Cosa sono le ernie perineali?
Le ernie perineali si trovano nella regione perineale sinistra o destra. Si verificano secondari alla debolezza e alla separazione del diaframma pelvico. Questa perdita di supporto consente la deviazione del retto e l’eventuale ernia della vescica, della prostata, dell’intestino o di altri organi addominali caudali. I muscoli di supporto primari del diaframma pelvico sono l’ani levatore, il coccigeo e lo sfintere anale esterno. La posizione più comune per un’ernia perineale è tra l’ani del levatore, l’otturatore interno e i muscoli dello sfintere anale esterno.
Anatomia perineale
Nei cani i margini del perineo sono la terza vertebra caudale dorsalmente, i legamenti sacrotuberosi lateralmente e l’arco ischhiatico ventralmente. L’ani levatore è un muscolo a forma di ventaglio, l’aspetto dorsale si attacca alla settima vertebra caudale, le bande fasciali si collegano allo sfintere anale esterno e ventralmente una porzione si collega al corpo perineale. Il muscolo coccigeo è un muscolo della cinghia ed è laterale e cranica al ani levator. Proviene dalla colonna vertebrale dell’ischio e si attacca ai processi trasversali della seconda alla quinta vertebra caudale dorsalmente. Lo sfintere anale esterno circonda il canale anale. Pur non facendo parte del diaframma pelvico, il muscolo otturatore interno, fan shapped muscolo sull’aspetto dorsale della tabella ischhiatica, svolge un ruolo importante nella riparazione. Il legamento sacrotuberoso è una fascia fibrosa che si estende dalla tuberositàchihiatica al sacro e alle prime vertebre caudali. I gatti non hanno un legamento sacrotuberoso. I nervi chiave nell’area sono il nervo rettale caudale, un ramo del nervo pudendo.
Chi ottiene ernie perineali?
La prevalenza nei cani va dallo 0,1% allo 0,4% con l ‘ 83-93% di questi casi di cani maschi anziani intatti. Più comunemente, è visto nei cani di età compresa tra 7-13 anni. Le predisposizioni di razza includono pechinese, Boston Terrier, Corgis, pugili, barboncini, Bouviers e vecchi cani da pastore Englsh. Anche le razze miste sono comunemente colpite. I cani dalla coda corta possono essere sovrarappresentati a causa della debolezza del diaframma pelvico.
Perché si verificano ernie perineali?
Ci sono una grande varietà di teorie sul perché questi possono verificarsi, ma una ragione definitiva non esiste. Anomalie rettali tra cui deviazione rettale, dilatazione rettale, e diverticolo rettale sono di solito pensato per essere secondario alla formazione di ernia come apposto a una causa sottostante. In uno studio recente, il 100% dei cani con ernie perineali aveva una deviazione rettale, il 40% aveva una vera dilatazione rettale.
Gli androgeni sono stati suggeriti per svolgere un ruolo dovuto al fatto che la maggior parte di questi pazienti sono cani maschi intatti. In uno studio retrospettivo, i cani che non erano castrati al momento della chirurgia dell’ernia perineale avevano un rischio 2,7 volte maggiore di recidiva di ernia rispetto a quelli che erano castrati. Altri studi hanno dimostrato che la castrazione riduce il tasso di recidiva del 23-43%. Un pensiero per quanto riguarda il ragionamento alla base di questo è che i testicoli nei cani anziani potrebbero secernere estrogeni che potrebbero causare relaxion del diaframma pelvico. I test che valutano i livelli di testosterone ed estradiolo-17b tuttavia, hanno mostrato concentrazioni simili in cani maschi intatti e castrati. Una seconda teoria è legata al numero del recettore degli androgeni all’interno del diaframma pelvico. In uno studio il numero di recettori degli androgeni era inferiore in quantità e sensibilità nei cani con ernie perineali rispetto ai cani castrati e di controllo intatti. Il significato di questa scoperta non è noto.
C’è anche una discussione sulle variazioni di genere nella regione del diafgramma pelvico. Le femmine hanno muscoli ani più grandi, più larghi e più forti che hanno uno spazio di attacco più lungo e legamenti sacrotuberosi più grandi. Ciò significa che la cavità peritoneale termina più cranialmente nelle femmine rendendole meno inclini all’ernia.
Relaxin può anche svolgere un ruolo nello sviluppo di ernia. La posizione primaria della sintesi della relaxina nel cane maschio è la ghiandola prostatica. Le cisti prostatiche o le tasche dell’ernia possono avere perdita di relaxin nell’aspetto cranico del diaframma pelvico che potrebbe provocare l’indebolimento dei muscoli e dei legamenti nell’area. Gli studi hanno anche trovato un aumento dell’espressione dei recettori della relaxina all’interno dei muscoli del diaframma pelvico nei cani con ernie perineali. Tuttavia, nessuna differenza effettiva nelle concentrazioni di relaxina è stata notata tra questi gruppi.
La malattia prostatica è anche un probabile contributo a queste ernie. il 25-59% dei cani con ernie perineali ha una malattia prostatica. La connessione più probabile è che la malattia prostatica porta a sforzare che può quindi mettere una maggiore tensione sul diaframma pelvico. Se la prostata è ingrandita si consiglia di neutralizzare al momento dell’intervento chirurgico.
L’atrofia neurogena dei muscoli levator ani o coccygeus è anche fortemente pensata per essere un problema sottostante, il danno ai nervi sarebbe localizzato ai rami muscolari del nervo pudendo o del plesso sacrale. Nei cani con ernie perineali c’è un’alta incidenza di potenziali spontanei sulle registrazioni EMG dello sfintere anale esterno, levator ani e muscoli coccigeo che supporta danni ai nervi. L’esame grossolano del levator ani nei cani con ernie perineali è indicativo di un processo degenerativo. Tenesmo può applicare trazione ai nervi in modo da prevenire sforzare il mio aiuto per prevenire la formazione di ernia.
Segni clinici di ernie perineali.
I segni clinici più comuni includono gonfiore perineale, unilaterale o bilaterale, sforzo per defecare e costipazione. Stranguria può essere visto in pazienti con retroflessione della vescica nel sacco ernia.
Diagnosi di ernie perineali.
La diagnosi si basa sull’esame rettale. I risultati più comuni sono la perdita di un normale diaframma pelvico, la deviazione del retto e l’ostruzione fecale in quella regione. La rimozione del materiale fecale può essere necessaria per essere pienamente in grado di palpare la regione. Le radiografie addominali sono importanti per valutare le dimensioni della prostata e la posizione della vescica e garantire che non vi sia retroflessione della vescica. Se non è chiaro un cistogramma di contrasto può essere eseguito per diagnosticare la posizione della vescica. L’ecografia addominale può anche essere utilizzata per valutare la posizione della vescica e la posizione di altri organi peritoneali. Il sacco di ernia può anche essere ultrasounded per valutare per vescica o cicli di intestino.
Trattamento medico delle ernie perineali.
Il trattamento medico da solo è indicato solo se c’è una malattia signficant che impedisce l’anestesia e la chirurgia. Il trattamento consiste in una combinazione di gestione dietetica, ammorbidenti delle feci e evacuazione delle feci secondo necessità con clisteri di acqua calda. Diete ad alta fibra con un alto contenuto di umidità aiuteranno a consentire la normale defecazione. La terapia conservativa ha raramente successo a lungo termine.
Trattamento chirurgico delle ernie perineali.
Esistono tre opzioni chirurgiche principali per il trattamento. Prima dell’intervento chirurgico può essere utile passare un catetere urinario in modo che l’uretra sia facilmente identificabile. Se l’ernia è bilaterale, si raccomanda la riparazione di entrambi i lati sotto lo stesso episodio anestetico. Le opzioni chirurgiche includono erniorraphy primario, trasposizione muscolare o ricostruzione con impianti protesici.
L’ernia tradizionale viene eseguita posizionando le suture tra lo sfintere anale esterno e le aree dei muscoli levator ani o coccigeo. Il legamento sacrotuberoso può essere utilizzato come componente laterale se gli altri muscoli sono troppo degradati per l’uso.
Ci sono tre diverse opzioni di trasposizione muscolare. Il più comunemente usato è la trasposizione muscolare dell’otturatore interno (IOT), le altre opzioni sono la trasposizione muscolare glutea superficiale e la trasposizione muscolare semitendonosi. Il lembo IOT è la procedura più comunemente utilizzata a causa del suo tasso di successo complessivo e della diminuzione del tasso di complicanze.
Gli impianti includono rete in polipropilene, sottomucosa intestinale piccola suina, collagene dermico porcino e fasca lata. Il tasso complessivo di guarigione è meno studiato per queste tecniche in quanto vengono utilizzate meno frequentemente.
Oltre alla riparazione dell’ernia, ci sono alcune indicazioni per una procedura pexy. Se la vescica è stata retroflessa, è possibile eseguire una cistopessi. L’obiettivo del pexy è prevenire la retroflessione futura della vescica. Colopexy può anche essere eseguita tuttavia questo non è comunemente fatto.
I tassi complessivi di complicazione per la riparazione dell’ernia sono del 29-61%. I tassi di complicazione IOT variavano dal 20 al 46%. I tassi ricorrenti con riparazione primaria sono 10-46% e con IOT sono 0-33%. Le complicanze chirurgiche più comuni sono il sieroma, l’infezione e la deiscenza incisionale. Le complicanze postoperatorie associate all’ernia stessa sono tenesmo, dischezia, occlusione fecale, stranguria, ematochezia e incontinenza urinaria. In un recente studio che utilizza IOT, la ricorrenza si è verificata nel 20,5% dei cani con un tasso di recidiva di 1 anno del 27,4%. Il tempo mediano alla ricorrenza è stato di 28 giorni. La presenza di tenesmo postoperatorio è stata identificata come un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di recidiva.