Dermatite allergica da contatto periorbitale-Gli allergeni più comuni nella Repubblica Ceca

Mira

1) Per determinare la frequenza effettiva di sensibilizzazione agli allergeni da contatto più comuni presenti nei prodotti oftalmici. 2) Valutare la rilevanza clinica dei risultati e individuare le fonti di sensibilizzazione.

Metodi

Un numero totale di 1881 pazienti (età media 46,5 anni, 357 uomini, 1.524 donne) con dermatite periorbitale è stato sottoposto a patch test tra gli anni 2001 e 2016 e sono stati arruolati retrospettivamente nel nostro studio.

Risultati

Conclusione

Gli allergeni più importanti nei prodotti oftalmologici nel nostro studio erano neomicina solfato seguita da benzalconio cloruro.

Con ogni caso di dermatite periorbitale devono essere presi in considerazione i patch test, non solo con gli allergeni del test commerciale, ma anche con i preparati oftalmici effettivi del paziente.

Parole chiave

Dermatite periorbitale, patch test, allergeni da contatto

Introduzione

La dermatite periorbitale è un problema abbastanza comune in dermatologia e anche in oftalmologia. Può essere di origine allergica o non allergica. Le malattie non allergiche includono dermatite da contatto irritante, dermatite atopica (Figura 1) e dermatite seborroica. La dermatite allergica da contatto periorbitale può essere causata da prodotti cosmetici, smalti per unghie, tinture per capelli, alcuni allergeni da contatto per via aerea (piante, epossido e altre resine) o da preparati oftalmologici . L’aspetto clinico della dermatite allergica da contatto nella regione periorbitale comprende arrossamento, spesso con gonfiore delle palpebre (Figura 2), in fase acuta a volte con formazione di croste che trasudano, in fase subacuta e cronica con meno arrossamento e gonfiore prominet ma con ridimensionamento più prominente. La differenziazione della dermatite allergica da quella non allergica e l’identificazione della causa dell’allergia devono essere effettuate mediante i cosiddetti patch test. L’identificazione dei farmaci oftalmologici come causa della dermatite periorbitale può essere a volte molto difficile poiché i pazienti spesso alternano l’uso di molti prodotti oftalmologici diversi. Inoltre, non esiste una serie di patch test oftalmici standardizzati e non ci sono composti puri per il patch test . Tra gli anni 2001 e 2016 abbiamo condotto uno studio retrospettivo tra i pazienti con dermatite periorbitale che sono stati testati con patch presso la clinica Dermatovenereology del St. Anne s Faculty Hospital di Brno, Repubblica Ceca, con l’obiettivo di determinare la frequenza effettiva di sensibilizzazione agli allergeni da contatto più comuni che sono presenti nei prodotti oftalmici.

Materiale e metodi

Tra gli anni 2001 e 2016 1881 pazienti (età media 46.5 anni) con dermatite periorbitale sono stati arruolati nel nostro studio. Di questi 357 erano uomini (età media 43,9 anni) e 1524 erano donne (età media 47,0 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a test patch e i dati clinici e anamnestici sono stati registrati prima del test. Un patch test (epicutaneo) è un metodo diagnostico utilizzato per identificare la causa della dermatite allergica da contatto (un tipo ritardato di allergia). Il principio dei patch test consiste nell’esporre una piccola area della pelle (di solito sul retro) all’allergene sospetto in quantità, concentrazione e veicolo standardizzati. Il cerotto può essere un piccolo pezzo di cerotto filtrante, camera di plastica, camera di alluminio o anche un gel precedentemente impregnato con un allergene (i cosiddetti VERI test). L’allergene viene applicato sul cerotto e quindi posizionato sulla pelle della parte superiore della schiena dei pazienti, dove i cerotti vengono tenuti in posizione con strisce di nastro adesivo e rimangono indisturbati di solito per 48 ore (Figura 3). I cerotti vengono quindi rimossi e, in caso di allergia, una reazione eczematosa (papule, papulovesicles) è visibile nell’area testata. La gravità della reazione è contrassegnata da segni+. La valutazione viene effettuata il giorno successivo (72 ore dall’applicazione), il giorno successivo (dopo 96 ore) e in alcuni casi (ad esempio test di corticosteroidi) anche una settimana dopo l’applicazione. Questa lettura ripetuta è necessaria, perché in caso di vera allergia la reazione aumenta per giorni consecutivi, mentre in caso di reazione irritante (non allergica), di solito diminuisce (la reazione più forte che si verifica nel giorno in cui i test vengono rimossi, momento in cui la reazione inizia a svanire). La metodologia dei patch test è stata standardizzata dall’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) e seguiamo rigorosamente queste regole quando testiamo i nostri pazienti. Con i nostri patch test, abbiamo utilizzato allergeni da contatto di Chemotechnique Company e Lohmann& Rauscher Curatest strips. Patch test sono controindicati nei casi di dermatite acuta, o quando qualsiasi eruzione cutanea è presente nella zona di prova, e quando la pelle zona di prova è fortemente abbronzata. Le sostanze tossiche o velenose o le sostanze con pH estremamente alto o basso non devono essere sottoposte a test patch. I test sono problematici nei pazienti che ricevono un trattamento immunosoppressivo simultaneo (possono causare risultati falsi negativi a seconda della dose di immunosoppressori). La cosiddetta serie di base europea (Tabella 1) di allergeni da contatto è stata testata in tutti i nostri pazienti insieme ad altri allergeni da contatto sospetti a seconda della storia dei pazienti. Retrospettivamente, è stata valutata la frequenza di sensibilizzazione ai più comuni allergeni da contatto presenti nei prodotti oftalmici (thimerosal, benzalconio cloruro, neomycina e paraben-mix).

Risultati

La frequenza di sensibilizzazione da contatto ad allergeni selezionati, che sono presenti nei prodotti oftalmici, è mostrata nella Tabella 2. La più alta frequenza di sensibilizzazione è stata trovata con thimerosal (9,7% dei pazienti), ma tra questi pazienti solo 1 caso di allergia è stato causato dall’uso di un prodotto oftalmico con thimerosal. La seconda frequenza più alta è stata registrata con neomycine sulfate (2.6%), dove 22 pazienti sensibilizzati avevano precedentemente utilizzato un prodotto oftalmico contenente neomicina solfato. La terza più alta sensibilizzazione allergica era da benzalconio cloruro (1,3%), e tra i pazienti allergici al benzalconio cloruro, 3 pazienti avevano precedentemente utilizzato prodotti oftalmici contenenti l’allergene (Figura 4). Il meno comune era la sensibilizzazione ai parabeni (0,6%), in cui nessuno dei pazienti aveva usato alcun prodotto oftalmico contenente parabeni (Figura 5 e Figura 6).

Discussione

Il Thimerosal (Merthiolato o tiomersalato) o il salicilato di etilmercurio di sodio è un composto organico di mercurio che viene utilizzato come conservante e disinfettante nelle lenti a contatto, nelle soluzioni oculari, nei vaccini e negli inchiostri per tatuaggi. Thimerosal è composto da due radicali: un mercuriale organico e un tiosalicilato. Sebbene entrambi i componenti possano causare reazioni allergiche, la percentuale di etilmercurio nel thimerosal generalmente agisce come determinante allergico . L’ipersensibilità al Thimerosal non significa necessariamente un’allergia al mercurio . Le segnalazioni di reazioni crociate tra thimerosal e altri componenti del mercurio sono rare . Per quanto riguarda l’incidenza delle allergie thimerosal, c’è una significativa variabilità geografica. Negli Stati Uniti, l’incidenza di allergie thimerosal è alto come 15%, mentre i tassi corrispondenti in Svezia e Danimarca sono circa 3-4% . Tali differenze sono dovute a variazioni nella disponibilità e nell’uso di prodotti contenenti thimerosal in ciascun paese. La rilevanza clinica delle reazioni di thimerosal è spesso controversa. Uno studio condotto dal North American Contact Dermatitis Group (NACDG) ha rilevato che la prevalenza e la rilevanza clinica delle reazioni di thimerosal variano dal 10,9% al 16,8%, nei 4.087 individui valutati . L’alta prevalenza delle reazioni thimerosal nella popolazione ha provocato la società americana della dermatite da contatto che identifica la sostanza per diventare “allergene dell’anno” in 2002. Tuttavia, nello stesso anno Belsito pubblicò un articolo che dichiarava thimerosal come il “non allergene dell’anno”, a causa della mancanza di rilevanza clinica di tali reazioni e raccomandava la sua esclusione dalla batteria del test cutaneo americano . Un gruppo di Santa Casa di Belo Horizonte ha scoperto che il 14,7% dei 1.406 pazienti testati tra il 2003 e il 2010 aveva thimerosal positivo. Tuttavia, il rapporto non ha discusso la rilevanza clinica delle reazioni . Herbst, et al. allergie confermate a thimerosal in un gruppo di pazienti con dermatite periorbitale in 10.2% dei pazienti, ma senza alcun commento per quanto riguarda la rilevanza . Il suo nome deriva da ha condotto un’analisi retrospettiva dei dati del cerotto del paziente testato in Germania, Austria e Svizzera (rete IVDK) tra gennaio 2001 e dicembre 2010 e ha rilevato che la frequenza di sensibilizzazione del contatto al thimerosal è del 5,8% . Wijnmaalen, et al. ha eseguito uno studio retrospettivo in 90 pazienti con sospetta allergia al farmaco oftalmico e ha rilevato un’allergia da contatto al thimerosal nel 7% dei pazienti . La frequenza di sensibilizzazione da contatto a thimerosal in una coorte di 4.055 pazienti con eczema cronico testati tra gli anni 2001 e 2016 nel nostro dipartimento è risultata pari al 9,89%. In questo studio, abbiamo trovato che la frequenza di sensibilizzazione da contatto a thimerosal nei pazienti con dermatite periorbitale è del 9,7%, ma con una rilevanza clinica molto bassa (solo un paziente su 182). L’uso di preparati oculari contenenti thimerosal può anche portare a congiuntivite, che può verificarsi contemporaneamente con eczema palpebrale, così come infiltrazione corneale, cheratite puntata epiteliale e pseudodendriti corneali . Sebbene il thimerosal sia presente nei vaccini contro l’epatite, il tetano e la meningoencefalite, reazioni avverse significative a queste sostanze sono rare. Solo il 10% dei pazienti sensibili al thimerosal riporta reazioni avverse a questi vaccini. Tuttavia, queste reazioni sono solitamente da lievi a moderate e sono spesso limitate ad un aumento del dolore intorno al sito di iniezione .

La neomicina è un antibatterico ampiamente utilizzato in creme topiche, unguenti, lozioni, preparati per gli occhi e gocce per le orecchie . Si trova anche comunemente in preparazioni combinate con altri antibatterici e corticosteroidi. Questi preparati da prescrizione e non prescritti sono usati per trattare una varietà di disturbi della pelle, degli occhi e dell’orecchio esterno che sono stati infettati e infiammati. Viene anche usato come conservante in alcuni vaccini. La dermatite allergica da contatto da neomicina è stata descritta per la prima volta nel 1952 . Prystowsky, et al. determinato la frequenza di allergia alla neomicina nella popolazione generale per essere 1,1%. In 10 centri europei, i tassi di sensibilizzazione variavano da 1.1 do 3.8%. Il gruppo americano di dermatite da contatto ha rivelato sensibilizzazione fino all ‘ 11,6%. La neomicina è quindi il quinto allergene più comune in Nord America, in gran parte perché questo antibiotico è ampiamente disponibile in vari preparati da banco negli Stati Uniti. Ci può essere una sensibilità crociata con altri antibatterici del gruppo aminoglicosidico che sono chimicamente correlati, tra cui framicetina, gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina, spectinomicina, paromomicina . Nella Repubblica Ceca la frequenza generale di sensibilizzazione alla neomicina solfato è stata dell ‘1,2% nel 2014 e dell’ 1,7% nel 2016 tra i pazienti sottoposti a test patch (dati della sezione dermatoallergologica della Società dermatovenerologica ceca). Herbst, et al. evidenziato allergia alla neomicina solfato in un gruppo di pazienti con dermatite periorbitale nel 3,8% . Il suo nome deriva da condotto un’analisi retrospettiva dei dati del cerotto del paziente testato in Germania, Austria e Svizzera (rete IVDK) tra gennaio 2001 e dicembre 2010 e determinato la frequenza di sensibilizzazione del contatto alla neomicina per essere 5,9% . Wijnmaalen, et al. condotto uno studio retrospettivo su 90 pazienti con sospetta allergia al farmaco oftalmico e hanno rilevato un’allergia da contatto al solfato di neomicina nell ‘ 8% dei pazienti . Nel nostro studio, abbiamo trovato una frequenza molto simile di sensibilizzazione da contatto alla neomicina solfato (2.6%) con rilevanza clinica abbastanza significativa (20 pazienti su 48).

Il cloruro di benzalconio appartiene alle basi di ammonio del quarto. Viene utilizzato come conservante di cosmetici e ampiamente anche nell’industria farmaceutica, ad esempio per la conservazione di colliri e unguenti, nonché in soluzioni per la conservazione delle lenti a contatto. In collirio la concentrazione varia da 0,004 a 0,025%. Come agente microbicida, il benzalconio cloruro è altamente tossico in modo dipendente dal tempo e dalla dose . Ma la sensibilizzazione del contatto dovrebbe essere relativamente rara, ad esempio Goosens riferisce che è 0.02% , ma tra i pazienti selezionati (con dermatite periorbitale) la frequenza sembra essere più alta – Wijnmaalen, et al. rilevato un’allergia da contatto al benzalconio cloruro nel 4% dei pazienti , e Herbst, et al. trovato un’allergia a questo conservante nell ‘ 1,9% dei pazienti . Il suo nome deriva da ha condotto un’analisi retrospettiva dei dati del cerotto del paziente testato in Germania, Austria e Svizzera (rete IVDK) tra gennaio 2001 e dicembre 2010 e ha affermato una frequenza di sensibilizzazione del contatto al cloruro di benzalconio pari all ‘ 1,6% . La frequenza di sensibilizzazione da contatto al benzalconio cloruro è stata determinata dell ‘1,2% in una coorte di 2.400 pazienti con eczema cronico testati tra gli anni 2001 e 2009 nel nostro dipartimento e dell’ 1,85% tra 4.055 pazienti con la stessa diagnosi testati dal 2001 al 2016 anche nel nostro dipartimento. Anche tra i nostri pazienti con dermatite periorbitale la frequenza di sensibilizzazione da contatto ha superato l ‘ 1% (1,32%) con una rilevanza clinica di 3 pazienti su 25.

I parabeni sono derivati dell’acido p-idrossi-benzoico. Metil-, etil-, propil-, butil-, isobutil-e isopropil estere sono utilizzati sia per la conservazione di prodotti dermatologici che cosmetici. La sensibilizzazione in Repubblica Ceca è diminuita negli ultimi anni con la frequenza effettiva di sensibilizzazione dello 0,8% nel 2016 (dati della sezione dermatoallergologica della Società Dermatovenerologica ceca). Il potenziale di sensibilizzazione dei parabeni è relativamente basso, se si considera l’applicazione a lungo termine. Durante il 1999-2000 in 11 paesi europei, la frequenza di sensibilizzazione era dello 0,5%, durante il 2004-2005 in Gran Bretagna tra 6.958 pazienti; la sensibilizzazione era dello 0,8%. Tra i nostri pazienti con dermatite periorbitale, la sensibilizzazione è stata dello 0,6%, tuttavia senza alcuna rilevanza clinica (nessuno dei pazienti aveva usato alcun prodotto oftalmico contenente parabeni).

Conclusione

Lo studio ha dimostrato che la sensibilizzazione agli eccipienti dei preparati topici oftalmologici tra i pazienti con dermatite periorbitale è piuttosto significativa. L’allergene più frequentemente rilevato è stato thimerosal, anche se con rilevanza clinica molto bassa, seguito da neomicina solfato (al contrario con rilevanza clinica marcatamente significativa), benzalconio cloruro (rilevanza clinica relativamente bassa) e parabeni (nessuna rilevanza clinica). Di conseguenza, per quanto riguarda la rilevanza clinica, l’allergene più importante nei prodotti oftalmici è la neomicina, seguita dal benzalconio cloruro.

Il patch test deve essere considerato in ogni caso di dermatite periorbitale, e non solo con gli allergeni del test commerciale ma anche con i preparati oftalmici effettivi del paziente.

Contributi dell’autore

Nečas e Dastychová hanno eseguito patch test, Nečas ha calcolato la frequenza di sensibilizzazione e ha scritto questo articolo, Dastychová ha esaminato e controllato l’articolo.

Dichiarazione di interessi concorrenti

Gli autori affermano che non ci sono interessi concorrenti.

Riconoscimenti

L’assistenza tecnica è stata fornita dall’infermiera Pospíšilová e dal tecnico di laboratorio Licková con la loro preparazione di allergeni e l’applicazione di patch test.

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