Burning mouth syndrome (stomatodinia)

Introduzione

Un recente articolo di un gruppo di ricerca dell’Università del Kentucky ha gettato nuova luce sulla fisiopatologia della burning mouth syndrome (BMS), un enigmatico disturbo che causa dolore cronico dei tessuti molli intra-orali.1 I ricercatori hanno utilizzato la risonanza magnetica funzionale (fMRI) per dimostrare che i pazienti con BMS hanno uno specifico modello qualitativo e quantitativo di attivazione cerebrale, portando a un’ipo-attività cerebrale netta. I loro risultati suggeriscono che i pazienti BMS possono avere una dinamica della rete cerebrale compromessa essenziale per l’inibizione discendente, portando a un diminuito controllo inibitorio dell’esperienza sensoriale; di conseguenza possono sperimentare la propriocezione intra-orale come dolore bruciante.1 Questi risultati possono avere una significativa rilevanza clinica; la fisiopatologia della BMS è stata mal compresa, causando difficoltà nel fornire terapie efficaci. Ma che cosa è esattamente BMS?

Definizione

BMS è sinonimo di stomatodinia, disestesia orale, glossodinia, glossopyrosis e stomatopyrosis. L’International Association for the Study of Pain and International Headache Society lo definisce come una “entità nosologica distintiva”, che include “tutte le forme di sensazione di bruciore in bocca, compresi i disturbi descritti come sensazione di bruciore o dolore, in associazione con una mucosa orale che appare clinicamente normale in assenza di malattie o alterazioni locali o sistemiche”.2-5 Molti disturbi sistemici e locali possono causare una sensazione di bruciore localizzata alla mucosa orale, ma la BMS idiopatica “vera” è definita come un dolore bruciante nella lingua o in altre membrane della mucosa orale in assenza di anomalie cliniche e di laboratorio.2-6 In breve, il termine è applicato a quei pazienti con dolore orale cronico o sensazione di bruciore della bocca che sembra essere inspiegabile dal punto di vista medico, a causa dell’assenza di evidenti lesioni visibili o disturbi sistemici rilevanti.6

Il dolore del BMS è di solito da moderato a intenso e, come in altre sindromi dolorose croniche, associato all’interruzione delle normali relazioni sociali dei pazienti.7,, 8 Due recenti recensioni, sulla base di diverse popolazioni selezionate e criteri di inclusione, hanno riferito che BMS prevalenza potrebbe variare da 0.7% a 4.6%,9 suggerendo che ci potrebbero essere milioni di persone con questa condizione, portando ad un significativo onere sociale ed economico. Tuttavia, i dati epidemiologici di BMS devono essere letti con cautela. Raramente sono stati adottati criteri diagnostici rigorosi e, dato l’elevato numero di diversi disturbi locali e sistemici che potrebbero causare sensazione di bruciore alla bocca, ciò potrebbe aver portato a una sovrastima della prevalenza della BMS.

Caratteristiche del paziente

Il BMS sembra essere più diffuso nelle donne di mezza età e anziane (età media 50-60 anni), con un rapporto donna-uomo che varia da 3:1 a 16:1,9-11 I suoi meccanismi patogenetici e fattori eziologici sono in gran parte sconosciuti. Alcuni ricercatori hanno suggerito che il disturbo può essere una manifestazione di somatizzazione,10,,12-14 mentre altri hanno riferito di essere più strettamente correlato al dolore neuropatico che a somatoforme sindromi da dolore cronico.15-18 La maggior parte degli studi ha rivelato una varietà di caratteristiche psicosociali e disturbi di personalità nei pazienti BMS, come tratti alessitimici, cancerofobia, somatizzazione, ossessione-compulsione, sensibilità personale, ostilità, psicoticismo e isolamento sociale, 7-13,19-21, nonché esperienze precoci avverse significativamente più elevate e punteggio medio più alto per ansia e depressione,rispetto ai controlli appropriati.19-21 Tuttavia, come con altre sindromi dolorose croniche, questi risultati non distinguono tra causa ed effetto.

Possibili meccanismi

Studi neurofisiologici e di imaging hanno suggerito che una disfunzione della via dopaminergica nigrostriatale può svolgere un ruolo nella fisiopatologia del BMS.15-17 È stato anche suggerito che BMS può rappresentare una forma di fantasma dolore orale a causa di danni delle vie del gusto (ad esempio nervo timpano chorda) interagendo con il sistema somatosensoriale della lingua, e che i sintomi particolarmente intensi si verificano in individui geneticamente predisposti definiti come ‘supertasters’.22 Più recentemente, uno studio su un piccolo gruppo di pazienti con BMS ha trovato una densità inferiore di fibre nervose epiteliali e degenerazione assonale su biopsia nei due terzi anteriori della lingua,18 suggerendo che BMS è causato da una neuropatia sensoriale trigeminale a piccole fibre. Nel complesso, questi risultati sembrano evidenziare un meccanismo neuropatico periferico e/o centrale1, ma è improbabile che chiariscano definitivamente la natura della sindrome. Cambiamenti neurotrasmettitori simili sono visti in condizioni psichiatriche come la depressione maggiore, 23 e il funzionamento dopaminergico sia nelle vie della dopamina nigrostriatale che mesolimbica ha dimostrato di essere migliorato dalla risposta al placebo, indicando che lo stato psicologico di credenza e aspettativa positiva può influenzare fortemente il funzionamento della dopamina sia negli striati dorsali che ventrali.24,, 25

La questione della patogenesi psicologica vs organica è stata contestata in molti disturbi del dolore cronico, tra cui BMS. Con il beneficio delle tecniche molecolari e di rappresentazione, tuttavia, un corpo crescente di prova suggerisce che le anomalie del sistema nervoso centrale e / o periferico sono presenti in pazienti con i sintomi cronici che sono stati classificati tradizionalmente come funzionali, psicosomatici, o medicalmente inspiegabili. Pertanto, mentre la causa e la patogenesi della BMS rimangono ancora sconosciute, la questione se la BMS debba essere considerata una malattia neuropatica o un disturbo del dolore somatoforme sta perdendo rilevanza, poiché i cambiamenti psicologici e i sintomi fisici possono essere considerati espressioni della stessa anomalia patologica del SNC.6 I risultati di Albuquerque et al. sembra supportare questo concetto, poiché modelli di attivazione cerebrale simili a quelli trovati nei pazienti BMS sono anche implicati nell’elaborazione dell’ansia e di altri livelli di disagio psicologico.1 Altri aspetti di questa ricerca dovranno essere chiariti in studi futuri. Ad esempio,>50% dei pazienti studiati da Albuquerque et al. ha avuto un livello di dolore al valore più basso per definire il dolore come causa di decrementi significativi nella qualità della vita,26 e non è noto se questo possa spiegare modelli specifici di fMRI. Lo studio era anche principalmente finalizzato all’osservazione dei cambiamenti nei modelli di attività cerebrale nei pazienti con BMS e non ha tentato di indagare la loro eziologia. Anche se distinte del sistema nervoso centrale cambiamenti, tra cui la riduzione dell’attivazione, di solito si verificano come conseguenza di un dolore continuo (sensibilizzazione centrale), è stato anche suggerito che una perdita di funzione decrescente inibitorio serotoninergici e noradrenergici percorsi possono causare, o almeno contribuire a dolore cronico (che spiega l’efficacia della serotonina e della noradrenalina re-uptake di blocco antidepressivi in alcune sindromi da dolore neuropatico).27,, 28 Studi futuri dovrebbero chiarire se la disfunzione corticale è direttamente responsabile di alcuni tipi di dolore cronico (facciale), come i risultati di Albuquerque et al. e altri sembrano suggerire.28

Trattamenti

Negli ultimi due decenni sono state proposte diverse terapie per BMS, tra cui benzodiazepine, antidepressivi triciclici, gabapentin, trazodone, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), amisulpride, capsaicina topica, acido alfa-lipoico e terapia cognitivo-comportamentale.4,, 7, 29 Risultati variabili, imprevedibili e spesso scoraggianti sono stati riportati, portando all’impressione che la terapia BMS sia sempre difficile, spesso senza successo e raramente completamente efficace.6,, 7 La bassa qualità metodologica di molti studi rilevanti ha portato alcuni autori a concludere che, ad oggi, ci sono poche prove di ricerca per fornire una chiara, dimostrazione conclusiva di qualsiasi intervento efficace e il trattamento per chi soffre di BMS.4,, 29 Tuttavia, anche se la maggior parte degli studi disponibili rappresentano la forma più debole di prove, possono essere considerati rilevanti, in quanto non sono disponibili prove di ricerca di alta qualità.30

Chiaramente, ulteriori studi di alta qualità sono giustificati per fornire un supporto basato sull’evidenza per l’uso di questi trattamenti. Recentemente, uno studio multicentrico, randomizzato,in doppio cieco ha rilevato che la somministrazione topica di clonazepam ha migliorato i sintomi in due terzi di un gruppo con BMS, 31 confermando i risultati riportati da precedenti studi in aperto.32,, 33

Questo è un passo nella giusta direzione, ma pochi dati coerenti dagli studi supportano qualsiasi intervento particolare. BMS rimane una condizione affascinante se poco conosciuta, caratterizzata da definizioni variabili, molteplici cause proposte e prove di trattamento in gran parte aneddotiche. Anche se sembra probabile che sia la neuropatia e la psicologia svolgono un ruolo importante in BMS, ulteriori studi ben pianificati sia su eziopatogenesi e interventi terapeutici sono necessari.