Abstract
I neonati e i neonati sono spesso esposti a procedure dolorose durante l’ospedalizzazione. Diverse scale diverse sono state convalidate per valutare il dolore in specifiche popolazioni di pazienti pediatrici, ma nessuna scala singola può valutare facilmente e con precisione il dolore in tutti i neonati e neonati indipendentemente dall’età gestazionale e dallo stato di malattia. È stata sviluppata una nuova scala del dolore, la COVERS scale, che incorpora 6 misure fisiologiche e comportamentali per il punteggio. I neonati ammessi all’unità di terapia intensiva neonatale o all’asilo nido sono stati valutati per dolore/disagio durante due procedure, una puntura del tallone e un cambio del pannolino. Il dolore è stato valutato utilizzando indicatori di tre scale precedentemente stabilite (GRIDA, Profilo del dolore infantile prematuro e Scala del dolore infantile neonatale), nonché la scala delle COPERTURE, a seconda dell’età gestazionale. I test prematuri sui neonati hanno portato a valutazioni del dolore simili utilizzando le COPERTURE e le scale di PIPP con an . Per i neonati a termine, la scala di COPERTURE e la scala di NIPS hanno portato a valutazioni del dolore simili con un . La COVERS scale è una scala del dolore valida che può essere utilizzata in ambito clinico per valutare il dolore nei neonati e nei neonati ed è universalmente applicabile a tutti i neonati, indipendentemente dalla loro età o dallo stato fisiologico.
1. Background
La definizione di dolore è stata stabilita dall’Associazione Internazionale per lo studio del dolore (IASP) nel 1979 come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danni tissutali effettivi o potenziali, o descritta in termini di tali danni” . I neonati e i neonati sono spesso esposti a numerose procedure durante il ricovero in ospedale che possono essere caratterizzate come dolorose. In termini di requisiti per la percezione del dolore, entro 20 settimane di gestazione, la neocorteccia fetale è presente e le vie del dolore al tronco cerebrale e al talamo sono completamente mielinizzate entro 30 settimane .
Il dolore nei neonati è spesso sottovalutato e sottotrattato . Inoltre, l’esposizione precoce al dolore ha dimostrato di influenzare il modo in cui i bambini rispondono al dolore più tardi nella vita . È, quindi, importante per i medici valutare e gestire il dolore su base regolare al fine di evitare un’esposizione eccessiva.
Esistono diverse scale di dolore convalidate e affidabili per misurare il dolore acuto nei neonati a termine e pretermine. Queste scale incorporano una combinazione di indicatori comportamentali del dolore (ad esempio, espressione facciale, movimenti del corpo e pianto) e/o indicatori fisiologici del dolore (ad esempio, cambiamenti nella frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno, tono vagale , sudorazione palmare e livelli plasmatici di cortisolo o catecolamina) per valutare il dolore nei neonati. CRIES è un punteggio di misurazione del dolore postoperatorio che include il pianto, il requisito per l’integrazione di ossigeno (per SaO2), gli aumenti della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, l’espressione facciale e l’insonnia . Il profilo di dolore infantile prematuro (PIPP) è una misura composita di sette indicatori che include l’età gestazionale, lo stato comportamentale, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno e le azioni facciali (rigonfiamento della fronte, compressione degli occhi e solco naso-labiale). La scala del dolore infantile neonatale (NIPS) si basa esclusivamente su indicatori comportamentali del dolore (espressione facciale, pianto, modelli respiratori, movimenti di braccia e gambe e stato di eccitazione) . Il Neonatal Facial Coding System (NFCS) è una misura unidimensionale che include più indicatori di espressione facciale ed è stato sviluppato per l’uso nella ricerca sul dolore .
Nonostante il numero di misure del dolore disponibili, nessuna singola scala può valutare facilmente e con precisione il dolore in tutti i neonati e nei neonati, specialmente nei neonati con peso alla nascita molto basso o in quelli che richiedono ventilazione meccanica. L’obiettivo di questo studio era quello di sviluppare e convalidare una singola scala del dolore (la scala COVERS) come misura che può essere utilizzata clinicamente per valutare il dolore nei neonati e nei neonati indipendentemente dall’età gestazionale e dagli stati patologici.
2. Metodi
2.1. I partecipanti allo studio
I partecipanti allo studio erano 21 neonati ricoverati nell’unità di terapia intensiva neonatale del Jacobi Medical Center. I neonati con anomalie congenite, gravi anomalie neurologiche o che avevano ricevuto farmaci antidolorifici entro 12 ore dalla valutazione sono stati esclusi da questo studio. L’età gestazionale dei bambini variava da 27-40 settimane. È stato ottenuto il consenso informato dei genitori e lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale.
2.2. Protocollo
Al fine di poter valutare le esigenze di tutti i neonati, incluso il peso alla nascita estremamente basso, i neonati sedati e/o ventilati, le scale precedentemente stabilite sono state modificate. La struttura delle nuove scale incorporava molte delle misure delle scale precedenti, ma le misure furono ridefinite, furono inclusi più descrittori e fu aggiunta una categoria chiamata “segnalazione di soccorso”. Con queste modifiche, è stata sviluppata la scala delle COPERTURE (Tabella 1). La scala COVERS si basa su sei diverse misure fisiologiche e comportamentali, ciascuna con un possibile punteggio di 0, 1 o 2 per un punteggio massimo che va da 0 a 12. Le misure fisiologiche includono cambiamenti nella frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria. Gli indicatori comportamentali includono espressione facciale, stato di riposo, movimenti del corpo e pianto.
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2.3. Misure
I neonati ricoverati nell’unità di terapia intensiva neonatale del Jacobi Medical Center sono stati valutati per il dolore durante due procedure, un bastone del tallone e un cambio del pannolino. Tutti i bambini erano eleggibili per lo studio, compresi quelli prematuri, con un peso alla nascita molto basso, intubati e/o in convalescenza dopo un intervento chirurgico, a condizione che non soddisfacessero i criteri di esclusione sopra citati. Le procedure utilizzate per misurare il dolore facevano tutte parte delle cure ospedaliere di routine dei neonati e avvenivano nello stesso periodo di 12 ore. È stato utilizzato un design crossover in modo che ogni paziente incluso nello studio fosse valutato durante entrambe le procedure.
Un singolo osservatore ha valutato il dolore al letto del paziente in tre diversi momenti: al basale (prima di qualsiasi manipolazione o intervento), durante la procedura (bastone del tallone o cambio del pannolino) e dopo un periodo di recupero (durante il quale non era stata effettuata alcuna manipolazione o intervento). Le risposte al dolore sono state inizialmente misurate utilizzando una scala composita che incorporava indicatori delle tre scale del dolore precedentemente stabilite (CRIES, PIPP e NIPS) e della scala delle COPERTURE. Gli indicatori sono stati successivamente separati e analizzati in base alle loro scale appropriate in modo che la scala delle COPERTURE potesse essere confrontata con le scale già convalidate.
2.4. Analisi dei dati
Per stabilire la validità simultanea, i punteggi sulla scala delle COPERTURE sono stati confrontati con PIPP e NIPS, rispettivamente per i neonati prematuri e a termine. Per stabilire la validità del costrutto, sono stati confrontati i punteggi sulla scala delle COPERTURE per ciascuna delle due procedure. I dati sono stati analizzati utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson e il test di Wilcoxon signed-rank.
3. Risultati
I punteggi del dolore sono stati misurati per 21 neonati, 57% maschi, di età compresa tra 0 e 80 (media 22,6) giorni, con età gestazionale compresa tra 27 e 40 (media 34,9) settimane. Dei 21 neonati inclusi nello studio, 13 erano prematuri (37 settimane) e 8 erano a termine. I dati demografici per i pazienti sono inclusi nella Tabella 2.
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Al fine di stabilire la validità simultanea, i punteggi della scala di COPERTURA per i neonati prematuri sono stati confrontati con i punteggi PIPP, mentre quelli per i neonati a termine sono stati confrontati con i punteggi NIPS. Per i neonati prematuri, la scala COVERS e la scala PIPP hanno portato a punteggi di dolore simili con an (Tabella 3, Figura 1). Per i neonati a termine, la scala delle COPERTURE e la scala dei COLPI hanno portato a punteggi di dolore simili con an (Tabella 4, Figura 2).
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a)
(b)
(a)
(b)
i punteggi di Dolore per la prematura neonati durante il tallone bastone.
a)
(b)
(a)
(b)
i punteggi di Dolore per gli infanti a termine durante il tallone bastone.
Al fine di stabilire la validità del costrutto, i punteggi delle COPERTURE per la procedura “dolorosa” del tallone sono stati confrontati con quelli per la procedura di cambio del pannolino “non doloroso” (Tabella 5, Figura 3). Non c’è stata differenza significativa tra i punteggi del dolore al basale per il bastone del tallone (intervallo 0-3, media 0,1) e il cambio del pannolino (intervallo 0-2, media 0,4). Durante entrambe le procedure, il punteggio del dolore ha avuto un aumento significativo rispetto al basale (). Per il bastone del tallone, i punteggi variavano da 1-12 con una media di 7.3. Per il cambio del pannolino, i punteggi variavano da 0-10 con una media di 4.9. Inoltre, la valutazione del dolore durante il tallone era significativamente maggiore rispetto al cambio del pannolino (.05). Dopo il periodo di recupero, c’è stata una significativa diminuzione del punteggio medio del dolore per entrambe le procedure (.05). Tuttavia, non vi era alcuna differenza significativa tra i punteggi del dolore dopo il recupero per il tallone (intervallo 0-5, media 1.3) e il cambio del pannolino (intervallo 0-8, media 2.0).
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Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Conclusioni
I risultati di questo studio dimostrano che la scala di COPERTURA è una scala del dolore valida che può essere utilizzata in ambito clinico per valutare il dolore nei neonati e nei neonati. La validità concorrente è definita come la misura in cui un test produce gli stessi risultati di altre misure dello stesso fenomeno. La validità concorrente è stata stabilita confrontando la scala delle COPERTURE con scale di dolore precedentemente convalidate, vale a dire PIPP e NIPS, e dimostrando un alto grado di correlazione. La validità del costrutto è definita come la misura in cui un test misura ciò che è destinato a misurare. La validità del costrutto è stata stabilita confrontando i punteggi del dolore sulla scala delle COPERTINE durante una procedura” dolorosa “e” non dolorosa” e dimostrando una differenza significativa tra i valori.
La scala COVERS è una scala facile da usare che affronta la valutazione del dolore in una vasta gamma di neonati. La scala GRIDA (anche se nota per la sua facilità d’uso) ha un’utilità limitata nel misurare il dolore nel bambino intubato, paralizzato o estremamente prematuro. Il PIPP è più adatto per i neonati pretermine, ha una certa soggettività ed è complicato da segnare. Il NIPS non include alcuni parametri fisiologici (HR, BP e requisito) che sono spesso indicatori precoci di dolore e / o angoscia nei neonati prematuri, sedati o paralizzati.
La ricerca ha dimostrato che i neonati reagiscono al dolore con una combinazione di risposte comportamentali e fisiologiche. Simile ad altre scale di dolore precedentemente convalidate, la scala delle COPERTURE è multidimensionale e quindi incorpora queste risposte. La caratteristica unica della scala delle COPERTURE è che i criteri utilizzati per il punteggio sono applicabili a una gamma più ampia di bambini. Il pianto acuto è una delle risposte comportamentali al dolore, ma un bambino intubato fisicamente non può fare un tale grido, il che crea un dilemma per il caregiver che valuta il dolore. La scala delle COPERTURE tiene conto di questo includendo il pianto visibile come risposta comportamentale. La scala affronta anche il fabbisogno di ossigeno da una nuova prospettiva. Piuttosto che registrare il fabbisogno di ossigeno del bambino, che non è sempre indicativo di dolore, esamina un cambiamento nel bisogno di ossigeno. Ciò aumenta l’applicabilità della scala di COPERTURA ai lattanti che possono essere intubati o trattati con ossigeno supplementare al basale. Una limitazione che la scala delle COPERTURE ha è che non può essere utilizzata per valutare i bambini paralizzati poiché non possono eseguire risposte comportamentali come piangere, fare smorfie o segnalare l’angoscia. Tuttavia, la scala incorpora anche risposte fisiologiche che si applicherebbero ancora ai bambini paralizzati.
Un altro aspetto importante di una scala del dolore è la sua accettabilità per il personale medico che lo utilizzerà. È già stato dimostrato che le GRIDA erano ben accettate e di fatto preferite dagli infermieri . La scala delle COPERTURE ha mantenuto gran parte della facilità d’uso delle GRIDA e dovrebbe anche essere ben accolta in situazioni cliniche. Ulteriori studi sono necessari per determinare se la scala delle COPERTURE è percepita come facile da usare e per convalidare l’affidabilità e l’applicabilità di interrater ai neonati oltre il periodo neonatale.
Questo documento ha dimostrato che la scala di COPERTURE ha validità simultanea e costruttiva ed è quindi una scala del dolore valida che può essere utilizzata in ambito clinico per valutare il dolore nei neonati e nei neonati. Rispetto ad altre scale di dolore precedentemente convalidate, la scala di COPERTURE ha il vantaggio clinico di essere universalmente applicabile a tutti i neonati, indipendentemente dalla loro età o dallo stato fisiologico. Questo include i bambini che sono prematuri, molto basso peso alla nascita, intubati, e / o il recupero da un intervento chirurgico. È ben stabilito che i neonati percepiscono, rispondono e ricordano il dolore. È quindi essenziale valutare e gestire il dolore in questa popolazione di pazienti. Con l’uso della scala delle COPERTURE, il personale medico e infermieristico può acquisire una migliore comprensione del dolore e dei disagi che i loro pazienti stanno vivendo, nonché i mezzi per verificare che i tentativi di gestire il dolore in questa popolazione abbiano successo.