Abstract
L’esame fisico da solo è spesso insufficiente per determinare se la cellulite è accompagnata o meno da un ascesso. L’ultrasuono del comodino può essere uno strumento prezioso nell’escludere l’ascesso sospettato permettendo la visualizzazione diretta di una raccolta fluida. La vicinanza dell’infezione alle strutture adiacenti può anche essere determinata, aiutando così il processo decisionale clinico. I pazienti con cellulite vicino all’occhio e al naso sono di particolare preoccupazione a causa delle strutture facciali adiacenti e dell’anatomia del drenaggio venoso. Determinare con precisione la presenza o l’assenza di un ascesso associato in questi pazienti è un passo cruciale nella pianificazione del trattamento. Lo scopo di questo rapporto è quello di (1) sottolineare i vantaggi di ultrasuoni comodino quando viene utilizzato in combinazione con l’esame fisico per escludere ascesso; (2) dimostrare l’utilità di ultrasuoni comodino nella pianificazione di una strategia di trattamento per l’infezione dei tessuti molli; (3) raffigurare un’istanza in cui l’ecografia ha rilevato un ascesso quando la tomografia computerizzata (CT) non lo ha fatto.
1. Sfondo
I risultati dell’esame fisico della cellulite includono eritema cutaneo, edema e calore. Un ascesso è sospettato su esame fisico quando un’area tenera e fluttuante è palpata all’interno di questa area di cellulite . Se viene diagnosticato un ascesso, è necessario eseguire l’incisione e il drenaggio. La cellulite, tuttavia, può essere gestita medicalmente con antibiotici. Distinguere le due condizioni è della massima importanza al fine di trattare correttamente il paziente e di risparmiare ai pazienti con cellulite una procedura invasiva e scomoda.
1.1. Fondamenti di ultrasuono del tessuto molle
L’ultrasuono usa le onde sonore generate dalla sonda di ultrasuono. Le onde sonore colpiscono gli oggetti nel corpo e rimbalzano più forti o più deboli a seconda della composizione del tessuto che l’onda colpisce. La macchina ad ultrasuoni visualizza quindi l’immagine come nero (ipoecogeno) per rappresentare fluido, bianco (iperecogeno) per rappresentare strutture dure dense e sfumature di grigio per rappresentare composizioni tissutali tra questi due estremi.
1.2. Esame dei tessuti molli mediante ultrasuoni
Quando c’è incertezza diagnostica per quanto riguarda la presenza di un ascesso, l’imaging è indicato per aiutare nella diagnosi. Le opzioni di imaging possono includere la scansione CT (di solito con contrasto IV) o l’ecografia. La scansione TC è considerata da molti il “gold standard” diagnostico per la diagnosi di ascessi. Tuttavia, le scansioni TC non sono sempre disponibili, espongono il paziente a radiazioni ionizzanti e contrasto IV e sono costose . Gli ultrasuoni, sebbene dipendenti dall’utente, sono di solito prontamente disponibili nel dipartimento di emergenza (ED) e possono essere eseguiti rapidamente, fornendo una valutazione in tempo reale e l’identificazione delle strutture circostanti . Le figure 1, 2 e 3 dimostrano le classiche immagini ecografiche di tessuto normale, cellulite e ascesso . Una volta identificata una raccolta di liquidi, l’ecografia può caratterizzare la dimensione e la profondità di un ascesso e può essere utilizzata per guidare direttamente l’incisione e il drenaggio . Inoltre, gli ultrasuoni possono essere utilizzati al capezzale e non presentano alcun rischio per il paziente.
2. Presentazione del caso
Un maschio di 31 anni si è presentato all’ED con gonfiore facciale destro iniziato 2 giorni fa. Ha riportato gonfiore cronico in quest’area per diversi mesi. Il dolore e il gonfiore sono peggiorati due giorni fa quando ha spremuto e manipolato l’area per cercare di farla drenare. La sua storia medica pertinente passato incluso cellulite facciale con ascesso nella stessa area 1.5 anni fa richiedendo incisione e drenaggio da uno specialista. Ha negato febbre, brividi, mal di testa, rigidità del collo, cambiamenti della vista o dolore con il movimento degli occhi. Ha negato interventi chirurgici precedenti, allergie e farmaci. I segni vitali erano nel range di normalità con pressione sanguigna di 122/71, frequenza cardiaca di 84, frequenza respiratoria di 18 e temperatura di 98,4 gradi Fahrenheit. L’esame fisico era pertinente a eritema periorbitale destro e malare, edema con pustola sovrastante con essudato sieroso scarso e tenerezza alla palpazione (Figura 4). I laboratori pertinenti includono globuli bianchi 9.3, emoglobina 15.2, ematocrito 44,8, piastrine 179, sodio 141, K 4, cloruro 105, bicarbonato 28, glucosio 112, azoto ureico nel sangue 9, creatinina 0,79, velocità di sedimentazione eritromicina 5 e proteina C-reattiva 2,07. La TC maxillo-facciale con contrasto ha mostrato cellulite presettale senza ascesso specifico (Figura 5). L’ecografia al capezzale ha rivelato un piccolo ascesso dei tessuti molli in prossimità del globo (Figure 6 e 7). Uno specialista facciale è stato consultato per eseguire la procedura di incisione e drenaggio. Il paziente è stato ricoverato in ospedale e trattato con antibiotici IV per 2 giorni. L’infezione è migliorata e il paziente è stato successivamente dimesso senza ulteriori complicazioni.
3. Discussione
L’infezione dei tessuti molli è una lamentela comune nella DE. La gravità delle infezioni dei tessuti molli tra i pazienti è altamente variabile e può variare da localizzata, superficiale e minuto a esteso, intrusivo alle strutture vicine e progressivo al coinvolgimento sistemico. I medici spesso devono valutare se un ascesso è presente o meno all’interno del tessuto infetto. Il piano di gestione appropriato dipende da questa valutazione. L’accuratezza diagnostica diventa ancora più importante quando sono coinvolte infezioni facciali in o vicino alla “zona di pericolo”, il triangolo formato dal ponte del naso e dagli angoli della bocca . Il drenaggio venoso in quest’area forma una comunicazione con il cervello attraverso le vene oftalmiche superiori e inferiori, che si svuotano nel seno cavernoso, creando il potenziale per le infezioni facciali da diffondere al cervello e causare gravi complicazioni come perdita della vista, oftalmoplegia, meningite, encefalite, ascesso intracranico, sepsi, convulsioni, coma e morte .
Quando si sospetta la diagnosi di ascesso ma non è clinicamente evidente, la tomografia computerizzata con contrasto endovenoso è la modalità di imaging più frequentemente utilizzata . L’uso dell’ecografia al capezzale per valutare l’infezione dei tessuti molli migliora l’accuratezza diagnostica dell’esame fisico per la presenza o l’assenza di un ascesso . Inoltre, gli ultrasuoni possono essere utilizzati quando la scansione CT non è disponibile. È non invasivo, risparmia l’esposizione alle radiazioni e può essere utilizzato per guidare l’incisione e il drenaggio di un ascesso .
4. Conclusione
Nel valutare i pazienti con infezione dei tessuti molli, l’esame fisico da solo può essere inaffidabile nel rilevare un ascesso occulto . Metodi di imaging come CT sono spesso invocate per distinguere una raccolta di fluido sottostante. Nel caso presentato in questo rapporto, la TAC non è riuscita a rivelare l’ascesso. L’ecografia è una modalità di imaging vantaggiosa, non solo perché non comporta alcun rischio per il paziente, ma anche perché espande rapidamente le informazioni raccolte dall’esame fisico. Come sottolinea questo caso, l’ecografia è uno strumento pratico, non invasivo e accurato che consente un rapido processo decisionale e un trattamento efficace dell’infezione dei tessuti molli.
Consenso
È stato ottenuto il consenso informato e una copia firmata è stata inserita nella cartella clinica del paziente.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi relativi a qualsiasi contenuto o entità menzionate nel documento.