005 e luglio 2007, 30 pazienti (10 uomini e 20 donne; 32 piedi) con una grande deformità in valgo fissa sono stati sottoposti a correzione mediante fusione delle articolazioni subtalari e talonavicolari attraverso un singolo approccio mediale. La loro età media era di 71 anni (da 52 a 86). Il follow-up medio è stato di 21 mesi (da 13 a 37). Quattro pazienti hanno anche richiesto osteotomia calcaneale di spostamento mediale. Il trattamento di cinque pazienti con artrite reumatoide con metotressato è continuato durante il periodo peri-operatorio, con farmaci steroidei orali limitati a 10 mg ove possibile; quattro pazienti avevano diabete mellito. Tutti i pazienti sono stati valutati clinicamente e radiologicamente secondo i protocolli standard del nostro dipartimento, che includono radiografie antero-posteriori e laterali portanti dell’intero piede. I pazienti con una precedente artrodesi del piede posteriore o con follow-up inferiore a 12 mesi sono stati esclusi dallo studio.

Tecnica di funzionamento.

È stata utilizzata una modifica dell’approccio descritto da De Wachter et al13 e Jeng, Tankson e Myerson17. Un’incisione cutanea lunga 6 cm è stata eseguita dal navicolare verso il malleolo mediale, parallelamente e circa 5 mm sopra il tendine della tibiale posteriore. La guaina del tendine è stata aperta e il tendine ispezionato. In 12 casi con tendinosi marcata il tendine è stato asportato. La capsula del talonavicolare è stata quindi incisa. Uno spalmatore è stato posto dorso-lateralmente per aprire il giunto, che è stato successivamente denudato con uno scalpello. Successivamente, la parete calcaneale è stata esposta fino al sustentaculum. Un K-wire è stato inserito nella base del sustentaculum e poi utilizzato per posizionare lo spalmatore sopra il giunto talocalcaneale. Avendo cura di non danneggiare le fibre anteriori del legamento deltoide, l’articolazione subtalare è stata aperta e denudata con uno scalpello e una curetta e le superfici articolari esposte sono state piumate o forate con una punta da 2,0 mm. Gli innesti ossei prelevati dalla cresta ipaca ipsilaterale sono stati inseriti in cinque casi. Il piede è stato poi tenuto in posizione neutra e K-fili sono stati utilizzati per fissare la correzione. Se la correzione della deformità in valgo è stata considerata insufficiente, è stata aggiunta un’osteotomia di spostamento mediale del calcagno prima che l’articolazione subtalare fosse fissata. Questo era necessario in quattro casi. Per l’osteotomia è stato scelto un ulteriore approccio laterale. L’incisione laterale era leggermente curva e circa 1 cm posteriore e parallela ai tendini peronei. Un piccolo riavvolgitore Hohmann è stato inserito sull’aspetto plantare del calcagno e un altro sopra il calcagno nella concavità dorsale. Una sega oscillante è stata utilizzata per creare l’osteotomia e un osteotomo per finalizzare il taglio. Un grande spalmatore della lamina è stato poi usato per mobilizzare il frammento. Infine, un divaricatore Hohmann è stato utilizzato per far scorrere la tuberosità calcaneale medialmente per circa 1 cm. L’osso sporgente è stato colpito con un pugno e un martello. La fissazione è stata ottenuta mediante viti a compressione cannulata. I tessuti sottocutanei e la pelle sono stati chiusi con suture interrotte.

Tre viti di compressione cannulate da 4,0 mm per il giunto talonavicolare e due 6 cannulate.per ottenere una fissazione stabile sono state utilizzate viti a compressione da 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) per il giunto subtalare (Fig 1 e 2). Nei casi in cui è stata eseguita un’osteotomia calcaneale, è stata aggiunta una seconda vite posteriore per fissare la tuberosità. L’allungamento del tendo Achillis è stato eseguito in tre casi. L’allungamento dei tendini peroneali14, 15 non era richiesto.

Radiografie semplici.

Le radiografie antero-posteriori (AP) e laterali dell’intero piede sono state prese e valutate con un monitor ad alta risoluzione utilizzando l’applicazione di revisione DICOM / PACS (TBS Computer-Systeme GmbH, Waa-kirchen, Germania) E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Svizzera).

La correzione della deformità nelle posizioni AP e laterali del cuscinetto è stata misurata confrontando le radiografie preoperatorie con quelle prese al follow-up finale. Sono stati misurati l’angolo di copertura AP talonavicolare,18 l’angolo AP talus-primo metatarso,18 l’angolo laterale talus-primo metatarso,18 l’angolo talocalcaneale laterale18 e l’angolo del passo calcaneale19. È stata registrata la presenza o l’assenza di fusione delle articolazioni talocalcaneale e talonavicolare. Le radiografie sono state valutate da un chirurgo ortopedico (BH) certificato dal consiglio di amministrazione che lavorava nell’unità del piede e della caviglia che non era direttamente coinvolto negli aspetti clinici dello studio.

Valutazione clinica.

Le ferite sono state valutate durante il ricovero e due, sei e 12 settimane dopo l’intervento. È stata notata evidenza di infezione o rottura della ferita. Infine, ai pazienti è stato chiesto di valutare il successo della procedura (soddisfatto/insoddisfatto).

Analisi statistica.

I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS versione 9.0 (SPSS Inc. Per la prima volta in Italia è stato pubblicato il 20 giugno 2004., Chicago, Illinois). I dati sperimentali sono presentati come media (ds), con valori minimi e massimi e intervalli di confidenza del 95% (IC). Per determinare se i dati sono conformi alla distribuzione normale gaussiana, abbiamo eseguito il test di normalità Kolmogorov-Smirnov. I test t dello studente a due code non accoppiati sono stati utilizzati per analizzare le differenze tra le misure pre e postoperatorie. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

I parametri radiologici e le analisi sono riassunti nella Tabella I. L’angolo medio di copertura AP talonavicolare è migliorato significativamente da 32° (sd 18) (95% IC 25 a 38) preoperatorio a 12 ° (sd 12) (95% IC 7 a 16) postoperatorio (p < 0,001). L’angolo metatarsale medio AP talus-first è migliorato significativamente da 16° (sd 11) (95% IC 12 a 21° (pre-operativamente a 7 ° (sd 11) (95% IC 3 a 12) post-operatorio (p < 0,001). L’angolo metatarsale medio del primo astragalo laterale è aumentato significativamente da -19° (sd 12) (95% CI -23 a -14) preoperatorio a -8° (sd 8) (95% CI -11 a -5) postoperatorio (p < 0,001). Si è verificato un miglioramento significativo (p < 0,001) nell’angolo talocalcaneale laterale medio da 41° (sd 9) (95% IC 38 a 42) preoperatorio a 30° (sd 6) (95% IC 28 a 32) postoperatorio. È stato osservato un angolo medio di inclinazione calcaneare di 18° (ds 6) (95% IC da 15 a 20) preoperatorio e di 18° (ds 5) (95% IC da 16 a 20) postoperatorio (p = 0,360).

Tutti i pazienti hanno mostrato evidenza radiologica di unione nelle articolazioni fuse, come illustrato nelle radiografie post-operatorie del paziente mostrate nelle figure 1 e 2. Nessun paziente presentava un’articolazione calcaneocuboidale sintomatica o un malunione. Il tempo medio per la fusione radiologica definitiva è stato di 13 settimane (da 6 a 30). I risultati clinici complessivi sono stati classificati come eccellenti in 16 pazienti (53%), buoni in nove (30%), giusti in quattro (13%) e poveri in uno (3%).

Complicazioni.

Le complicanze sono state limitate a problemi di guarigione superficiale delle ferite in tre pazienti, che sono stati successivamente trattati con antibiotici per sette giorni. Un paziente con diabete ha sviluppato un’ulcera da pressione correlata al cast. Gli altri, che non avevano artrite reumatoide preesistente o diabete mellito, hanno sviluppato un’infezione superficiale dopo un ematoma. Tuttavia, non sono state notate infezioni profonde, deiscenza o rotture della ferita. La rimozione delle viti è stata effettuata in quattro casi e in un caso è stata osservata la rottura di una vite nella fusione talonavicolare. Non c’è stata perdita di correzione in nessuno dei pazienti.

Discussione

In questa revisione retrospettiva, la fusione congiunta talonavicolare e subtalare isolata utilizzando un singolo approccio mediale per la correzione della deformità del piede posteriore ha portato a buoni risultati radiologici e poche complicazioni precoci. È stato osservato un miglioramento significativo in tutte le misurazioni angolari, ad eccezione dell’angolo di inclinazione calcaneale. L’unione è stata raggiunta in tutti i piedi a una media di 13 settimane dopo l’intervento chirurgico e le complicanze precoci sono state limitate a problemi con la guarigione superficiale della ferita.

Storicamente, l’artrodesi tripla è stata utilizzata per trattare le sequele della malattia paralitica, con l’obiettivo di stabilire un piede plantigrado stabile.1-3 La tecnica è stata successivamente estesa per correggere deformità dolorose e articolazioni artritiche. L’artrodesi tripla comporta tradizionalmente due incisioni e la tecnica ha subito solo modifiche limitate da quando è stata descritta per la prima volta.4,7,11 Studi recenti hanno suggerito che una doppia artrodesi nei piedi non paralitici può ottenere risultati relativamente buoni preservando l’articolazione calcaneocuboidale.13,15,20

La tecnica tradizionale a due incisioni ha dimostrato di aumentare il rischio di una deformità residua di supinazione nei pazienti con sublussazione peritalare grave.21 La singola incisione mediale consente una migliore visualizzazione ed esposizione delle articolazioni tarsali trasversali.11,12 Malunion non è stato visto in nessuno dei nostri pazienti. Abbiamo scoperto che questo approccio aiuta a mobilitare e ridurre le articolazioni. La migliore visualizzazione facilita lo sbrigliamento delle articolazioni senza mettere a rischio le strutture posteromediali, in particolare il tendine del flessore hallucis longus. Posizionare l’incisione direttamente sopra l’apice della deformità consente un buon controllo della posizione delle articolazioni fuse.

Precedenti studi di fusione trasversa tarsale e subtalare in pazienti con alterazioni artritiche o deformità del piede posteriore hanno descritto alti tassi di soddisfazione del paziente, con miglioramenti nella funzione. Tuttavia, sono state riscontrate varie complicazioni, in particolare nei pazienti con grave deformità del piede piatto.4,5,7-9,11 Anche la rottura della ferita laterale è stata un problema.4,5,7-9,11 Ciò può verificarsi se la correzione della deformità porta ad un aumento della tensione sul lato laterale del piede. Una singola incisione mediale ridurrà il rischio di problemi con la guarigione delle ferite, in particolare nei pazienti con grave deformità o pelle laterale carente.13-16

Uno studio sul cadavere ha mostrato che gran parte della deformità può essere corretta una volta che l’articolazione talonavicolare è adeguatamente ridotta.22 Gli autori hanno concluso che la fusione talonavicolare isolata è efficace quanto l’artrodesi tripla o la fusione talonavicolare e calcaneocuboide nel correggere tutti gli aspetti della deformità del piede piatto.22 In una grave deformità, tuttavia, il valgo residuo del tallone è spesso presente anche dopo un’adeguata riduzione dell’articolazione talonavicolare. La restante deformità in valgo del piede posteriore può essere affrontata dalla fusione subtalare, che può essere aumentata da un’osteotomia di spostamento mediale del calcagno.

Risparmiare l’articolazione calcaneocuboide ha diversi vantaggi. Riduce il tempo operativo e il rischio di non unione.4,20 La riduzione del piede rapito è più facile se la colonna laterale non viene ulteriormente accorciata fondendo l’articolazione calcaneocuboide. La ritenzione dell’articolazione calcaneocuboide fornisce un certo movimento23, 24 e quindi diminuisce il carico sulle articolazioni adiacenti che possono portare all’artrite.4,5,7-9 Il nostro studio ha mostrato che la doppia artrodesi modificata ha comportato una buona correzione di quasi tutti i parametri. Abbiamo anche osservato la distrazione dell’articolazione calcaneocuboide (Fig. 3), che può ridurre il rischio di malattia degenerativa delle articolazioni in questo sito. Le valutazioni cliniche hanno indicato che nessuno dei pazienti ha manifestato alcun sintomo nell’articolazione calcaneocuboide dopo l’intervento chirurgico.

La modifica della classica artrodesi tripla a una doppia artrodesi subtalare e talonavicolare utilizzando un singolo approccio mediale fornisce un’efficace correzione della deformità del piede posteriore nei pazienti non paralizzati. La singola esposizione mediale consente una buona visualizzazione delle articolazioni, facilitando così la riduzione e un controllo affidabile del posizionamento durante l’intervento chirurgico, e le complicazioni con la guarigione delle ferite erano rare.