… l’ulcera e in particolare un’ulcera duodenale perforata nello stomaco o nel duodeno esclusi sono un evento molto raro nei pazienti sottoposti a RYGP. Ben oltre centomila procedure di bypass gastrico vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti, ma solo ventuno casi di ulcere duodenali perforate sono stati riportati in letteratura ( Tabella 1) . Inoltre, la maggior parte dei casi riportati corrisponde ai primi giorni di bypass gastrico quando gli inibitori della pompa protonica (PPI) non erano utilizzati in modo così diffuso. La diagnosi di un’ulcera duodenale perforata in un paziente RYGP può essere impegnativa e vi è variabilità nel trattamento chirurgico, specialmente quando si tratta del possibile ruolo di rimuovere il residuo gastrico. Presentiamo due casi di ulcera duodenale perforata dopo bypass gastrico roux-en-Y e discutiamo la gestione di questi pazienti. Un turista maschio di 59 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di un giorno di dolore epigastrico acuto che si irradia al lato destro dell’addome e alla schiena. Ha negato qualsiasi altro sintomo gastrointestinale e negato l’assunzione di agenti antinfiammatori non steroidei (FANS). Ha dato una storia di un bypass gastrico roux-en-Y laparoscopico eseguito 10 anni prima nel suo paese d’origine senza complicazioni a breve o lungo termine. Pesava 125 chilogrammi prima del RYGB (indice di massa corporea, BMI 37,7) e soffriva di ipertensione e diabete mellito di tipo 2. Dopo RYGB, il suo peso nadir era di novanta chilogrammi e le sue comorbidità si risolsero. L’esame fisico ha rivelato una lieve tachicardia e dolorabilità nell’epigastrio senza evidenza di peritonite. Il suo peso era di novantasei chilogrammi e i test di laboratorio erano significativi solo per un livello elevato di lipasi di 1.043 unità/litro (range normale 23-300 unità/litro). Le radiografie del torace e dell’addome non hanno dimostrato l’aria libera. È stata ottenuta una tomografia computerizzata (CT) con contrasto orale e endovenoso che ha dimostrato alcuni focolai di tracciamento dell’aria libera lungo il legamento falciforme, fluido libero nella grondaia paracolica destra e una cistifellea dilatata e ispessita (Figura 1). Non c’è stato stravaso di contrasto e l’anastomosi gastrojejunal è apparsa intatta. Con la preoccupazione di un viscus perforato nel segmento escluso dello stomaco o del duodeno, la decisione è stata presa per l’esplorazione laparoscopica. L’esplorazione iniziale ha rivelato ascite biliare che è stata irritata e aspirata. Un’attenta ispezione della prima porzione del duodeno ha rivelato una perforazione di 8 mm che è stata parzialmente sigillata dalla parete mediale della cistifellea. Il difetto è stato chiuso per via laparoscopica e principalmente utilizzando suture non assorbibili e rinforzato con omento. Due scarichi di aspirazione chiusi sono stati lasciati nello spazio subepatico vicino al duodeno. La sierologia di Helicobacter pylori ( H. pylori ) è risultata negativa. Una scansione epatobiliare dell’acido iminodiacetico (HIDA) è stata ottenuta dopo l’intervento chirurgico per assicurarsi che la perforazione rimanesse sigillata. Entro il quarto giorno postoperatorio, il paziente si era completamente ripreso e gli scarichi erano stati rimossi. È stato visto 1 settimana dopo la sua dimissione per un controllo postoperatorio dopo il quale è tornato nel suo paese. Un maschio di 37 anni con una storia di bypass gastrico roux-en-Y laparoscopico nel 2002 in un istituto esterno ha presentato al pronto soccorso una settimana di dolore addominale epigastrico acuto progressivamente crescente, con una nuova qualità diffusa. E ‘ stato associato con radiazioni alla schiena e lo sviluppo di nausea ed vomito nelle 24 ore prima della presentazione. Ha negato la febbre, la stitichezza, l’ossessione e l’uso di FANS. La sua storia è stata significativa per l’ulcera peptica e il sanguinamento gastrointestinale da erosioni anastomotiche. Ha consumato una bottiglia di vino al giorno e ha avuto due endoscopie superiori negative della sua sacca gastrica e del digiuno, l’ultima sette mesi prima di questa ammissione. All’esame è rimasto morbosamente obeso BMI 47; era afebrile e segni vitali erano entro i limiti normali. Aveva un addome morbido con lieve tenerezza epigastrica e nessun segno peritoneale. Il suo WBC era 9.3 con 79% neutrofili. La sierologia di H. pylori è risultata negativa. Le radiografie del torace e dell’addome non hanno dimostrato pneumoperitoneo. Una tomografia computerizzata (CT) ha rivelato uno stomaco escluso marcatamente dilatato, pieno di liquido ed edema della prima porzione del duodeno, del digiuno e del colon trasverso. C’era ascite moderata e nessuna evidenza di pneumoperitoneo, e la diagnosi radiologica era enterite (Figura 2). Il paziente è diventato ipotensivo, tachicardico e diaforetico e ha sviluppato un peggioramento della tenerezza addominale con la guardia poco dopo la TAC. Il paziente è stato rapidamente ottimizzato nella SICU con rianimazione fluida e supporto vaso – pressore ed è stato portato emergentemente in chirurgia per una laparotomia esplorativa per sospetta perforazione dello stomaco o del duodeno esclusi. Un approccio laparoscopico non è stato considerato a causa dell’emodinamica del paziente. All’intervento chirurgico, una grande quantità di ascite biliare è stata incontrata all’apertura dell’addome. Lo stomaco escluso era dilatato e c’era un difetto duodenale circum-ferenziale di 2 centimetri, del 50 percento nella seconda porzione prossimale del duodeno (Figura 3). Il tessuto circostante era molto friabile e la dimensione del difetto reso primario o patch chiusura impraticabile. Lo stato emodinamico del paziente era labile intraoperatorio ed è stata presa la decisione di drenare lo stomaco escluso. Due cateteri siliconici da 28 F sono stati posizionati attraverso la perforazione: uno è stato avanzato nello stomaco escluso e il secondo nella terza porzione del duodeno. I tubi sono stati fissati al bordo della perforazione per creare una fistola duodeno-cutanea controllata. È stato posizionato un tubo di jejunostomy di alimentazione e più scarichi di aspirazione chiusi. Entro il terzo giorno postoperatorio, il paziente è stato in grado di essere estubato e svezzato dai vasopressori. Il suo ricovero è stato complicato da una trombosi venosa profonda degli arti superiori che ha richiesto anticoagulanti, insufficienza renale acuta che si è risolta senza dialisi e drenaggio biliare ad alto rendimento dai cateteri siliconici. Entro il giorno postoperatorio 25 è stato dimesso tollerando una dieta povera di fibre, su un inibitore della pompa protonica orale, anticoagulante e antibiotici. Entro l ‘ 8a settimana postoperatoria, l’uscita della fistola era trascurabile. …