Cose che facciamo senza motivo: L’uso predefinito di fluidi per via endovenosa di mantenimento ipotonico in pediatria

PRESENTAZIONE DEL CASO

Una donna di 12 mesi è ricoverata per bronchiolite acuta con aumento del lavoro respiratorio e diminuzione dell’assunzione orale. È leggermente disidratata all’esame con un livello di sodio di 139 mEq / L e viene somministrato un bolo di 20 mL/kg di soluzione salina allo 0,9%. Data la scarsa assunzione orale del paziente, lo stagista ammesso ordina di mantenere fluidi per via endovenosa (IV) e chiede al suo residente anziano quale fluido IV dovrebbe essere usato. Lo studente di medicina del team si chiede se un diverso fluido IV sarebbe stato selezionato per un 2 settimane di età con una presentazione simile.

INTRODUZIONE

Mantenimento I fluidi IV vengono continuamente infusi per preservare il volume extracellulare e l’equilibrio elettrolitico quando i fluidi non possono essere assunti per via orale. Al contrario, i fluidi di rianimazione IV vengono somministrati come bolo ai pazienti in stati di ipoperfusione per ripristinare il volume extracellulare. La concentrazione di fluido IV data può essere classificata come approssimativamente uguale a (isotonica) o inferiore a (ipotonica) la concentrazione plasmatica di sodio. Fare riferimento alla Tabella 1 per la composizione elettrolitica dei fluidi IV comunemente usati. Il destrosio viene rapidamente metabolizzato dopo infusione e non influenza la tonicità.

Perché Si Potrebbe Pensare Ipotonica Manutenzione Fluidi IV Sono La Scelta Giusta

Una 1957 pubblicazione da Holliday e Segar gettato le basi per la manutenzione IV fluidi e di elettroliti esigenze dei bambini e l’iniziale catalizzatore per l’uso di ipotonica manutenzione fluidi IV.1 Questo manoscritto sosteneva che i fluidi ipotonici IV potevano fornire l’acqua e il sodio necessari per soddisfare le esigenze dietetiche di manutenzione. Questa affermazione ha portato all’uso predominante di fluidi IV di mantenimento ipotonici nei bambini. Al contrario, i fluidi isotonici IV sono stati evitati data l’apprensione per gli elettroliti che superano le esigenze di manutenzione.

Le preoccupazioni per le conseguenze indesiderate del sovraccarico di liquidi – edema, ipernatriemia e ipertensione secondaria ad un aumento del carico di sodio – hanno portato alcuni a evitare i fluidi IV isotonici.2 Una volta presentati con gli scenari clinici comuni dei pazienti a rischio per l’ormone antidiuretico in eccesso (ADH; anche conosciuto come arginina vasopressina), i residenti pediatrici hanno scelto i liquidi IV ipotonici (anziché isotonici) 78% del tempo.3

Perché i fluidi IV isotonici di mantenimento sono di solito la scelta giusta per i bambini

Le raccomandazioni generali per i fluidi IV ipotonici si basano principalmente su calcoli teorici dai requisiti di fluidi ed elettroliti di individui sani e gli studi non hanno convalidato l’uso di fluidi IV ipotonici nella pratica clinica.1 I pazienti acutamente malati sono a rischio di livelli eccessivi di ADH per numerose cause (vedere Tabella 2).2 Di conseguenza, quasi tutti i pazienti ospedalizzati sono a rischio di rilascio eccessivo di ADH, rendendoli così vulnerabili allo sviluppo di iponatriemia. La sindrome di secrezione inappropriata di ADH (SIADH) si verifica quando stimoli nonosmotici/nonemodinamici innescano il rilascio di ADH, che porta ad un’eccessiva ritenzione idrica libera e ad una conseguente iponatriemia. Schwartz e Bartter riportarono i primi due casi di SIADH nel 1957 quando l’iponatriemia si sviluppò nell’ambito del carcinoma broncogeno.4 Sebbene la pubblicazione di Holliday e Seger abbia riconosciuto il potenziale di intossicazione da acqua, è stata scritta prima di questo rapporto e prima che gli effetti dell’ADH sui livelli di sodio dei pazienti ospedalizzati fossero chiaramente compresi.2 SIADH è ora riconosciuto come una delle cause più comuni di iponatriemia nei pazienti ospedalizzati.5, 6

Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti che ricevono ipotonica IV fluidi hanno un rischio significativamente più elevato di sviluppare iponatriemia rispetto ai pazienti che ricevono isotonica fluidi IV.7,8 Una complicanza rara, ma grave, dell’iponatriemia iatrogena è l’encefalopatia iponatremica, che comporta un alto tasso di morbilità o mortalità.9 La prevenzione dell’iponatriemia è essenziale in quanto i primi sintomi dell’encefalopatia iponatremica sono aspecifici e possono essere facilmente ignorati.2

Più di 15 studi prospettici randomizzati controllati (RCT) che hanno coinvolto oltre 2.000 bambini hanno dimostrato che i fluidi IV isotonici sono più efficaci nel prevenire l’iponatriemia acquisita in ospedale rispetto ai fluidi IV ipotonici e non sono associati allo sviluppo di sovraccarico di liquidi o ipernatriemia. Una metaanalisi 2014 comprendente 10 RCT e che coinvolge oltre 800 bambini ha rilevato che, rispetto ai fluidi IV isotonici, i fluidi IV ipotonici presentano un rischio relativo di 2,37 per i livelli di sodio a scendere sotto 135 mEq / L e un rischio relativo di 6,1 per i livelli a scendere sotto 130 mEq / L. I numeri necessari per trattare (NNT) con fluidi IV isotonici per prevenire l’iponatriemia in ciascun gruppo erano 6 e 17, rispettivamente.7 Una revisione Cochrane pubblicata nel 2014 ha presentato risultati comparabili, dimostrando che i fluidi IV ipotonici avevano un rischio del 34% di causare iponatriemia; in confronto, i fluidi IV isotonici avevano un rischio del 17% di causare iponatriemia e un NNT di sei per prevenire l’iponatriemia.8 In un grande RCT condotto nel 2015 con 676 pazienti pediatrici, McNabb et al. ha scoperto che rispetto ai pazienti che ricevevano fluidi IV isotonici, quelli che ricevevano fluidi IV ipotonici avevano una maggiore incidenza di iponatriemia in via di sviluppo (10,9% contro 3,8%) con un NNT di 15 per prevenire l’iponatriemia con l’uso di fluidi isotonici.10 Studi pubblicati sono stati probabilmente sottodimensionati per rilevare una differenza negli esiti iponatriemia avversi infrequenti di convulsioni e mortalità.

Sulla base di questi dati, gli avvisi di sicurezza dei pazienti hanno raccomandato l’evitare fluidi IV ipotonici nel Regno Unito (Regno Unito) e in Australia, e le linee guida del Regno Unito 2015 per i bambini ora raccomandano fluidi IV isotonici per esigenze di manutenzione.11 Sebbene molti degli studi sopra citati includessero pazienti pediatrici prevalentemente malati critici o chirurgici, il rischio di iponatriemia con fluidi IV ipotonici sembra aumentato in modo simile nei pazienti pediatrici non chirurgici e non critici.10

Per i pazienti a rischio di rilascio eccessivo di ADH, alcuni hanno sostenuto l’uso di fluidi IV ipotonici a un tasso inferiore a quello di mantenimento per ridurre teoricamente il rischio di iponatriemia, ma questa pratica non è stata efficace nel prevenire l’iponatriemia.2,12 A meno che un paziente non sia in uno stato di sovraccarico di liquidi, come nell’insufficienza cardiaca congestizia, nella cirrosi o nell’insufficienza renale; i fluidi IV di mantenimento isotonico non dovrebbero causare un sovraccarico di liquidi.3 Le prove disponibili per guidare la scelta del fluido di mantenimento IV nei neonati o nei neonati sono limitate. Tuttavia, date le ragioni di cui sopra, generalmente raccomandiamo la prescrizione di fluidi IV isotonici per la maggior parte di questa popolazione.

Quale fluido isotonico IV deve essere usato?

La concentrazione di sodio (154 mmol / L) dello 0,9% di soluzione salina, un fluido isotonico IV, è approssimativamente uguale alla tonicità della fase acquosa del plasma. La maggior parte degli studi che valutano il rischio di iponatriemia con fluidi IV di mantenimento hanno utilizzato 0,9% di soluzione salina come fluido IV isotonico studiato. Plasma-Lyte e il lattato di Ringer sono soluzioni a basso contenuto di cloruro, tamponate / bilanciate. Plasma-Lyte (=140 mmol / L) ha dimostrato di essere efficace nella prevenzione dell’iponatriemia. Il lattato di Ringers è leggermente ipotonico (=130 mmol/L) e la sua somministrazione è associata a una diminuzione del sodio sierico.13 Una acidosi metabolica diluitiva e ipercloremica risultante è più probabile che si sviluppi con l’uso di grandi volumi di soluzione salina allo 0,9% in rianimazione rispetto all’uso di soluzioni bilanciate.2 Se l’uso prolungato di 0.9% soluzione salina mantenimento IV fluidi può portare a questo stesso effetto collaterale rimane sconosciuto dato prove insufficienti.2 Studi retrospettivi che utilizzano soluzioni bilanciate hanno mostrato un’associazione con tassi ridotti di danno renale acuto (AKI) e mortalità rispetto allo 0,9% di soluzione salina. Tuttavia, un RCT con oltre 2.000 pazienti adulti in terapia intensiva non ha mostrato alcuna variazione nei tassi di AKI in quelli che hanno ricevuto Plasma-Lyte rispetto a quelli che hanno ricevuto soluzione salina allo 0,9%.14

Due recenti studi prospettici a centro singolo hanno confrontato l’uso del lattato di Ringer o del plasma-Lyte per la rianimazione con quello dello 0,9% di soluzione salina. Uno studio era composto da 15.802 adulti gravemente malati e l’altro era composto da 13.347 adulti non critici. Entrambi gli studi hanno dimostrato che soluzioni bilanciate hanno ridotto il tasso di eventi avversi renali maggiori (definiti come un composto di morte per qualsiasi causa, nuova terapia sostitutiva renale o lesione renale persistente) entro 30 giorni.15,16 Disponibili studi pediatrici pubblicati indicano che 0,9% di soluzione salina è un fluido IV di mantenimento efficace per la prevenzione dell’iponatriemia che non è associato a ipernatriemia o sovraccarico di liquidi. Ulteriori studi pediatrici a confronto 0.sono necessari 9% di soluzione salina con soluzioni bilanciate.

Quando dovremmo usare fluidi IV ipotonici?

Nei pazienti con ipernatriemia e deficit di acqua libera o difetto di concentrazione renale con continue perdite di acqua libera urinaria possono essere necessari fluidi ipotonici per via endovenosa.2 Prestare particolare attenzione nella scelta dei fluidi di mantenimento per via endovenosa per i pazienti con malattia renale, malattia epatica o insufficienza cardiaca, dato che questi gruppi sono stati esclusi da alcuni studi.12 Questi pazienti possono essere a rischio di aumento della ritenzione di sale e liquidi con qualsiasi fluido IV e la velocità dei fluidi deve essere limitata. L ‘ assunzione di liquidi nei pazienti con iponatriemia secondaria a SIADH necessita di una stretta gestione; questi pazienti traggono beneficio dalla restrizione totale dei liquidi invece che dalla normale velocità di mantenimento dei liquidi per via endovenosa.2

Cosa dovremmo fare invece?

I fluidi di mantenimento IV devono essere utilizzati solo quando necessario e devono essere interrotti non appena non sono più necessari, specialmente alla luce delle recenti carenze di soluzione salina allo 0,9%.17 Analogamente a tutti i farmaci, i fluidi IV di mantenimento devono essere individualizzati in base alle esigenze del paziente sulla base dell’indicazione per i fluidi IV e delle comorbidità del paziente.2 Si deve prendere in considerazione il controllo dei livelli elettrolitici del paziente per monitorare la risposta ai fluidi per via endovenosa, specialmente durante le prime 24 ore di ricovero quando il rischio di iponatriemia è più alto. I fluidi isotonici IV con destrosio al 5% dovrebbero essere usati come fluido IV di mantenimento nella maggior parte dei bambini ospedalizzati, dato il suo comprovato beneficio nel ridurre il tasso di iponatriemia acquisita in ospedale.7,8 I fluidi IV ipotonici devono essere evitati come fluido IV di mantenimento predefinito e devono essere utilizzati solo in circostanze specifiche.

RACCOMANDAZIONI

• Quando necessario, i fluidi di mantenimento per via endovenosa devono essere sempre adattati ad ogni singolo paziente.
• Per la maggior parte dei bambini ospedalizzati acutamente malati, i fluidi IV isotonici dovrebbero essere il fluido IV di mantenimento di scelta.
• Considerare il monitoraggio degli elettroliti per determinare gli effetti dei fluidi di mantenimento IV.

CONCLUSIONE

I fluidi per la manutenzione enterale devono essere utilizzati in prima linea, se possibile. Sebbene i fluidi IV ipotonici siano stati storicamente il fluido IV di mantenimento di scelta, questa classe di fluidi IV dovrebbe essere evitata per la maggior parte dei bambini ospedalizzati per ridurre il rischio significativo di iponatriemia iatrogena, che può essere grave e avere complicazioni catastrofiche. Quando necessario, i liquidi isotonici IV dovrebbero essere usati per la maggior parte dei bambini ospedalizzati dato che questi liquidi presentano un rischio significativamente diminuito di causare iponatriemia. Tornando alla nostra presentazione del caso, per ridurre il rischio di iponatriemia, il residente anziano dovrebbe raccomandare di iniziare i liquidi isotonici IV nel 12-mese-vecchio e teorico 2-settimana-vecchio fino a quando l’assunzione orale può essere mantenuta.

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