Disaccharidase Carenze

Tabella I.

Studio	Metodo	Indicatori per la Diagnosi
Storia del Paziente	Recensione di Grafico	Spesso il bambino è senza reclami di prima mattina, ma da 1 a 3 ore dopo l’ingestione di latte o di altri prodotti lattiero-caseari si sviluppa la distensione e crampi addominali dolore è alleviato dal passaggio di flatus o dopo la defecazione.
Esame del paziente	Palpitazione dei quadranti inferiori	Il dolore può rivelare gas palpabile o fluido nel RLQ sovrastante il cieco e borborygmi caratteristici illeciti.
Test del respiro	Dopo un digiuno notturno e una raccolta basale di respiro espirato, il substrato di prova viene ingerito. Ulteriori raccolte di respiro espirato si ottengono a intervalli di 30 minuti per un massimo di 3 ore. Un aumento di almeno 20 parti per milione (ppm) per l’idrogeno o 10 ppm per il metano al di sopra del livello basale è indicativo di un test positivo per il deficit di disaccaridasi.	La presenza di dolore addominale o diarrea durante il test è una prova di supporto per un test positivo. Il vantaggio di questo test è che riflette la capacità di assorbimento dell’intero intestino tenue per il substrato utilizzato. Gli svantaggi sono che il test richiede molto tempo e richiede uno studio separato per ogni singolo zucchero in esame. Un piccolo numero di individui non produce idrogeno o metano e quindi darà un risultato falso negativo. In genere questi casi si manifestano sintomi di dolore o diarrea durante il test, ma sono senza un aumento dei livelli di idrogeno o metano respiro.
Test di intolleranza al lattosio	Questo test si basa su misurazioni seriali della glicemia dopo l’ingestione di lattosio.	La specificità del LTT varia dal 77-96% e la sensibilità dal 76-94%. Il LTT è usato raramente dall’introduzione dei test respiratori.
Sgabello riducendo sostanza Test		Zuccheri non assorbiti possono essere rilevati nelle feci. Le compresse di Clinitest danno una reazione positiva con glucosio, galattosio, fruttosio, maltosio e lattosio (zuccheri riduttori). Il test non è molto sensibile e un risultato positivo indica semplicemente la presenza di uno zucchero non assorbito nelle feci, ma non può identificare lo zucchero specifico. Test falsi negativi possono verificarsi a causa della precedente fermentazione batterica dello zucchero nel colon. Le compresse di Clinitest non possono rilevare saccarosio, lattulosio, sorbitolo e mannitolo poiché si tratta di zuccheri o alcoli non riducenti.
Gap osmotico	Il gap osmotico è meglio determinato misurando gli elettroliti delle feci e utilizzando il gap di calcolo= 290 – 2x(sgabello Na+ + K+).	La diarrea secondaria alla carenza di disaccaridasi provoca tipicamente un aumento del gap osmotico delle feci (>125 mOsm/kg). Il gap osmotico fornisce un’indicazione indiretta di una carenza di disaccaridasi e non identifica lo zucchero causale.
pH fecale		Un basso pH fecale è caratteristico della diarrea causata dal malassorbimento di carboidrati. Nella diarrea indotta sperimentalmente un pH fecale di < 5.3 indica che il malassorbimento di carboidrati è la principale causa di diarrea. ApH di > 5.6 suggerisce malassorbimento di carboidrati non è l’unica causa di diarrea.
Elettroforesi delle feci		Questo test può identificare uno specifico zucchero non assorbito nelle feci a meno che non sia stato completamente fermentato dalla flora batterica del colon. Questo test è lungo e costoso e quindi è usato raramente.
Analisi della disaccaridasi		La determinazione dei livelli degli enzimi della disaccaridasi può essere ottenuta da un singolo campione di biopsia intestinale piccolo. Il test è offerto da pochi laboratori negli Stati Uniti e in tutto il mondo. Il vantaggio di questo test è che può misurare direttamente l’attività di tutte le disaccaridasi ad eccezione della trealasi. Lo svantaggio è che richiede un’endoscopia e una biopsia della mucosa intestinale piccola. Il test non riflette anche la capacità di assorbimento dell’intestino tenue per i singoli zuccheri e i risultati possono essere fuorvianti nei casi in cui l’anomalia della mucosa intestinale è irregolare, come ad esempio nella celiachia.

Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?

Una semplice radiografia addominale che dimostra la distensione gassosa dell’intestino crasso può essere vista nel malassorbimento di disaccaridi. Tuttavia, questa è una scoperta non specifica e quindi gli studi di imaging non hanno alcun ruolo nella diagnosi di carenze di disaccaridasi.

Conferma della diagnosi

Vedi Figura 1. Algoritmo per la diagnosi del deficit di disaccaridasi più frequente: malassorbimento del lattosio

Figura 1.

Se è in grado di confermare che il paziente ha una carenza di disaccaridasi, quale trattamento deve essere iniziato?

L’eliminazione dietetica completa del sintomo che causa la disaccaridasi è curativa. Tuttavia, questa cura non è sempre possibile in quanto ci sono molte fonti nascoste di questi zuccheri negli alimenti e nei farmaci. Inoltre, la completa eliminazione dei prodotti a base di lattosio può portare a un’assunzione inadeguata di calcio.

Lo yogurt può essere tollerato da individui carenti di lattasi e fornisce una buona fonte di calcio. Se il lattosio viene ingerito con un pasto ricco di grassi, i sintomi possono essere meno gravi a causa dello svuotamento gastrico più lento. Consumare latte intero o latte al cioccolato, piuttosto che latte scremato e bere latte durante i pasti può ridurre i sintomi di intolleranza al lattosio presumibilmente a causa del prolungamento dello svuotamento gastrico. In alternativa, può essere suggerita la supplementazione di prodotti lattiero-caseari con lattasi di origine microbiologica.

La supplementazione enzimatica è disponibile per il malassorbimento di lattosio (molte marche come Lactaid©) e saccarosio (Sucraid© o lievito di birra fresco).

Per deficit di lattasi, 1-2 capsule assunte con latte o latticini; pre-trattare il latte con 1-2 capsule/litro di latte; Liquido: 5-15 gocce/litro di latte; Compressa: 1-3 compresse durante i pasti.

Per carenza di saccarosio, Neonati e bambini =15 kg: 8500 unità internazionali (1 mL) per pasto o spuntino; Bambini>15 kg e adulti: 17.000 unità internazionali (2 mL) per pasto o spuntino.

Se disponibile una consulenza nutrizionale può essere utile. Le carenze congenite o primarie della disaccaridasi richiedono la gestione per tutta la vita. Le carenze secondarie di disaccaridasi possono essere transitorie e richiedere un trattamento solo fino a quando la causa non viene eliminata e il rivestimento intestinale si riprende.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

Non ci sono effetti avversi immediati con diete di eliminazione. A lungo termine l’eliminazione di tutti i prodotti lattiero-caseari può causare una diminuzione dell’assunzione di calcio. A meno che non si ottenga ulteriore calcio da altre fonti alimentari o integratori, esiste un potenziale rischio di diminuzione della densità ossea. Non vi è alcun rischio significativo associato alla terapia enzimatica sostitutiva. Ad oggi non sono stati riportati effetti avversi noti con Lactaid o Sucraid.

Quali sono i possibili risultati delle carenze di disaccaridasi?

Le forme primarie di deficit di lattasi (deficit congenito di lattasi o ipolattasia primaria) avranno una risoluzione completa dei sintomi se vengono seguite le raccomandazioni terapeutiche.

L’esito nei casi di carenze secondarie di disaccaridasi dipende dalla causa sottostante del danno alla mucosa intestinale. Nei casi in cui il recupero della mucosa è possibile dopo il trattamento della causa sottostante (ad es., celiachia) la risoluzione completa di sintomo può essere anticipata ed eventualmente dovrebbe essere possibile riprendere l’ingestione di tutte le disaccaridasi.

Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

La carenza primaria di lattasi è dovuta a una perdita graduale geneticamente programmata della produzione intestinale di lattasi che si verifica dopo la prima infanzia negli individui affetti. I dati epidemiologici dimostrano che questa condizione è più comune in alcuni gruppi etnici e località geografiche. I dati sulla prevalenza del “gene della persistenza della lattasi” in diverse parti del mondo sono stati pubblicati in un articolo di Itan et al. e sono riassunti (vedi Tabella II.)

In che modo questi patogeni/geni / esposizioni causano la malattia?

Le carenze congenite delle disaccaridasi e del deficit primario di lattasi sono dovute a variazioni genetiche. Il deficit congenito di lattasi è una malattia rara ereditata in modo autosomico recessivo. La maggior parte dei casi sono stati segnalati dalla Finlandia. Il gene della lattasi umana si trova sul cromosoma 2q21-22. Il locus per il deficit congenito della lattasi è stato collegato ad un intervallo di 350 kilobase più di 2 megabasi a partire dal gene dell’idrolasi della lattasi-florizina.

La forma più comune di carenza di lattosio è l’ipolattasia primaria (di tipo adulto) caratterizzata da un declino dell’attività della lattasi a partire da circa 3 anni di età. Si ipotizza che le proteine che legano il DNA regolate in modo evolutivo regolino la trascrizione o destabilizzino i trascritti dell’mRNA, causando una diminuzione dell’espressione della lattasi dopo lo svezzamento.

La persistenza della lattasi è attribuita all’ereditarietà di una mutazione autosomica dominante che impedisce il normale declino maturazionale nell’espressione della lattasi. Un polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) -13910 T/C a monte del gene codificante è stato trovato coinvolto nella regolazione dell’attività enzimatica. Nei bianchi il genotipo CC del SNP -13910 T / C a monte del gene della lattasi è associato all’ipolattasia di tipo adulto mentre i genotipi TC e TT sono collegati alla persistenza della lattasi. Diverse altre varianti sono state identificate molto vicino alla posizione -13910, che sono associate alla persistenza della lattasi in Medio Oriente e in Africa.

La carenza congenita di sucrasi-isomaltasi si verifica in circa lo 0,2% nei nordamericani di origine europea e circa il 10% negli eschimesi della Groenlandia. È un disturbo autosomico recessivo. Il gene della sucrasi-isomaltasi si trova sul cromosoma 3 nel locus 3q25-26. Gli individui affetti hanno attività intestinale della sucrasi non rilevabile e ridotta attività isomaltasica. Si manifesta durante l’infanzia dopo l’introduzione di saccarosio in frutta e succhi o polimeri di glucosio nella formula infantile. Il gene umano della maltasi-glucoamilasi (MGAM) si trova sul cromosoma 7 nel locus 7q34. Il deficit di maltasi-glucoamilasi è stato rilevato con una prevalenza dell ‘ 1,8% nei bambini con diarrea cronica.

L’enzima trealasi digerisce il trealosio il disaccaride che si trova nei funghi, nel lievito e nelle alghe. Il gene della trealasi umana (TREH) si trova sul cromosoma 11 nel locus 11q23. La carenza isolata della trealasi è riferita per accadere in 8% della popolazione della Groenlandia.

Farmaci, malattie infiammatorie e patogeni possono causare danni diretti agli enterociti o influenzare negativamente il turnover cellulare nell’intestino tenue.

Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione.

Diminuzione della densità ossea (controversa).

Scarso aumento di peso (occasionale e controverso).

Quali complicazioni potresti aspettarti dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Non vi è alcuna complicazione associata alla gestione delle carenze di disaccaridasi.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

I test genetici per il deficit primario di lattasi (di tipo adulto) sono disponibili in alcuni laboratori commerciali. C’è stata una buona correlazione tra il genotipo C/C(-13910) e la bassa attività della lattasi (<10 U/g protein) nella maggior parte dei bambini testati a 8 anni di età e in ogni bambino di età superiore ai 12 anni, dando una specificità del 100% e una sensibilità del 93% per il test genetico.

Come si possono prevenire le carenze di disaccaridasi?

Le cause primarie di carenze di disaccaridasi non possono essere prevenute. Quando viene identificato un caso indice, la consulenza genetica e la guida anticipatoria possono essere utili per l’identificazione precoce di casi aggiuntivi.

Alcune cause di carenze secondarie di disaccaridasi sono prevenibili. L’uso del vaccino contro il rotavirus ha dimostrato di ridurre significativamente l’insorgenza della malattia e questo a sua volta diminuirà l’incidenza del deficit di disaccaridasi acquisita. Allo stesso modo, il mantenimento di un’alimentazione appropriata durante e dopo la gastroenterite infettiva ha dimostrato di ridurre al minimo il danno mucoso prolungato.

Qual è la prova?

Risposta alla restrizione dietetica e l’uso di integratori come Lactaid per il deficit di lattasi o Sucraid per il deficit di isomaltasi sucrasi è stato documentato negli studi e nella pratica clinica.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. “Terapia enzimatica sostitutiva con il lievito Saccharomyces cerevisiae in deficit congenito di sucrasi-isomaltasi”. N Ingl J Med. vol. 316. 1987. pp. 1306-9. (I pazienti con deficit congenito di sucrasi-isomaltasi che consumano saccarosio possono migliorare il malassorbimento ingerendo successivamente una piccola quantità di cellule di lievito vitali, preferibilmente a stomaco pieno.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. “La down-regolazione geneticamente programmata della lattasi nei bambini”. Gastroenterologia. vol. 114. 1998. pp. 1230-6. (La down-regolazione geneticamente programmata del gene della lattasi è rilevabile nei bambini a partire dal secondo anno di vita, sebbene l’insorgenza e l’estensione siano alquanto variabili.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. “Un polimorfismo a monte associato alla persistenza della lattasi ha aumentato l’attività del potenziatore”. Gastroenterologia. vol. 125. 2003. pp. 1686-94. (La differenza molecolare tra persistenza della lattasi e non persistenza è causata dalla mutazione in posizione -13910)

Controversie in corso per quanto riguarda eziologia, diagnosi, trattamento

Non ci sono vere e proprie controversie.