Trattamento / Gestione
La gestione immediata di questa condizione si basa sulla sua diagnosi rapida. La manovra di Utley può controllare immediatamente l’emorragia. In questa manovra, posizionare un dito attraverso l’incisione per applicare una pressione diretta sull’arteria contro lo sterno posteriore e comprimerlo. Un simile effetto di tamponamento può essere ottenuto attraverso l’iperinflazione della cuffia del tubo tracheostomico. Si dovrebbe immediatamente richiedere ulteriore assistenza in quanto il paziente richiederà il controllo delle vie aeree di emergenza e ciò richiederà personale aggiuntivo per mantenere il controllo dell’emorragia contemporaneamente. L’opzione migliore è quella di posizionare un tubo endotracheale con risvolto oltre il sito di sanguinamento. Inoltre, il paziente dovrebbe avere sangue prontamente disponibile.
Nell’era attuale, la maggior parte delle istituzioni ha un massiccio protocollo trasfusionale che può essere rapidamente attivato. A seconda dell’istituzione, la gestione di questa condizione può essere guidata da trauma/chirurgia acuta, chirurgia cardiaca, chirurgia toracica o squadre di chirurgia vascolare. La gestione successiva può avvenire tramite tecnica chirurgica aperta o attraverso manovre endovascolari. La tecnica chirurgica aperta comprende la sternotomia mediana o una variazione di esso quale un’incisione del collare con una sternotomia parziale, legatura e divisione dell’arteria innominata. La legatura senza divisione dell’arteria innominata non deve essere eseguita in quanto l’arteria può ri-fistulizzare. L’arteria innominata può avere bisogno di essere rinforzata con un cerotto come pericardico o venoso, o pledgets. Il difetto nella trachea è coperto da un lembo muscolare (come il pettorale maggiore). Nella maggior parte dei casi, la resezione o la ricostruzione tracheale estesa non viene eseguita o necessaria. Altri materiali che possono essere utilizzati per la protezione contro l’infezione includono pericardio, timo o pleura. Fino al 10% dei pazienti può verificarsi un evento neurologico dopo la legatura dell’arteria innominata.
Alcuni autori hanno descritto l’esecuzione di un bypass da innominato a carotide, aorta a innominato, aorta a bypass dell’arteria ascellare o carotide a bypass dell’arteria carotide, anche se questa non è generalmente la pratica standard a causa del potenziale rischio di infezione da TIF. Pertanto, questi bypass dovrebbero essere eseguiti in modo selettivo. L’uso di materiali sintetici (come il PTFE), allotrapianti arteriosi crioconservati e innesti di vene autologhe sono stati descritti per questi bypass in letteratura. Le complicazioni postoperatorie possono includere mediastinite, fistulizzazione e infezione della ferita sternale.
Le tecniche endovascolari sono forse preferibili in un paziente che è a rischio proibitivo per la chirurgia aperta. Può anche essere preferibile nei pazienti con una storia precedente di sternotomia mediana, toracotomia e radiazione toracica. Per il posizionamento endovascolare dello stent-graft, sono necessari cateterismo selettivo dell’arteria innominata e zone di tenuta adeguate.
Alcuni autori hanno descritto procedure ibride che impiegano sia tecniche chirurgiche endovascolari che aperte in cui viene eseguito un bypass chirurgico (come un bypass carotideo-succlavia) insieme al posizionamento di uno stent di endotrapianto poiché il bypass fornisce zone di atterraggio più lunghe. Lo stent può essere posizionato attraverso l’arteria femorale o il taglio diretto su altri vasi come l’arteria carotide o l’arteria brachiale o ascellare. L’angiografia di completamento viene eseguita al termine della procedura per confermare il successo tecnico. Le complicazioni di questa procedura possono includere complicazioni del sito di accesso (come ematoma), migrazione dello stent, mal-distribuzione o frattura. La TIF ricorrente è stata descritta nell’impostazione di una frattura da stent-graft. Nel caso di un sigillo inadeguato, può svilupparsi un endoleak che porta a un’emorragia in corso dal TIF.
In alcuni casi, lo stenting endovascolare può essere utilizzato come ponte per temporizzare la situazione di emergenza, consentendo il tempo di rianimare e stabilizzare il paziente gravemente malato. Un intervento chirurgico aperto più definito può quindi essere eseguito in futuro in modo elettivo o semi-elettivo. In un paziente gravemente malato con sanguinamento in corso, il posizionamento di un palloncino di occlusione (come un catetere di Fogarty) sotto guida fluoroscopica nell’arteria innominata può essere una manovra salvavita, e questo può essere ottenuto tramite vie transfemorali o transbrachiali. Questo può comprare un po ‘ di tempo per contemplare o mobilitare risorse per un’opzione di riparazione più definitiva. Sotto la guida fluoroscopica, alcuni autori hanno descritto l’uso dell’embolizzazione della bobina per il controllo del sanguinamento dall’arteria innominata con l’esecuzione selettiva di un bypass per preservare anche la circolazione cerebrale.