British Airways flight BA38 era in avvicinamento a Londra (Heathrow) da Pechino, Cina, a 720 piedi agl, il motore destro di G-YMMM cessò di rispondere ai comandi autothrottle per una maggiore potenza e invece la potenza ridotta a 1,03 Rapporto di pressione del motore (EPR). Sette secondi dopo la potenza del motore a sinistra ridotta a 1.02 EPR. Questa riduzione ha portato ad una perdita di velocità e l’aereo toccando circa 330 m a corto della superficie pavimentata della pista 27L a Londra Heathrow.
L’indagine ha identificato che la riduzione di spinta è stato dovuto a problemi di flusso di carburante per entrambi i motori.
È stato determinato che questa restrizione si è verificata sul motore destro al suo scambiatore di calore olio combustibile (FOHE). Per quanto riguarda il motore sinistro, l’inchiesta ha concluso che la restrizione si è verificata molto probabilmente al suo FOHE. Tuttavia, a causa delle limitazioni dei dati registrati disponibili, non è stato possibile eliminare completamente la possibilità di una restrizione in altre parti del sistema di alimentazione, sebbene l’attività di prova e di estrazione dei dati svolta per questa inchiesta abbia suggerito che ciò fosse molto improbabile. Inoltre, la probabilità che un meccanismo di restrizione separato si verifichi entro sette secondi da quello per il motore giusto è stata determinata essere molto bassa.
L’equipaggio di volo è diventato pienamente consapevole del problema circa 30 secondi prima dell’atterraggio
L’indagine ha identificato i seguenti probabile fattori causali che hanno portato al flusso di carburante restrizioni:
- Accreted ghiaccio dall’interno carburante system1 rilasciato, causando una limitazione per il motore del flusso di carburante in faccia la FOHE, su entrambi i motori.
- Il ghiaccio si era formato all’interno del sistema di alimentazione, dall’acqua che si trovava naturalmente nel carburante, mentre l’aeromobile operava con bassi flussi di carburante per un lungo periodo e le temperature del carburante localizzate si trovavano in un’area descritta come “sticky range”.
- Il FOHE, sebbene conforme ai requisiti di certificazione applicabili, ha dimostrato di essere suscettibile di restrizioni se presentato con ghiaccio morbido in alta concentrazione, con una temperatura del carburante inferiore a -10°C e un flusso di carburante al di sopra del minimo di volo.
- I requisiti di certificazione, ai quali i sistemi di alimentazione degli aeromobili e dei motori dovevano conformarsi, non tenevano conto di questo fenomeno in quanto il rischio non era riconosciuto in quel momento.
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