Contact Lenses after LASIK

Laser in-situ keratomileusis è il tipo più popolare di chirurgia refrattiva. Più di 16 milioni di pazienti hanno ricevuto LASIK per la correzione visiva, in quanto la procedura è stata approvata a metà degli anni 1990. Nella stragrande maggioranza dei casi, i risultati della procedura di risoluzione di successo del visual denuncia, e il paziente non necessita di ulteriori interventi; tuttavia, in alcuni casi, la chirurgia LASIK risultati di complicazioni o non ottimali di correzione visiva. A questo punto il paziente deve affrontare una scelta: ulteriore intervento di rifrazione, occhiali o lenti a contatto. Date queste opzioni, una percentuale significativa di pazienti opta per le lenti a contatto.

Il montaggio di lenti a contatto in un paziente post-LASIK è notoriamente complicato a causa delle modifiche alla superficie corneale durante l’intervento chirurgico. La topografia di una cornea post-LASIK è molto diversa da una superficie corneale preoperatoria. Nelle correzioni miopiche, la superficie corneale presenta una regione centrale significativamente appiattita, con una superficie periferica relativamente ripida, mentre nelle correzioni ipermetriche, l’area centrale è ripida.

A causa di questi cambiamenti, ci sono una serie di sfide per il montaggio di lenti a contatto in questi pazienti. Le lenti morbide tradizionali spesso non sono un’opzione; le lenti rigide permeabili al gas (RGP), le lenti a geometria inversa o la combinazione “piggyback” sono solitamente richieste. Inoltre, questi pazienti richiedono più appuntamenti e follow-up per garantire una misura adeguata.

La cornea è responsabile di due terzi del potere rifrattivo complessivo dell’occhio. Il tessuto corneale trasparente e avascolare viene mantenuto anteriormente da uno strato lacrimale e posteriormente dall’umore acqueo della camera anteriore. L’ossigeno viene erogato per diffusione attraverso lo strato lacrimale anteriormente. La cornea è prolata in forma; più piatta perifericamente e più ripida centralmente, che crea un sistema ottico asferico.

Strati corneali

La cornea è composta da cinque strati distinti. L’epitelio corneale è lo strato corneale più esterno ed è il sito dell’interfaccia aria-lacrima. Questa interfaccia aiuta microirregolarità lisce sulla superficie epiteliale, che porterebbe a errori di rifrazione e un’immagine degradata. Profondo all’epitelio corneale è lo strato di Bowman, uno strato sottile che separa l’epitelio dallo stroma. Lo stroma corneale, che rappresenta quasi il 90% dello spessore corneale complessivo, è composto da fibrille di collagene altamente organizzate strutturate in lamelle, che sono responsabili della resistenza alla trazione e della struttura della cornea. Segue lo strato di Descemet, che separa lo stroma dall’endotelio. Lo strato più profondo della cornea, l’endotelio corneale, è incaricato di mantenere l’equilibrio del fluido corneale; se l’endotelio diventa troppo sottile, si verifica un gonfiore stromale, che può interferire con la trasparenza e interrompere la visione.

Topografia corneale

La topografia corneale è una tecnica di imaging non invasiva che misura i contorni della cornea. È diventato uno strumento prezioso nella valutazione preoperatoria e nella gestione postoperatoria delle procedure chirurgiche refrattive. Inoltre, l’analisi topografica di una cornea postoperatoria è estremamente utile nel difficile montaggio delle lenti a contatto. La topografia di una cornea tipica e inalterata è prolata; con una curvatura più ripida centralmente e una periferia relativamente più piatta.

Tipi di mappe di contorno

Le mappe di contorno topografiche sono il prodotto dell’imaging topografico corneale e possono essere presentate in quattro modi.

Mappe assiali (sagittali)

Queste mappe sono basate sulla teoria dei raggi paraassiali. Hanno una buona ripetibilità e sono considerati i più utili e facili da verificare.

Mappe tangenziali

Le mappe tangenziali includono valori di curvatura estremi e possono meglio caratterizzare l’astigmatismo irregolare, se presente. Riflettono anche l’apice in modo più accurato. Rispetto alle mappe assiali, sono meno ripetibili e caratterizzeranno le aree piane più piatte e le aree ripide più ripide.

Mappe di altezza corneale

Le mappe di altezza corneale vengono create in base a come l’altezza della cornea si confronta con una sfera di riferimento. Sono meno ripetibili di entrambe le mappe assiali e tangenziali.

Mappe di potenza rifrattiva

Mappe di potenza rifrattiva convertono la curvatura rilevata in una corrispondente lettura rifrattiva. Sono considerati i meno utili per il montaggio delle lenti a contatto.

Modifiche alla topografia corneale dopo LASIK

Modifiche biomeccaniche

Ogni tipo di chirurgia refrattiva altera la topografia corneale. Durante LASIK, le lamelle stromali sono permanentemente recise, il che riduce la tensione negli strati periferici dello stroma. Meno tensione si traduce in espansione periferica, che aumenta la curvatura della periferia. L’espansione periferica genera una forza radiale che tira verso il basso sulla cornea centrale e la appiattisce. L’effetto di appiattimento biomeccanico si verifica in entrambe le riparazioni LASIK miopi e iperopici,.

Modifiche dopo riparazioni miopiche

La cornea post-chirurgica assume una topografia oblata – più piatta centralmente con una periferia relativamente ripida. Man mano che il grado di correzione (e quindi la quantità di ablazione) aumenta, questo effetto aumenta; maggiore è la correzione, maggiore è la differenza tra centro piatto e periferia ripida.

Modifiche dopo riparazioni ipermetropiche

Nelle riparazioni ipermetropiche, la cornea centrale è aumentata rispetto alla periferia.

Irregolarità corneali dopo LASIK

Aberrazioni di alto ordine possono verificarsi dopo LASIK, come risultato di irregolarità corneali create dall’ablazione laser durante l’intervento chirurgico. Gli HOA segnalati includono diminuzione della visione notturna, abbagliamento, aloni e distorsione visiva.

Lenti a contatto Dopo LASIK

Chirurgia LASIK, mentre spesso molto successo, in grado di produrre una serie di risultati che richiedono ulteriore correzione visiva. Questi includono sotto-e sopra-correzioni, turni di errore di rifrazione, astigmatismo irregolare, isole centrali, foschia corneale e cornee multifocali,. I pazienti hanno diverse opzioni per affrontare questi problemi, tra cui chirurgia aggiuntiva, occhiali e lenti a contatto.

Indicazioni per lenti a contatto

Le indicazioni per le lenti a contatto dopo LASIK sono ametropia residua, astigmatismo irregolare, anisometropia e zona di ablazione decentrata. Le lenti a contatto della benda vengono occasionalmente utilizzate dopo LASIK per la protezione corneale.

Tipi di lenti

Lenti terapeutiche (bendaggio)

Le lenti a contatto terapeutiche (bendaggio) (TCLs) sono state tradizionalmente utilizzate dopo procedure chirurgiche refrattive più vecchie, come la cheratectomia fotorefrattiva, per proteggere la cornea dalle cellule infiammatorie nel periodo postoperatorio,.

Anche se non banale, TCLs può essere utilizzato nei primi 1-2 giorni dopo LASIK per proteggere il lembo, prevenire la crescita epiteliale e fornire ulteriore comfort del paziente,. L’obiettivo migliore da utilizzare in questa impostazione è generalmente una lente monouso in idrogel di silicio.

Ci sono alcune complicazioni che sono state collegate con TCLs dopo LASIK, il che potrebbe spiegare perché non sono ampiamente utilizzati. Includono: infezione, edema del lembo e visione offuscata,.

Lenti a contatto morbide (idrofile)

Le lenti a contatto morbide tradizionali possono essere occasionalmente utilizzate nei pazienti post-LASIK purché il disturbo postoperatorio primario sia anisometropia e richiedano solo piccole correzioni refrattive. I pazienti con significativi errori di rifrazione residua, astigmatismo o altre anomalie corneali non sono buoni candidati per queste lenti. I vantaggi delle lenti a contatto morbide sono il comfort del paziente e una buona centratura. Gli svantaggi sono l’acuità più scarsa e il montaggio difficile.

Piccoli studi sul montaggio di lenti a contatto in pazienti post-LASIK rivelano che tra il 10-25% di quelli che richiedono lenti correttive dopo l’intervento chirurgico sono in grado di ottenere un’adeguata correzione della vista con lenti idrofile. In uno studio su 29 occhi con astigmatismo irregolare indotto da LASIK, il 26% dei pazienti si è adattato con successo con lenti idrofile.

C’è una lente a contatto morbida specificamente progettata per l’uso negli occhi di chirurgia post-refrattiva, la Harrison Post Refractive Lens (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona).

Lenti a contatto morbide toriche

Queste lenti sono appropriate per i pazienti post-LASIk con astigmatismo minore (> 0,75 DC). Sono associati a rotazione atipica quando si adattano alle cornee oblate (vs prolate), quindi il montaggio può essere più difficile e il montaggio empirico non è raccomandato.

Le lenti toriche non sono raccomandate per l’astigmatismo di grado superiore a causa di problemi di instabilità, né sono in grado di correggere l’astigmatismo irregolare.

Lenti rigide permeabili al gas

Le lenti rigide permeabili al gas sono considerate la lente di scelta quando si adattano i pazienti dopo l’intervento chirurgico LASIK. Ci sono una serie di qualità inerenti alle lenti RGP che li rendono l’obiettivo più utilizzato in questi pazienti. Sono in grado di correggere alti gradi di astigmatismo regolare e irregolare, hanno un’elevata permeabilità all’ossigeno e offrono una buona correzione dell’acuità visiva. Sono anche abbastanza ben tollerati dai pazienti.

Nonostante questo, montare la lente RGP su una cornea post-LASIK è difficile, specialmente in correzioni di ordine superiore. Marcatamente appiattite regioni centrali possono causare instabilità, pooling centrale e bolle intrappolate, quindi è importante utilizzare pre-o topografia postoperatoria di misure videokeratoscopy quando i pazienti montaggio con queste lenti,,.

Geometria inversa Lenti

Queste lenti sono un tipo di lente RGP che è indicato con c’è una differenza significativa tra il centro piatto e la periferia ripida,. Queste lenti hanno una curva secondaria ripida per accomodare la regione centrale appiattita.

Lenti combinate

Occasionalmente, un paziente può essere ipersensibile alle lenti RGP o provare sensazione di coperchio. Lenti morbide sarebbe la soluzione ideale, tuttavia queste lenti non possono raggiungere la stessa acuità visiva che è possibile con lenti RGP. In questi casi, è possibile utilizzare una “lente piggyback” (lente RGP montata sopra una lente morbida). Gli idrogel di silicio sono la lente morbida di scelta in questa combinazione, poiché la loro maggiore rigidità evita il drappeggio di anomalie corneali e hanno una maggiore permeabilità all’ossigeno rispetto alle lenti morbide convenzionali.

Lenti per riparazioni post-ipermetropiche e Ectasia corneale iatrogena

Nel paziente post-ipermetropico, la cornea centrale è più ripida della periferia. La cornea assume una forma simile (ripida centralmente e piatta perifericamente) in ectasia corneale iatrogena, una rara, ma grave complicazione post-LASIK, in cui la cornea indebolita si gonfia, simile al cheratocono.

Le lenti a contatto sono indicate per riparazioni di riparazioni ipermetropiche lievi-moderate e ectasia corneale iatrogena. A volte possono essere utilizzati obiettivi RGP, ma ci sono anche una serie di obiettivi multi-curva specificamente progettati che possono essere utilizzati in casi difficili da montare. Ci sono il design Woodward e la rosa K lente.

Lenti sclerali

Queste lenti sono un tipo di lente RGP considerata “la lente di ultima istanza” nei pazienti che hanno fallito altre lenti. Le lenti sclerali sono abbastanza larghe da essere quasi interamente supportate dalla sclera, che consente all’obiettivo di superare le anomalie della superficie corneale per una vestibilità relativamente facile. Questo li rende una buona opzione per le più grandi anomalie cornerali trovati in moderata a grave ectasia post-rifrazione.

Approccio al montaggio

I pazienti che richiedono lenti a contatto per la correzione della vista dopo LASIK possono essere montati per lenti 8-12 settimane dopo l’intervento chirurgico, una volta che la rifrazione e la topografia si sono stabilizzate.

Il montaggio di lenti a contatto nei pazienti post-rifrazione è più difficile che negli occhi non chirurgici. Yeung et al hanno scoperto che i pazienti post-LASIK richiedevano molto più lenti diagnostiche per stabilire un ordine iniziale, un numero maggiore di lenti di prova ordinate per completare il montaggio e quasi il doppio della quantità di visite in ufficio durante il montaggio delle lenti.

Le lenti selezionate devono avere una trasmissibilità di ossigeno da moderata a elevata per garantire che la cornea abbia un adeguato apporto di ossigeno.

Una linea guida generale per la selezione di una lente fit-trial iniziale è stata delineata da Steele& Davidson nella loro revisione delle lenti a contatto dopo LASIK.

• Se il paziente può ottenere una buona correzione della vista con una prescrizione di occhiali, le lenti a contatto morbide possono essere provate per prime, con preferenza per disegni sferici, asferici e torici.
• Se il paziente aveva una quantità significativa di tessuto ablato, la scelta migliore per l’adattamento iniziale della lente è una lente RGP basata su informazioni topografiche pre – o postoperatorie.
• Se una grande quantità di tessuto è stata ablata, lenti RGP di grande diametro o lenti a geometria inversa possono essere l’opzione migliore.
• I pazienti che hanno ricevuto LASIK ipermetrico o il cui decorso postoperatorio se complicato da ectasia corneale iatrogena devono essere in forma con lenti progettate per il cheratocono.
• Le lenti sclerali possono essere considerate come ultima risorsa.

RGP Lens Fitting

La maggior parte degli studi consiglia di iniziare con obiettivi RGP. La selezione iniziale della lente diagnostica deve essere selezionata in base alla topografia pre o postoperatoria. Se questo non è disponibile, è possibile utilizzare lenti selezionate empiricamente. Tra il 70-80% dei pazienti che richiedono lenti a contatto per la correzione visiva dopo LASIK finiscono per ricevere una lente a contatto speciale, che è quasi sempre un tipo di lente RGP. Si consiglia il montaggio della lente di prova.

Secondo Steele& Davidson, l’obiettivo dovrebbe essere presente nella periferia centrale lungo il meridiano orizzontale a circa 3,0-4,0 mm dal centro della cornea. I raggi della zona ottica posteriore (BOZR) dovrebbero essere 0,1 mm più ripidi della lettura media della cheratometria e 9,2-10 mm di diametro. Fit può essere valutato con fluoresceina. Buon movimento (tra 0,5-1.5 mm), un’adeguata copertura della pupilla e un buon scambio di lacrime dovrebbero essere assicurati.

Se si monta una lente a geometria inversa, la misura dovrebbe avere un leggero spazio centrale, una buona centratura e un allineamento medio-periferico.

Soft Lens Fitting

Le lenti morbide (idrofile) sono una buona scelta per i pazienti con errori anisometropici puri che necessitano solo di piccole correzioni di rifrazione o pazienti che non possono tollerare le lenti RGP.

Quando si montano lenti morbide su un paziente post-LASIK, la prima lente scelta dovrebbe avere un BOZR più piatto di 0,3 mm rispetto alla lettura della cheratometria più piatta. L’obiettivo deve avere una centratura e un movimento adeguati al lampeggio (0,5-1,5 mm) e un’assenza di bolle centrali. Esiste una variabilità nella rigidità tra le marche di lenti a contatto morbide, quindi il fallimento con un tipo di lente non significa necessariamente il fallimento con tutte le lenti idrofile.

Combinazione Lens Fitting

L’approccio migliore è quello di montare la lente a contatto idrogel morbido con un basso plus back vertex potenza e quindi misurare cheratometria con la lente in posizione. Il BOZR dovrebbe essere tra 7.80-8.00 mm. La lente RGP dovrebbe centrare bene sopra la lente morbida.

Complicazioni di lenti a contatto dopo LASIK

Le complicazioni di indossare lenti a contatto dopo LASIK sono molto rare, ma non inaudite. Le lenti della benda sono associate ad edema corneale, infezione e aumento del rischio di strie corneali. Le lenti che non consentono un’adeguata diffusione dell’ossigeno possono compromettere l’integrità dello stroma corneale.

C’è un caso riportato in letteratura di infiammazione tardiva in un paziente post-LASIK collegato a lenti cosmetiche. Il paziente è stato trattato con steroidi ad alte dosi e i sintomi alla fine si sono risolti senza alcun compromesso visivo significativo.

Sommario e raccomandazioni

Le lenti a contatto dopo LASIK sono occasionalmente necessarie quando LASIK provoca ametropia residua, astigmatismo irregolare, anisometropia e zone di ablazione decentrate. I cambiamenti topografici corneali dopo l’intervento chirurgico possono rendere il montaggio delle lenti a contatto impegnativo e laborioso, quindi un approccio sistematico dovrebbe essere usato quando si montano le lenti in questi pazienti. Ci sono un certo numero di lenti diverse disponibili per l’uso in questi pazienti, ma la maggior parte dei professionisti consiglia di iniziare il montaggio con una lente rigida permeabile al gas. Nella maggior parte dei casi, con tecniche di montaggio appropriate, i pazienti post-LASIK che necessitano di ulteriori correzioni della vista dovrebbero essere in grado di indossare con successo le lenti a contatto.

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