Nicholas Porto e Asquad Sultano
Citare questo articolo: BJMP 2012;5(3):a528
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in Caso di Presentazione: Reflex Anossica Sequestri e Anestesia
Reflex anossica sequestri (‘RAS’) può presentare, potenzialmente pericolosa per la vita eventi, ma questi sono spesso evitabili. Sono più comuni nei bambini in età prescolare (ma possono verificarsi in qualsiasi età) e più nelle femmine. Come causa di convulsioni non sono rari; uno studio ha stimato una frequenza di 8 su 1000 bambini in età prescolare1, ma spesso vengono diagnosticati male. La fisiopatologia di RAS è vagamente mediata – uno stimolo nocivo causa una scarica vagale sopranormale con conseguente bradicardia e quindi astistole2. Questo si traduce poi in cerebrale sotto perfusione e ipossia. Durante questo periodo si nota spesso che il paziente diventa molto pallido con labbra scure, inizialmente flaccide e poi tonico con estensione rigida e mascelle serrate. Possono quindi avere una convulsione generalizzata, spesso con occhi rotolanti e incontinenza urinaria. Il paziente si riprende spontaneamente (l’intero episodio dura circa 30-60 secondi) e si sentirà sonnolento, spesso rimanendo pallido per un po’.
Da questa descrizione si può facilmente capire come un tale evento possa essere erroneamente diagnosticato come epilessia; tuttavia non è associato alla scarica neuronale incontrollata dell’epilessia e se monitorato da EEG questo è assente2. Può anche essere scambiato come attacchi di trattenere il respiro (dove la pressione intra-toracica limita la perfusione cerebrale) o attacchi di Stokes-Adams (dove c’è una funzione elettrica anormale del cuore).
Gli stimoli nocivi responsabili possono essere molte cose diverse. Pressione oculare2, venepuncture3, anestetici4, trauma accidentale e paura sono stati tutti implicati. Se questi stimoli non possono essere prevenuti, la gestione è normalmente solo di supporto (posizionamento, protezione da traumi, ossigeno) e consente l’adattamento all’auto-risoluzione . Ulteriore gestione può coinvolgere atropina5 (sia acutamente di prevenzione), anticonvulsivanti di manutenzione6 (anche se questi spesso solo fermare il montaggio, ma non la sincope) e anche pacemaker insertion7.
Il caso che abbiamo incontrato era quello di una studentessa di 20 anni, che presentava per un giorno pianificato la rimozione di un dente molare. Era altrimenti in forma e bene con nessun’altra storia medica passata, solo prendendo la pillola contraccettiva orale combinata. La sua storia con RAS iniziato all ” età 1, quando è stata ricoverata in ospedale a seguito di due crisi epilettiche. Le convulsioni si sono verificate ogni pochi mesi e le è stata diagnosticata provvisoriamente come affetta da epilessia, con il trattamento profilattico iniziato. Tuttavia, man mano che cresceva, era in grado di descrivere come gli attacchi non fossero associati a un’aura precedente, ma piuttosto a uno stimolo spiacevole (come una ferita accidentale). È stata fatta una nuova diagnosi di RAS e gli antiepilettici sono stati fermati senza che le convulsioni diventassero più frequenti. Mentre entrava nella tarda infanzia e nell’adolescenza, la frequenza delle convulsioni diminuiva, ma (atipicamente) non si fermavano del tutto. Su preassessment ha riferito di essere sequestro libero per poco più di un anno ed era ansioso che oggi potrebbe precipitare un altro.
Dopo aver preso in considerazione, abbiamo deciso di procedere con l’anestesia con le seguenti misure. La paziente è stata mantenuta calma avendo una chiara spiegazione di cosa aspettarsi prima di venire a teatro, e poi è stata rassicurata da un team di teatro affabile (che era stato informato delle sue condizioni). Atropina è stato redatto e disponibile se vagale sopra stimolazione si è verificato, come era suxamethonium in caso di intervento di emergenza delle vie aeree. Per la cannulazione, è stato usato spray freddo insieme alla distrazione. L’induzione è stata effettuata con propofol (sotto monitoraggio completo) e l’anestesia è stata mantenuta con sevoflurano/protossido di azoto tramite LMA. Per prevenire il dolore come potenziale innesco, sono stati somministrati fentanil (all’induzione) e paracetamolo (dopo induzione) e anestetico locale (lidocaina) prima di qualsiasi intervento chirurgico. L’emergenza è stata mantenuta il più liscia possibile rimuovendo l’LMA prima di qualsiasi vomito e tosse e sostenendo manualmente le vie aeree fino a quando non era sveglia.
Con queste misure la procedura era tranquilla e il paziente poteva essere dimesso a casa come previsto. Speriamo che questa relazione di caso contribuisca a migliorare la consapevolezza e la comprensione di RAS e le misure che possono essere prese peri-operativamente per aiutare a garantire un’anestesia sicura.
Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato
Dettagli dell’autore
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, Anesthetic trainee (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Consulente anestetico, Kettering General Hospital.
CORRISPONDENZA: Porta Nicholas, MBChB, BSc. Tirocinante anestetico (CT2), Ospedale generale di Kettering.
E-mail: [email protected]
- Lombroso, CT, e Lerman, P. (1967). Incantesimi che trattengono il respiro (sincope infantile cianotica e pallida). Pediatria, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Convulsioni anossiche riflesse( trattenuta del respiro bianco): attacchi vagali non epilettici. Archivi di malattia nell’infanzia 1978; 53: 193-200.
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- 4. Pollard RC. Convulsioni anossiche riflesse e anestesia. Anestesia pediatrica 1999; 9: 467-468.
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- Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, et al; Crisi epilettiche anossiche: studio osservazionale delle crisi epilettiche indotte da sincopi. Arch Dis Bambino. 2005 Dicembre; 90 (12): 1283-7.
- McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Stimolazione cardiaca per grave sincope neuralmente mediata dall’infanzia con convulsioni anossiche riflesse. Cuore 1999; 82: 721-5.
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