L’associazione tra disturbi della funzione tiroidea e manifestazioni neuropsichiatriche è nota da tempo. Bauer et al. (2008) hanno esaminato tale relazione in pazienti con malattia tiroidea primaria e disturbi dell’umore primario. Le interazioni più evidenti sono tra ipotiroidismo e sintomi depressivi e tra ipertiroidismo e sintomi maniacali/ipomaniacali. Tuttavia, ci possono essere eccezioni a questa semplice regola.
Negli ultimi decenni, particolare interesse è stato dedicato alla malattia autoimmune della tiroide e agli anticorpi circolanti della tiroide. La tiroidite autoimmune e la malattia di Graves sono le due principali forme di malattia autoimmune della tiroide. La tiroidite autoimmune può essere associata all’intero spettro della funzione (ipotiroidismo palese, ipotiroidismo subclinico, tireotossicosi), ma è stata recentemente associata a manifestazioni neuropsichiatriche anche in assenza di anomalie dell’ormone tiroideo (per una revisione vedere Leyhe e Müssig 2014).
Il ruolo degli anticorpi tiroidei nella neuropsichiatria è stato studiato solo di recente. Infatti, i primi studi che riportavano le conseguenze neuropsichiatriche della disfunzione tiroidea non erano in grado di indagare lo stato degli anticorpi tiroidei circolanti, il cui ruolo potrebbe essere stato trascurato. Uno dei motivi è che, anche se la forma più comune di tiroidite è stata descritta per la prima volta più di un secolo fa da Hashimoto (1912), la sua natura autoimmune è stata scoperta solo nel 1956 (Campbell et al. 1956) e ci sono voluti diversi decenni prima che i metodi di rilevamento degli anticorpi tiroidei fossero parte della pratica clinica, specialmente in psichiatria.
Tiroidite di Hashimoto
La tiroidite di Hashimoto è un’infiammazione autoimmune cronica della ghiandola tiroidea. La diagnosi è sospettata sulla base della rilevazione di livelli elevati di autoanticorpi antitiroidei circolanti. La diagnosi di tiroidite è confermata quando la biopsia di aspirazione con ago sottile, l’istologia da tiroidectomia o l’autopsia mostrano infiltrazione linfocitica della ghiandola tiroidea. Il primo a descrivere l’infiltrazione linfocitica fu il chirurgo giapponese Hashimoto (1912), da cui prese il nome la malattia. I pazienti con tiroidite linfocitica possono avere vari autoanticorpi circolanti, compresi gli anticorpi contro la perossidasi tiroidea (AbTPO), la tireoglobulina (AbTG) e i recettori dell’ormone stimolante la tiroide (TSH). Gli studi pubblicati fino alla fine degli anni 1980 si riferivano agli anticorpi microsomiali tiroidei (AbM), la frazione che si è rivelata specifica per AbTPO (Mariotti et al. 1987). Una tiroidite autoimmune cronica è riportata da studi post mortem nel 27% delle donne adulte (con un picco nei soggetti oltre i 50 anni) e nel 7% degli uomini adulti; cambiamenti diffusi si riscontrano nel 5% delle donne e nell ‘ 1% degli uomini (Vanderpump 2005). Schemi ecografici ipoecogeni o irregolari in presenza di titoli AbM ≥1: 400 sono considerati diagnostici per la tiroidite di Hashimoto (Marcocci et al. 1991). Tuttavia, il 20% degli individui con un modello ecografico indicativo di tiroidite sono negativi agli anticorpi (Marcocci et al. 1991). Inoltre, gli anticorpi circolanti possono essere presenti in soggetti senza evidenza di tiroidite (per una revisione vedere Biondi e Cooper 2008).
Anche se si può osservare l’intero spettro della funzione tiroidea, la tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo in aree di sufficiente apporto di iodio (Vanderpump e Tunbridge 2002; Hollowell et al. 2002). Tuttavia, nella sua fase acuta, può causare un ipertiroidismo transitorio derivante dal processo infiammatorio e dalla successiva liberazione di ormoni tiroidei preformati (Fatourechi et al. 1971). AbTG da solo in assenza di AbTPO di solito non sono associati con disfunzione tiroidea (Hollowell et al. 2002).
Prevalenza di anticorpi antitiroidei circolanti in pazienti con disturbi dell’umore
Diversi studi hanno esaminato la prevalenza di anticorpi antitiroidei circolanti in popolazioni psichiatriche (i risultati principali sono riassunti nella Tabella 1). Oro et al. (1982) sono stati i primi a ipotizzare che la cosiddetta tiroidite autoimmune senza sintomi possa non essere sintomatica. La loro ipotesi si basava sulla constatazione che la maggior parte (60 %) dei pazienti ricoverati in un ospedale psichiatrico per depressione (o mancanza di energia) e disfunzione tiroidea aveva AbM circolante (titolo ≥1:10). Va detto, tuttavia, che i pazienti erano stati diagnosticati con ipotiroidismo subclinico, lieve o palese, ma non è stata menzionata alcuna altra evidenza di tiroidite. Inoltre, la prevalenza complessiva di AbM nei loro pazienti era 9/100, che può essere simile alla prevalenza riportata per la popolazione generale, specialmente se tali bassi titoli (≥1:10) sono considerati positivi.
Nonostante che utilizza spesso il termine tiroidite autoimmune, successivi studi si sono concentrati sulla semplice presenza di anticorpi circolanti. Il supporto ecografico è stato fornito in alcuni studi (Custro et al. 1994), ma nessuno studio ha fornito prove citologiche o istologiche di tiroidite.
Gli studi sulla prevalenza pubblicati negli ultimi due decenni hanno generalmente incluso controlli normali e studiato la presenza dell’AbTPO più specifico (Tabella 1). Alcuni autori hanno usato la concentrazione di anticorpi (o i loro titoli log-trasformati) come variabile continua piuttosto che la dicotomia positiva/negativa (Hornig et al. 1999).
Il grande studio olandese di Oomen et al. (1996) ha esaminato i test di funzionalità tiroidea, incluso l’AbTPO, nel siero raccolto 2-3 settimane dopo l’ospedalizzazione da 3756 pazienti psichiatrici nel 1987-1990. La prevalenza di AbTPO positivo era correlata all’età e al sesso. Il tasso nel campione psichiatrico complessivo è stato 331/3316 (10 %). Nel sottogruppo di età superiore ai 55 anni, i tassi di prevalenza riscontrati in pazienti con qualsiasi ospedalizzazione psichiatrica (131/968 = 13,5 %) erano simili a quelli riscontrati in individui sani che vivevano nella stessa area e abbinati all’età (258/1877 = 13,7 %). Per quanto riguarda il disturbo bipolare, lo studio olandese ha affrontato alcune questioni specifiche, come l’esposizione al litio e il ciclo rapido (i dati principali sono riassunti nella tabella 2). In particolare, tra 50 casi positivi AbTPO, disturbi affettivi e non altre diagnosi psichiatriche (demenza, schizofrenia, ecc.) sono stati sovrarappresentati (44 %) rispetto al sottogruppo di 83 con parametri tiroidei normali (25 %). L’associazione più significativa era tra positività anticorpale e il sottogruppo con disturbo bipolare a ciclo rapido. Il ciclo rapido è stato diagnosticato in 8/45 (18%) pazienti positivi agli anticorpi e in nessuno dei 76 pazienti con parametri tiroidei normali. La sproporzione è stata mantenuta dopo il controllo per un precedente trattamento noto per influenzare la funzione tiroidea, incluso il litio. I risultati sono in contrasto con quelli di un precedente piccolo studio che non ha rivelato differenze nella prevalenza di anticorpi tiroidei circolanti tra 11 donne con ciclo rapido e 11 con disturbo bipolare ciclico non rapido (Bartalena et al. 1990).
Pazienti ambulatoriali con disturbo bipolare della Stanley Foundation Bipolar Network, un programma di ricerca sul trattamento longitudinale multicentrico eseguito negli Stati Uniti e nei Paesi Bassi (Kupka et al. 2002), sono stati valutati per la prevalenza di AbTPO e insufficienza tiroidea. Lo studio ha incluso 226 pazienti ambulatoriali con disturbo bipolare, 252 soggetti di controllo della popolazione generale e 3190 pazienti psichiatrici di qualsiasi diagnosi. L’AbTPO era più diffuso (28%) nei pazienti bipolari rispetto alla popolazione e ai controlli psichiatrici (3-18%). La presenza di anticorpi circolanti nei pazienti bipolari è stata associata a insufficienza tiroidea, ma non all’età, al sesso (28,9% delle donne, 27,7% degli uomini), allo stato attuale dell’umore (eutimia, depressione, ipomania/mania o stato misto) e al rapido ciclismo nell’ultimo anno.
In un piccolo studio esplorativo su 30 pazienti depressivi maggiori, Fountoulakis et al. (2004) ha riportato una percentuale significativamente più elevata di AbM in pazienti depressi con caratteristiche atipiche (secondo DSM-IV) (N = 10) rispetto ai controlli sani.
Leyhe et al. (2009) ha rilevato che la proporzione di un grado clinicamente grave di episodio depressivo era significativamente più alta tra i pazienti con autoanticorpi tiroidei (63,2 %) rispetto ai pazienti con anticorpi negativi (28,6 %).
Degner et al. (2015) trovato AbTPO circolante in 17/52 (32,7%) pazienti ambulatoriali con depressione uni – o bipolare. L’odds ratio per la tiroidite autoimmune (che è stata confermata da un modello ipoecogeno nell’ecografia) era dieci volte superiore rispetto a 19 pazienti ambulatoriali con schizofrenia.
La presenza di autoanticorpi tiroidei è stata anche associata a una scarsa risposta alla terapia antidepressiva (Browne et al. 1990; Eller et al. 2010).
Studi correlati
In uno studio pilota, Rubino et al. (2004) ha testato l’ipotesi di una relazione tra disturbo bipolare e tiroidite autoimmune valutando tre gruppi di donne con il test seriale Color-Word (Smith e Klein 1953). Quest’ultimo consiste nell’analisi dei tempi di lettura durante il confronto ripetuto con il compito Stroop, cioè, l’interferenza tra la lettura dei nomi e la denominazione dei colori di colore-parole incongruenti. Uno stile discontinuo di adattamento alla situazione di conflitto era più marcato nel gruppo di soggetti bipolari rimessi rispetto al gruppo con tiroidite autoimmune e più marcato tra questi ultimi rispetto ai controlli non clinici. La diagnosi di tiroidite autoimmune è stata definita clinicamente senza menzionare particolari procedure tranne la presenza di AbTPO.
Geracioti et al. (2003) ha descritto un paziente con classico disturbo borderline di personalità il cui umore fluttuante e sintomi psicotici erano direttamente collegati ai titoli AbTG determinati in un periodo di 275 giorni.
Studi comunitari
Diversi studi hanno studiato le relazioni tra anticorpi tiroidei circolanti e disturbi dell’umore a livello comunitario. In questo caso, i dati considerati principalmente depressione. Pop et al. (1998) ha studiato 583 donne perimenopausali selezionate a caso da una coorte comunitaria nei Paesi Bassi. La depressione (definita come un punteggio di 12 o superiore nella scala di depressione di Edimburgo autovalutazione) è stata trovata in 134 casi (23%) e AbTPO in 58 casi (10%). L’analisi di regressione logistica multipla ha supportato un’associazione tra AbTPO positivo e depressione (odds ratio 3.0; intervallo di confidenza del 95% 1.3–6.8).
Kuijpens et al. (2001) ha studiato prospetticamente 310 donne non selezionate durante la gestazione e fino a 36 settimane dopo il parto. La presenza di AbTPO è stata associata indipendentemente alla depressione a 12 settimane di gestazione e a 4 e 12 settimane dopo il parto (odds ratio tra 2,4 e 3,8). Dopo l’esclusione di donne depresse a 12 settimane di gestazione o che avevano avuto depressione in una vita precedente, la presenza di AbTPO durante la gestazione precoce era ancora associata a depressione postpartum (odds ratio 2.9).
Lo stesso gruppo ha riportato un follow-up prospettico di 1017 donne in gravidanza dalla popolazione generale (Pop et al. 2006). La presenza di anticorpi tiroidei è stata associata a depressione maggiore durante la gestazione precoce (12 e 24 settimane), ma non alla fine del termine, quando c’è la massima downregulation del sistema immunitario.
Carta et al. (2004), in un più piccolo studio basato sulla comunità, ha trovato AbTPO in 13 di 42 (31 %) soggetti con disturbo dell’umore, in 15 di 41 (37 %) con disturbo d’ansia e in 19 di 139 (14 %) senza disturbo psichiatrico. Utilizzando la regressione logistica multivariata, le associazioni sono state significative tra anticorpi tiroidei e disturbi d’ansia (odds ratio 4.2; intervallo di confidenza al 95% 1.9–38.8) o disturbi dell’umore (odds ratio 2.9; intervallo di confidenza al 95% 1.4–6.6).
Al contrario, un ampio studio basato sulla popolazione che utilizza una scala dei sintomi di auto-relazione per la depressione e l’ansia non ha trovato alcuna associazione con anticorpi antitiroidei (Engum et al. 2005). La prevalenza della depressione in individui con AbTPO positivo (115/995 = 11,6 %) non differiva dalla prevalenza riscontrata nella popolazione generale (385/29,180 = 13,2%).
Il ruolo di AbTPO (indipendente dalla disfunzione tiroidea palese) è stato studiato anche nella depressione postpartum in ambito clinico e comunitario. Alcuni studi hanno sostenuto un’associazione (Pop et al. 1993; Harris et al. 1992; Lazarus et al. 1996), mentre altri non potevano dimostrarlo (Stewart et al. 1988; Kent et al. 1999).
Studi familiari e gemelli
Hillegers et al. (2007) ha studiato i bambini di genitori bipolari e ha trovato AbTPO circolante in 9 di 57 (16%) figlie. Quest’ultima prevalenza è stata superiore a quella riscontrata nei controlli abbinati (4/103 = 4 %). Poiché la presenza di anticorpi non era associata a disturbi dell’umore (o a qualsiasi psicopatologia) nella prole, gli autori hanno suggerito che la prole di soggetti bipolari è più vulnerabile a sviluppare anticorpi tiroidei indipendentemente dalla vulnerabilità a sviluppare disturbi psichiatrici.
Vonk et al. (2007) ha studiato 22 gemelli monozigoti e 29 gemelli bipolari dizigoti e 35 gemelli di controllo abbinati sani. AbTPO circolante sono stati trovati nel 27% dei gemelli indice bipolare, 29% delle cotwine bipolari monozigoti, 27% delle cotwine non bipolari monozigoti, 25% delle cotwine bipolari dizigotiche, 17% delle cotwine non bipolari dizigotiche e nel 16% dei gemelli di controllo. La conclusione è stata che gli anticorpi tiroidei sono correlati non solo al disturbo bipolare, ma anche alla vulnerabilità genetica a sviluppare il disturbo. Gli autori hanno proposto la tiroidite autoimmune come possibile endofenotipo per il disturbo bipolare.
Autoimmunità tiroidea e trattamento al litio
Il litio è noto da tempo per interagire con la funzione tiroidea (per le recensioni vedi Lazarus 1998; Bocchetta e Loviselli 2006). Inoltre, il litio influisce su molti aspetti dell’immunità cellulare e umorale in vitro e in vivo, ma è controverso se il litio di per sé possa indurre autoimmunità tiroidea. In uno studio prospettico, Lazarus et al. (1986) ha osservato fluttuazioni significative nel titolo anticorpale, sia verso l’alto che verso il basso in 10/12 pazienti con AbM e in 9/11 con AbTG trattati con litio per una media di 16,2 mesi. Le fluttuazioni nel titolo anticorpale sono coerenti con un effetto immunomodulatore del litio come è stato dimostrato negli studi sugli animali (per una revisione vedere Lazarus 1998).
Altri studi prospettici, sebbene riportino fluttuazioni nei titoli anticorpali, non sono riusciti a rilevare differenze tra i tassi di prevalenza pre – e post-litio (Myers et al. 1985; Calabrese et al. 1985).
La prevalenza di anticorpi tiroidei circolanti tra i pazienti trattati con litio varia a seconda degli studi. È tuttavia importante sottolineare ancora una volta gli effetti dell’età e del sesso. Tassi di prevalenza iniziale e finale di AbM / AbTPO e / o AbTG dalla nostra coorte di litio sardo seguiti per 15 anni (Bocchetta et al. 2001, 2007a) (donne, 21-28%; uomini, 4-10%) erano all’interno degli intervalli osservati in sottogruppi di età e sesso simili della popolazione generale. Infatti, un’indagine sarda ha riportato una prevalenza complessiva di AbTPO di 174/789 (22,0 %) nelle donne e 30/444 (6,7 %) negli uomini (Loviselli et al. 1999).
Tassi di incidenza annuali nei pazienti dopo diversi anni di trattamento con litio (1,4-1,8 %) (Bocchetta et al. 2007a) non differiva molto dagli intervalli di incidenza riportati per la popolazione generale, con valori massimi di circa il 2% all’anno nelle donne di età superiore ai 45 anni (Vanderpump et al. 1995; Tunbridge et al. 1981).
Come accennato in precedenza, sono stati trovati anticorpi tiroidei circolanti associati a disturbi affettivi indipendentemente dal trattamento (Oomen et al. 1996).
Nel loro studio prospettico, Lazarus et al. (1986) ha scoperto che 16/37 (43 %) pazienti maniaco-depressivi avevano, prima di ricevere la terapia al litio, AbM o AbTg o entrambi.
Secondo Kupka et al. (2002), la prevalenza di anticorpi tiroidei circolanti non è stata associata a una precedente esposizione al litio. Infatti, AbTPO sono stati trovati positivi in 12/35 (34,3%) pazienti che non avevano mai ricevuto litio, una prevalenza ancora superiore a quella trovata nel campione complessivo di pazienti ambulatoriali bipolari (64/226 = 28%).
In uno studio trasversale dell’area di Berlino, Baethge et al. (2005) non ha trovato una maggiore prevalenza di anticorpi tiroidei circolanti tra un gruppo di 100 pazienti adulti con disturbi dell’umore sottoposti a terapia al litio (AbTPO 7/100 = 7 %; AbTG 8/100 = 8%) e 100 controlli di età e sesso con nessuna storia di disturbo psichiatrico (AbTPO 11/100 = 11 %; AbTG 15/100 = 15%). In un resoconto prospettico dello studio Sardinian lithium cohort, abbiamo riportato la comparsa di anticorpi tiroidei circolanti in soggetti giovani di entrambi i sessi entro pochi anni dall’esposizione al litio (Bocchetta et al. 1992). La presenza di lievi anomalie della tiroide ad ultrasuoni prima del litio ha predetto la comparsa di anticorpi circolanti (Loviselli et al. 1997). Tutti i pazienti al litio positivi agli anticorpi (12 donne, un uomo) sottoposti a scansione ultrasonica hanno mostrato un pattern ipoecogeno e 11/13 (85 %) hanno presentato anche un ecopattern non omogeneo; tuttavia, anche la maggior parte dei pazienti al litio negativi agli anticorpi (31/32 = 97% delle donne; 11/16 = 69% degli uomini) ha presentato anomalie ecografiche (Bocchetta et al. 1996).
Van Melick et al. (2010) ha trovato AbTPO e/o AbTG in 12/45 (27%) pazienti con litio di 65 anni e più, che non differivano dalla prevalenza riscontrata nella stessa fascia di età nella popolazione generale.
Kraszewska et al. (2015) ha studiato 66 pazienti (età media, 62 anni) con disturbo bipolare che riceve litio per 10-44 anni e ha trovato AbTPO in 30 casi (45 %) e AbTG in 43 casi (65 %).
Encefalopatia di Hashimoto
La prima descrizione della malattia neuropsichiatrica associata a disfunzione tiroidea autoimmune è stata di Brain et al. (1966). Hanno descritto il caso di un carrozziere di 40 anni con la malattia di Hashimoto positiva agli anticorpi tiroidei che successivamente ha sviluppato deficit neurologici focali e coma trattati con successo con steroidi e sostituzione della tiroxina.
Successivamente, il coinvolgimento del SNC in pazienti con tiroidite è stato riportato ripetutamente, con conseguente proposta del termine “encefalopatia di Hashimoto” da Shaw et al. (1991).
Alcuni autori hanno commentato che non vi è alcuna prova di un ruolo patogeno per gli anticorpi, che sono probabilmente marcatori di alcuni altri disturbi autoimmuni che colpiscono il cervello (Chong et al. 2003; Fatourechi 2005). Il termine “encefalopatia steroide-reattiva associata a tiroidite autoimmune” (SREAT) è stato proposto (Castillo et al. 2006). Le presentazioni cliniche e il corso variano (per una revisione vedi Marshall e Doyle 2006). L’esordio può essere acuto o subacuto. La presentazione può includere alterazione del livello cosciente, convulsioni, tremore, mioclono, atassia o episodi multipli simili a ictus.
Sono stati riportati anche sintomi psichiatrici, tra cui depressione e psicosi (Rolland e Chevrollier 2001; Laske et al. 2005; Mahmud et al. 2003). Per una recente recensione sulle disfunzioni cognitive e affettive nella tiroidite autoimmune, vedere Leyhe e Müssig (2014).
Corso di encefalopatia può essere recidivante / remittente o progressiva, anche evolvendo in demenza. Possono essere presenti anomalie patologiche dell’EEG e non specifiche dell’imaging. I risultati della risonanza magnetica cerebrale possono cambiare bruscamente e drasticamente. Ad esempio, sono state riportate lesioni MRI reversibili nella sostanza bianca cerebrale, che presumibilmente riflettono l’edema cerebrale, in un caso in cui sono stati rilevati anticorpi antitiroidei nel liquido cerebrospinale (Wakai et al. 2004).
A nostra conoscenza, fino ad oggi sono stati segnalati dodici casi in cui una presentazione psichiatrica prominente è stata associata a tiroidite autoimmune (Tabella 3). La maggior parte dei casi era caratterizzata da una funzione tiroidea anormale (sette ipotiroidismo; due ipertiroidismo), ma la diagnosi di tiroidite era supportata dall’ecografia solo nella metà dei casi. In un caso (Schmidt et al. 1990), la sostituzione dell’ormone tiroideo da sola ha risolto il disturbo dell’umore. Nelle due psicosi postpartum (Bokhari et al. 1998; Stowell e Barnhill 2005), gli antipsicotici erano necessari in combinazione con il trattamento della tiroide. Ad esempio, nel caso di ipertiroidismo (Bokhari et al. 1998) il paziente, che aveva presentato deliri, allucinazioni, sintomi di umore misto, agitazione e disorientamento transitorio, ha risposto a loxapina e amoxapina, dopo aver raggiunto eutiroidismo biochimico con propiltiouracile. In altri casi, sono stati somministrati anche corticosteroidi. Ad esempio, Mahmud et al. (2003) ha descritto il caso di una ragazza di 14 anni che ha presentato una storia di 5 anni di allucinazioni e depressione, AbTPO elevato, cambiamenti di sostanza bianca MRI che interessano il lobo frontale e ipoperfusione cerebrale mostrata con tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT). Il paziente ha avuto un miglioramento clinico significativo e ha mostrato risoluzione sul neuroimaging dopo il trattamento con metilprednisolone. La donna di 74 anni con depressione resistente agli antidepressivi, riportata da Laske et al. (2005), che ha anche avuto anomalie EEG, è stato trattato con successo con prednisolone come terapia aggiuntiva alla venlafaxina. L’uomo di 46 anni riportato da Liu et al. (2011), che ha presentato un episodio depressivo acuto, una lieve disfunzione corticale diffusa su EEG e ipotiroidismo con presenza di anticorpi tiroidei sia nel siero che nel liquido cerebrospinale, è stato trattato con successo con sostituzione dell’ormone tiroideo e metilprednisolone.
L’episodio maniacale pretendeva di rappresentare il primo caso di disturbo bipolare a causa di encefalopatia di Hashimoto (Müssig et al. 2005), è stato associato con ipertiroidismo e EEG patologico. Il paziente ha risposto al trattamento psichiatrico, al carbimazolo e al trattamento a breve termine con alte dosi di prednisolone.
Nei successivi casi di mania riportati in associazione con tiroidite autoimmune, la maggior parte dell’attenzione è stata attirata sullo stato ipotiroideo del paziente piuttosto che sull’autoimmunità.
Il caso di mania acuta precipitata da ipotiroidismo secondario alla tiroidite postpartum (Stowell e Barnhill 2005) ha risposto a levotiroxina e risperidone. L’anziana donna cinese con mania psicotica ad esordio tardivo precipitata da ipotiroidismo autoimmune (Tor et al. 2007) è stato trattato con successo con levotiroxina e aloperidolo a basse dosi. Lin et al. (2011) ha riportato a Taiwan un caso di encefalopatia di Hashimoto con sintomi maniacali che hanno risposto a levotiroxina, prednisolone in aggiunta a olanzapina e valproato. Il paziente era stato sottoposto a tiroidectomia parziale 22 anni prima per un gozzo ipertiroideo, ma i risultati istologici non sono stati riportati. Un altro gruppo di Taiwan ha riportato una mania acuta in una donna di 41 anni senza precedenti di malattia psichiatrica. Sia la mania che l’ipotiroidismo (derivanti dalla tiroidite di Hashimoto come confermato da pattern diffusamente eterogeneo e ipoecogeno nell’ecografia e nell’infiltrazione delle cellule linfoidi nella citologia di aspirazione con ago sottile), rimessi gradualmente entro 3 settimane dopo il trattamento con levotiroxina, valproato e quetiapina (Lin et al. 2013).