Cheratosi follicolare invertita

Sei sicuro della diagnosi?

Risultati caratteristici all’esame fisico

La cheratosi follicolare invertita (IFK) si presenta più comunemente come una papula cheratotica o placca che di solito è inferiore a 1,0 cm alla sua dimensione massima e di solito non proietta più di 0,5 cm sopra la superficie della pelle. Un componente invertito viene spesso rilevato clinicamente. La lesione è riferita solitamente per essere presente per parecchi mesi prima della presentazione.

Il novanta per cento di queste lesioni si presentano sulla “testa e sul collo.”, più comunemente il viso, compresa la palpebra e il labbro. Tuttavia, sono state riportate presentazioni sul tronco e sulle estremità. Sulla base di esame fisico, la maggior parte di IFK sono clinicamente pensato per rappresentare verruca vulgares, cheratosi seborroiche, o carcinomi a cellule basali. Solo occasionalmente la diagnosi clinica è un IFK. Alcune lesioni sono sospette per cheratoacantomi o carcinomi a cellule squamose. Poiché l’IFKS non può essere clinicamente diagnosticato con certezza, è necessario un esame istologico.

Risultati attesi di studi diagnostici

L’esame istologico rivela una lesione ipercheratosica parzialmente esofitica con acantosi e papillomatosi lieve oltre alle aree di ipergranulosi (Figura 1). Non sorprende che le porzioni superficiali della lesione possano ricordare una verruca vulgaris. Tuttavia, esiste anche una componente endofitica sotto forma di un lobulo invertito e ben circoscritto composto da cellule basaloidi e squamoidi.

Figura 1.

Le cellule basali occupano la periferia del lobulo invertito con più cellule squamoidi che occupano porzioni più centrali e superficiali della lesione. Si possono osservare cellule squamoidi con citoplasma chiaro e in questi casi la lesione può essere difficile da distinguere da un trichilemmoma (TL) (Figura 2). Tuttavia, IFK di solito manca una membrana basale ialina eosinofila perilesionale ispessita, una caratteristica di TL.

Figura 2.

Una caratteristica patognomonica di IFK è la presenza di vortici stretti di cellule epiteliali squamose che appaiono insipide, comunemente note come “vortici squamosi” (Figura 3).

Figura 3.

I vortici squamosi non sono una caratteristica istologica completamente specifica in quanto possono essere osservati anche nelle cheratosi seborroiche irritate. Lieve atipia squamosa può essere visto e figure mitotiche occasionali possono essere visti negli strati basaloidi. Tuttavia, atipia citologica palese o figure mitotiche numerose o atipiche dovrebbero sollevare il sospetto di un carcinoma a cellule squamose (SCC).

Una potenziale insidia istologica è la presenza di una risposta stromale basofila entro i confini della lesione. Questo risultato è simile a quello che può essere visto in un TL desmoplastico (Figura 4), e non deve essere scambiato per una vera risposta stromale desmoplastico al bordo che avanza di un SCC.

Figura 4.

Perché il superficiale porzioni invertita, cheratosi follicolare può mimick verruca vulgares istologicamente (Figura 5, Figura 6, Figura 7)e perché queste due lesioni non possono essere facilmente separati clinicamente, alcuni autori hanno proposto che invertito cheratosi follicolare sono in realtà verruca vulgares. Tuttavia, la maggior parte degli studi non ha mostrato alcuna evidenza di papillomavirus umano all’interno di IFK, sia per immunoistochimica o per ibridazione in situ o reazione a catena di poimerasi.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Gli IFK possono occasionalmente mostrare un’associazione con follicoli piliferi o strutture simili ai follicoli piliferi e raramente, i lobuli sebacei possono essere visti alla periferia. Inoltre, gli IFK hanno dimostrato di esprimere CK17 mediante immunoistochimica (Figura 8, Figura 9). Questo indicatore evidenzia gli strati interni della guaina esterna della radice nella pelle normale ed è diffusamente espresso in IFK. L’espressione di questo marcatore in IFK supporta la tesi che queste lesioni hanno un’origine follicolare e che rivelano la differenziazione esterna della guaina della radice. Una relazione di un IFK che si alza in associazione con un trichoblastoma anche sostiene questa conclusione.

Figura 8.

Figura 9.

Infine, IFK mostra un diverso pattern immunoistochimico di colorazione con anticorpo bcl-2 rispetto alle cheratosi seborroiche. Le cheratosi seborroiche possono mostrare immunopositività epidermica bcl-2. Al contrario, in IFK le cellule epidermiche sono negative, mentre ci sono cellule dendritiche intraepidermiche sparse bcl-2 positive (probabilmente cellule di Langerhans bcl-2) (Figura 10).

Figura 10.

Bcl-2 funziona come proteina anti-apoptotica e la sua espressione nelle cellule di Langerhans può indicare una maggiore immunogenicità. La mancanza di immunotaining bcl-2 delle cellule epidermiche in IFK con le cellule dendritiche positive aumentate bcl-2 può indicare l’apoptosi in corso con regressione eventuale potenziale della lesione.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

L’ottanta per cento delle persone colpite ha più di quarant’anni e gli uomini sono più spesso colpiti rispetto alle donne. A questo punto, la maggior parte dei casi sono stati segnalati nei caucasici.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Sconosciuto

Fisiopatologia

Sconosciuto

Implicazioni sistemiche e complicazioni

C’è un rapporto di IFK multipli come segno di presentazione della sindrome di Cowden. Come indicato sopra, istologicamente IFK può assomigliare a TL, la classica manifestazione cutanea della sindrome di Cowden. Pertanto, se un paziente presenta cheratosi multiple che rappresentano istologicamente IFK, deve essere effettuata una valutazione clinica per altre manifestazioni mucocutanee della sindrome di Cowden, come TL, cheratosi acrale e fibromi orali e cutanei.

Questi pazienti sono anche suscettibili a proliferazioni e neoplasie di organi interni tra cui seno, tiroide e endometrio, ecc. Pertanto, può anche essere indicata un’attenta anamnesi clinica per indagare su queste manifestazioni interne.

Opzioni di trattamento

Poiché gli IFK non sono maligni e raramente si ripetono, l’escissione della rasatura è di solito il trattamento di scelta, ma altre modalità distruttive superficiali come l’elettrochirurgia, la criochirurgia o l’ablazione laser possono anche essere terapie appropriate una volta che la diagnosi è assicurata dall’analisi istologica. Una lesione ricorrente viene solitamente trattata con escissione conservativa.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Solo raramente gli IFK si ripresentano dopo la biopsia; pertanto, non è richiesto un trattamento aggiuntivo dopo la diagnosi istologica. Non ci sono segnalazioni di trasformazione maligna. In una lesione clinicamente sospetta, clinica, è necessaria una correlazione patologica in quanto IFKS deve essere istologicamente distinto dal carcinoma a cellule squamose.

Gestione del paziente

Come indicato sopra, i pazienti con lesioni solitarie sono trattati in modo conservativo e l’escissione non è necessaria perché le IFK sono considerate lesioni benigne. Tuttavia, se il paziente presenta più IFK, deve essere presa in considerazione la possibilità della sindrome di Cowden.

In questa situazione, deve essere eseguito un esame cutaneo dettagliato per escludere qualsiasi altro stigma cutaneo della sindrome di Cowden tra cui TLs, cheratosi acrale o fibromi orali o cutanei. Inoltre, una dettagliata anamnesi clinica deve essere presa per accertare se il paziente sta esibendo o meno altri segni interni della sindrome di Cowden, come neoplasie mammarie, tiroidee o endometriali.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Come indicato, il sito di presentazione più comune è la “testa e il collo”, inclusi il labbro e la palpebra. Tuttavia, casi si verificano sul tronco e sulle estremità e sono stati segnalati siti insoliti di presentazione, come la congiuntiva e la vulva. Inoltre, sono state riportate varianti pigmentate che possono essere scambiate clinicamente per melanoma.

Qual è la prova?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. “La cheratosi follicolare invertita non è una cheratosi specifica ma una verruca vulgaris (o cheratosi seborroica) con vortici squamosi”. Am J Dermatopatolo. vol. 5. 1983. pp. 427-42. (Eccellente revisione della letteratura fino al 1983, compresa la presentazione clinicopatologica di altri 100 casi osservati dagli autori. Gli autori sostengono che la cheratosi follicolare invertita non è una cheratosi specifica. Inoltre, ci sono estratti dalla presentazione originale e dalla carta di Helwig. Helwig è considerato il primo a descrivere la cheratosi follicolare invertita nel 1954 agli atti del 20 ° seminario dell’American Society of Clinical Pathologists a Washington, DC.)

Mehregan, AH. “La cheratosi follicolare invertita è un tumore follicolare distinto”. Am J Dermatopatolo.. vol. 5. 1983. pp. 467-70. (Descrizione clinicopatologica di 100 casi di cheratosi follicolare invertita. Il Dott. Mehregan sostiene che la cheratosi follicolare invertita è un tumore distinto separato dal vulgaris verrucale, cheratosi seborhheic, o trichilemmoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. “Inverted follicular keratosis and verruca vulgaris”. Un’indagine per l’antigene comune del papillomavirus. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. pp. 99-102. (Un’indagine per l’antigene del papillomavirus umano utilizzando tecniche immunoistochimiche non ha rivelato alcuna prova di infezione virale in 20 casi di cheratosi follicolari invertite, suggerendo che le cheratosi follicolari invertite non sono verruca vulgares.)

Thom, GA, Quirk, CJ, Heenan, PJ. “Inverted follicular keratosis simulating malignant melanoma”. Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. pp. 55-7. (Presentazione di un paziente di 93 anni con una lesione clinicamente pigmentata sul collo che dermatoscopicamente simulava anche un melanoma maligno. Tuttavia, istologicamente la lesione era una cheratosi follicolare invertita con pigmentazione della melanina.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. ” Inverted follicular keratosis: a report of 2 recurrent cases”. Oculistico. vol. 94. 1987. pp. 1465-8. (Descrive due pazienti con cheratosi follicolare invertita che si sono ripresentati circa un mese dopo la biopsia escissionale. Le lesioni sono state localizzate sul sopracciglio e sulla palpebra e dopo la rieccisione, le lesioni sono state completamente trattate senza ulteriori recidive.)

Roth, JM, Guarda, KY. “Cheratosi follicolare invertita della pelle vulvare”. Una lesione che può essere confusa con il carcinoma a cellule squamose. Int J Gynecol Pathol. vol. 19. 2000. pp. 369-73. (Descrizione del paziente con una lesione delle grandi labbra inizialmente diagnosticata istologicamente come carcinoma a cellule squamose.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. “Conjunctival inverted follicular keratosis: a case report”. Jpn J Oftalmolo. vol. 48. 2004. pp. 497-8. Descrive un maschio di 21 anni con cheratosi follicolare invertita della congiuntiva bulbare nasale che è stato trattato con biopsia escissionale senza evidenza di recidiva al follow-up di 9 mesi.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. “Tumori compositi associati a tricoblastoma e neoplasia epidermica/follicolare benigna: un’altra prova della natura follicolare della cheratosi follicolare invertita”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. pp. 1057-63. (Descrive il trichoblastoma che si associa ad altre neoplasie benigne epidermiche / follicolari, inclusi quattro casi di cheratosi follicolare invertita associata. Gli autori ritengono che questa associazione supporti la natura follicolare della cheratosi follicolare invertita. Mostrano anche che le cheratosi follicolari invertite esprimono diffusamente CK 17. Hanno anche eseguito l’immunoistochimica per il papillomavirus umano in quattro casi, tutti negativi.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. “Cheratosi follicolari invertite multiple come segno di presentazione della sindrome di Cowden: case report con studi di papillomavirus umano”. J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. pp. 411-5. (Descrive un paziente che soddisfa i criteri clinici per la sindrome di Cowden che ha presentato con cheratosi follicolari invertite multiple.) Studi sul papillomavirus umano mediante ibridazione standard in situ e ibridazione in situ della reazione a catena della polimerasi (PCR) non hanno rivelato alcun tipo di HPV “specifico” o “nuovo” all’interno delle cheratosi follicolari invertite.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, Binder, SW. “Bcl-2 positive epidermal dendritic cells in inverted follicular keratoses but not squamous cell carcinomas or seborrheic keratoses”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. pp. 498-501. (Descrive e contrasta il pattern immunoistochimico della colorazione tra cheratosi follicolari invertite e cheratosi seborroiche e carcinomi a cellule squamose. Gli autori ipotizzano che l’espressione di bcl-2 in alcune cheratosi seborroiche possa indicare un processo antiapoptotico che è assente nelle cheratosi follicolari invertite. Inoltre, gli autori ipotizzano che la presenza di cellule dendritiche positive bcl-2 possa svolgere un ruolo immunologico nel controllo della crescita delle cheratosi follicolari invertite.)