DISCUSSIONE
Un ALTE è un problema comune nell’infanzia, spesso presentando un dilemma di gestione, in particolare quando il bambino appare successivamente bene. La storia e l’esame possono fornire indizi sulla causa, ma quando non lo fanno, è difficile decidere quanto intensamente cercare una diagnosi. Questa revisione sistematica ha identificato le condizioni patologiche comuni associate a un ALTE, ha evidenziato diagnosi più rare da considerare e ha confermato che, in un numero significativo di neonati, non viene identificata alcuna causa sottostante alla valutazione iniziale.
La definizione di ALTE è soggettiva e quindi la sua incidenza è difficile da determinare con precisione. Uno studio prospettico su due anni che copriva quasi il 40% di tutte le nascite in Svezia ha riportato un’incidenza di 0,46/1000 nati vivi, ma sono stati esclusi gli episodi apnoici per i quali sono state identificate cause mediche.12 Uno studio retrospettivo su ALTEs gravi (che richiedono rianimazione di base) ha riportato un’incidenza di 0,9/1000 nati vivi.13 Da questi otto studi, è chiaro che le ALTES sono un problema comune per i pediatri di tutto il mondo, ma, poiché sono state utilizzate diverse misure per segnalare la frequenza, non è possibile trarre consenso sull’incidenza.
C’era una vasta gamma di diagnosi riportate tra tutti gli studi. GORD era la diagnosi più comune e l’unica a comparire in ogni studio. Tuttavia, c’è poca coerenza nella sua frequenza di diagnosi tra gli studi. Questo può riguardare diverse indagini per GORD e se questi sono stati eseguiti in tutti i bambini o selezionati. Altri studi hanno riportato incidenze di GORD dopo ALTEs del 42%, 53% e 54%.14-16
Il sequestro è stato diagnosticato con una frequenza più costante rispetto a GORD nella maggior parte degli studi, probabilmente perché tutti i medici utilizzano gli stessi strumenti diagnostici. È ben documentato che l’apnea può essere una manifestazione di convulsioni nell’infanzia e questa revisione conferma che l’indagine per le convulsioni è utile in un ALTE.17-20
LRTI era un’altra diagnosi comune, ma ancora una volta la frequenza della diagnosi variava ampiamente. Ciò può essere dovuto a bronchiolite epidemica o pertosse o perché le LRTI sono state classificate in uno studio come “infezioni varie”.7 Fino al 20% dei bambini al di sotto dei sei mesi ricoverati in ospedale con infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV) hanno manifestato apnea, l’associazione è più forte durante il primo mese di vita e nei bambini nati prematuramente.21
Gli errori congeniti del metabolismo sono stati una piccola ma significativa causa di ALTEs nella revisione. Altri autori hanno diagnosticato disturbi metabolici nel 7,7% dei neonati dopo ALTEs,22 e uno studio basato su un’unità metabolica ha trovato prove di un possibile disturbo da ossidazione dei grassi nel 17% dei neonati.23
Tra le cause cardiache segnalate, c’era solo un’aritmia. Non ci sono state segnalazioni di un intervallo QTc prolungato, ma solo due studi hanno misurato questo.5,8 Recentemente è stato suggerito che il prolungamento dell’intervallo QTc nella prima settimana di vita sia fortemente associato alla SIDS, ma non è stata esplorata alcuna associazione con ALTEs.24
Sebbene la malattia fittizia o Munchausen per procura (MBP) sia stata segnalata in soli due bambini nel complesso, è fondamentale che l’abuso di minori sia sempre considerato come parte della diagnosi differenziale di un ALTE. Questa diagnosi è fatta generalmente dopo ALTEs ricorrenti, a volte alla valutazione terziaria. La MBP è stata segnalata come causa di apnea nello 0,27% dei bambini in programmi di monitoraggio domiciliare,25 e il soffocamento deliberato e l’avvelenamento deliberato sono stati entrambi segnalati come cause di ALTEs.26-28
“Diagnosi sconosciute” sono state riportate in sette studi, ma la frequenza è variata ampiamente (9-83%). Questo può riflettere diversi protocolli di indagine o criteri di assegnazione. Ad esempio, una diagnosi soggettiva come “trattenere il respiro” potrebbe essere considerata da un altro clinico come “diagnosi sconosciuta”. Il termine “apnea dell’infanzia” (AOI) può essere utilizzato per i bambini di età gestazionale superiore a 37 settimane all’inizio dell’apnea per i quali non è possibile identificare alcuna causa.1 Tuttavia, questa diagnosi non dovrebbe essere assegnata troppo facilmente. I neonati con un ALTO per il quale non è stata inizialmente identificata alcuna causa possono ricevere diagnosi dopo indagini specialistiche.
Tutti i cinque decessi riportati in questa recensione si sono verificati in neonati con un problema medico di base.
Tuttavia, un follow-up completo è stato riportato solo in tre studi e quindi l’accuratezza dei dati sulle recidive e sui decessi è incerta. Qualsiasi relazione tra la sindrome della morte improvvisa infantile e ALTEs non è ancora chiara. Alcuni studi hanno mostrato un leggero aumento della SIDS dopo un ALTE,mentre altri non hanno.29-31
C’erano difficoltà metodologiche con la revisione. In primo luogo, le revisioni sistematiche delle diagnosi sono spesso confuse dalla mancanza di studi ben progettati, e abbiamo anticipato che avremmo lavorato con studi non randomizzati. Tutti gli studi controllati dal caso in letteratura sulle diagnosi dopo ALTEs si concentrano su una sola causa e la loro validità esterna è limitata. In secondo luogo, la qualità degli otto studi variava e,in due,8, 9 l’obiettivo principale non era identificare le cause di ALTE. Abbiamo tentato di applicare un punteggio di validità utilizzando le caratteristiche metodologiche desiderabili per gli studi che esaminano la probabilità di malattia, ma non hanno avuto successo.32 In terzo luogo, c’erano difficoltà nell’estrazione dei dati. Alcuni bambini avevano più di una diagnosi e alcune diagnosi come il ritardo dello sviluppo non erano specifiche. Infine, la questione del nesso di causalità deve essere affrontata perché l’individuazione di un disturbo dopo un ALTE non significa necessariamente che i due siano associati. Ad esempio, ci sono prove contrastanti sul fatto che la relazione tra GORD e ALTEs sia causale.33 Anche quando viene rilevato un disturbo sottostante come l’infezione da RSV (che sembra avere una chiara relazione temporale con un ALTE), la domanda sul perché alcuni bambini reagiscano all’infezione da RSV con apnea mentre altri non lo fanno è ancora irrisolta. È probabile che diversi fattori interagiscano per produrre un ALTE.
Direzioni future
Dopo aver determinato le diagnosi fatte alla prima valutazione di ALTEs, il passo successivo è quello di affrontare il piano di indagine iniziale più appropriato. Altri autori hanno fatto suggerimenti.5,34 – 36,39 Tutti sottolineano l’importanza di un’anamnesi accurata, di un attento esame fisico e quindi di una prima serie di indagini in tutti i bambini seguiti da ulteriori indagini in alcuni.
Utilizzando le diagnosi nella tabella 3, suggeriamo il piano di indagine mostrato in fig 1. L’uso di questo approccio dipenderà dalla disponibilità locale delle indagini. Stimiamo che in almeno il 50% di ALTEs un’attenta anamnesi e un esame indicheranno la diagnosi e sottolineeranno che l’elenco completo (e costoso) delle indagini nell’algoritmo non è suggerito per tutti i bambini. Inoltre, se una delle indagini iniziali dovesse portare ad una diagnosi chiara, suggeriamo che non sia necessario procedere con le altre.
Piano di indagine iniziale suggerito per un ALTE in un neonato precedentemente sano.
La successiva gestione di un bambino con un ALTE dipende dalla gravità dell’episodio iniziale, da eventuali diagnosi fatte e dal fatto che gli episodi siano ricorrenti. Raccomandazioni specifiche non rientrano nell’ambito di questa revisione, ma suggeriamo che a tutti i genitori venga offerta una formazione in rianimazione cardiopolmonare e consulenza sulla prevenzione della SIDS. Il monitoraggio domiciliare dell’apnea può essere un intervento appropriato per alcuni neonati.
Conclusioni
Un ALTE è simile ad altri disturbi non specifici che presentano nell’infanzia come la febbre. Molte condizioni patologiche possono innescare un ALTE nell’infanzia. Un’attenta anamnesi, un esame e indagini ospedaliere appropriate consentiranno al clinico di identificare molti di questi disturbi, ma in un numero significativo non verrà identificata alcuna causa sottostante alla prima presentazione. Malattia da reflusso gastro-esofageo, infezione del tratto respiratorio inferiore e convulsioni sono le diagnosi più comuni, ma un ALTE può essere una presentazione di disturbi più rari. Gli abusi sui minori dovrebbero sempre essere considerati nella diagnosi differenziale. Suggeriamo che sarebbe utile sviluppare e convalidare un algoritmo basato sull’evidenza di indagine pratica dei bambini che si presentano con ALTEs.