I diuretici sono uno dei gruppi farmacologici più comunemente usati nella pratica clinica di routine. La conoscenza delle loro peculiarità farmacocinetiche e farmacodinamiche, che possono anche essere modificate in situazioni cliniche in cui il loro uso è indicato, sono essenziali per ottenere un uso efficiente di esse. Nei paragrafi seguenti, descriveremo quei punti critici che possono limitare il suo effetto clinico e il cui riconoscimento può aiutare a ottimizzare il suo uso.
Infine parleremo brevemente di altre indicazioni di diuretici, come nel trattamento dell’ipertensione o nella formazione di litiasi.
Caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei diuretici. Farmacocinetica
Tutti i diuretici, ad eccezione di spironolattone, eplerenone e un nuovo bloccante mineralcorticoide non steroideo (finerenone, attualmente in fase di valutazione negli studi clinici), devono raggiungere lo spazio luminale per agire. La filtrazione glomerulare ha un ruolo secondario nell’arrivo dei diuretici all’interno del compartimento urinario, dovuto il suo esteso legame dei diuretici alle proteine.
I diuretici raggiungono lo spazio luminale utilizzando trasportatori organici acidi (diuretici dell’ansa, tiacide e acetazolamide) o basici (amiloride e triamterene) presenti nel tubulo contorto prossimale, in particolare nel suo segmento S2. Pertanto, in una situazione di acidosi metabolica (dovuta a uremia o altri motivi) o in pazienti con iperuricemia, l’ingresso nel tubulo di diuretici dell’ansa, tiacidi e acetazolamide può essere ridotto dalla competizione con la presenza di molecole acide. Allo stesso tempo, in una situazione di alcalosi metabolica, l’arrivo di triamterene o amiloride può essere limitato. Alcuni farmaci, come i FANS, alcuni antibiotici o antivirali possono interagire con questi trasportatori e ridurre l’ingresso di diuretici nel tubulo.
La furosemide, il diuretico dell’ansa più usato, ha una biodisponibilità orale molto imprevedibile, che va dal 10 al 100% in condizioni fisiologiche. Questo fatto spiega la discordanza nella risposta ottenuta alla stessa dose tra diversi pazienti, così come la diversa risposta nello stesso paziente quando la via di somministrazione è endovenosa o orale. L’altro diuretico dell’ansa commercializzato in Spagna, torasemide ha una biodisponibilità orale di 80-100%. Questi dati giustificano che alcuni studi hanno osservato un minor numero di riammissioni nella dimissione domiciliare dopo un episodio di insufficienza cardiaca in pazienti trattati con torasemide orale rispetto a quelli trattati con furosemide orale . Come mostrato nella Tabella 1, i tiacidi hanno generalmente una biodisponibilità orale abbastanza prevedibile, che giustifica l’assenza di presentazione parenterale per questo gruppo farmacologico.
L’emivita dei diuretici determina la frequenza della loro somministrazione. Tra i tiacidi, ce ne sono due con un’emivita sufficiente per essere somministrati solo una volta al giorno: indapamide (15-25 ore) e clortalidone (24-55 ore), mentre altri come idroclorotiazide (2,5 ore) e clorotiazide (1,5 ore) devono essere somministrati due o tre volte al giorno. L’emivita dei diuretici dell’ansa varia da 2 ore di furosemide a 4 ore di torasemide. Questa emivita può essere prolungata in situazioni di insufficienza renale cronica o insufficienza epatica . Al momento non abbiamo un diuretico ad anello a lunga durata d’azione.
Farmacodinamica
La relazione tra l’arrivo di un diuretico nel suo sito d’azione e la sua azione diuretico-natriuretica è determinata dalla sua farmacodinamica. La curva dose-risposta dei diuretici è disegnata in la (Figura 1). Questa curva è valida per tutti i tipi di diuretici.
Diverse caratteristiche farmacodinamiche dei diuretici sono clinicamente importanti. Esiste una soglia minima nella concentrazione tubulare del diuretico necessaria per ottenere una risposta e una soglia massima oltre la quale non deve essere raggiunto un effetto maggiore. La dose efficace deve essere compresa tra la soglia minima e quella massima. In situazioni fisiologiche, una dose di 40 mg (2 fiale) di furosemide è l’efficace dose diuretico-natriuretica e raggiunge l’escrezione di 200-250 mEq/l di sodio (20% di sodio filtrato) e 3-4 litri di acqua per un periodo di tre o quattro ore. Teoricamente, una riduzione del filtrato glomerulare e quindi una riduzione della quantità di acqua e sodio filtrato, potrebbe limitare la risposta massima ottenuta. Tuttavia, i meccanismi compensatori esistenti in una situazione di diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, come un aumento del fluido dal tubulo contorto prossimale e una sovraespressione dei trasportatori sia nell’ansa di Henle che nel tubulo distale, preservano, con qualche limitazione, la risposta diuretica anche nei pazienti con grave flessione dell’FG. In questa situazione si può ottenere una risposta diuretica accettabile a condizione che il diuretico raggiunga il tubulo in concentrazione sufficiente. Pertanto, alcuni studi hanno dimostrato che nei pazienti con FG2, la risposta natriuretica massima (20% della Na filtrata) può essere raggiunta con una dose endovenosa di furosemide di 160-200 mg o una dose orale di torasemide di 80-100 mg.Alcune situazioni concomitanti come la presenza di sindrome nefrosica o insufficienza cardiaca possono limitare questa risposta.
Tolleranza diuretica
L’efficacia dei diuretici diminuisce con dosi successive, questo fenomeno è stato chiamato tolleranza. Sono state descritte due forme di tolleranza diuretica: tolleranza a breve termine, che si riferisce a una risposta compensatoria funzionale renale entro poche ore dalla prima dose del diuretico simpatico e mediato da renina-angiotensina, e tolleranza a lungo termine, che si riferisce a una risposta compensatoria morfologica, mediata dall’ipertrofia dei segmenti distali del nefrone. In entrambi i casi nelle ore successive alla scomparsa dell’effetto diuretico, appare un effetto antinatriuretico tanto più intenso quanto maggiore è la deplezione di volume indotta e tanto maggiore è l’assunzione di sodio e acqua, che raggiungono infine il tubulo, dove vengono “sovraassorbiti”. Questo effetto può contrastare completamente l’effetto natriuretico ottenuto dal diuretico e annullare il saldo negativo, se non vengono somministrate dosi ripetute di diuretici.
Sono state descritte diverse strategie per ridurre il fenomeno della tolleranza ai diuretici, tra cui
1. Restrizione di sale e liquidi nella dieta per prevenire la ritenzione di sale post-diuretico.
2. Somministrare diverse dosi giornaliere di furosemide, riducendo l’intervallo tra le dosi.
3. Aggiungere un altro tipo di diuretico, soprattutto se sono di lunga emivita(ad es. Clortalidone) limitando l’effetto della tolleranza a lungo termine tra la somministrazione della dose.
4. Evitare di interrompere bruscamente il diuretico.
5. Prevenire o invertire l’alcalosi metabolica indotta da diuretici.
Resistenza diuretica
La resistenza diuretica definisce la situazione in cui un paziente con sovraccarico di idrosalina non risponde al trattamento diuretico. Nella Tabella 2 sono state elencate alcune delle situazioni cliniche che limitano la risposta renale ai diuretici e inducono resistenza ad essi. Alcune di queste circostanze non implicano realmente una vera resistenza ai diuretici: mancanza di aderenza alla restrizione dell’acqua e del sale, scarsa aderenza al trattamento diuretico o persino una diagnosi errata di sovraccarico di volume come nel caso del linfedema o dell’edema da parte dei farmaci diidropiridinici. Altri sono, come l’uso concomitante di FANS, il mancato raggiungimento della dose efficace più bassa nella CKD, o l’uso di furosemide orale anziché endovenosa, specialmente in pazienti con marcato edema della parete addominale o scarsa biodisponibilità individuale. Il loro riconoscimento e correzione possono trasformare una situazione di refrattarietà in una situazione di risposta.
Infine, ci sono altre situazioni cliniche molto avanzate in cui l’ottimizzazione del trattamento diuretico non porta a un miglioramento della situazione e supponiamo una vera resistenza ai diuretici. Questi includono lo stato avanzato di CKD, la tolleranza ai diuretici o una significativa diminuzione del volume circolante efficace in situazioni come insufficienza cardiaca, ipertensione portale o sindrome nefrosica. Queste situazioni saranno trattate più dettagliatamente nei prossimi paragrafi di questo capitolo.
L’uso della terapia di combinazione per bloccare sequenzialmente più di un sito nel nefrone, e quindi causare un’interazione sinergica tra diuretici, può essere una strategia da considerare quando la risposta diuretica non è come previsto. Pertanto, la combinazione di un tiazide può potenziare significativamente l’effetto diuretico della furosemide. La combinazione di spironolattone non ha un effetto diuretico così marcato, sebbene possa contrastare l’effetto ipokalemico della furosemide.
L’acetazolamide è l’unico inibitore dell’anidrasi carbonica con effetto diuretico. Sebbene agisca nel segmento prossimale in cui la maggior parte del Na è assorbita, il suo effetto diuretico netto è minimo dovuto compensazione distale multipla. Tuttavia, acetazolamide può correggere l’alcalosi metabolica generata dal diuretico dell’ansa, e quando somministrato insieme a un diuretico dell’ansa e spironolattone/tiazide in sequenza il suo effetto diuretico può essere molto intenso.
È importante sottolineare che entrambi i diuretici tiacidici, i diuretici prossimali e gli inibitori mineralcorticoidi sono esclusivamente orali e hanno bisogno di tempo per raggiungere il tubulo, a differenza dei diuretici dell’ansa che quando somministrati per via parenterale arrivano rapidamente. Pertanto, per ottenere una vera sinergia, i diuretici orali devono essere somministrati diverse ore prima, in modo che quando arrivano i diuretici dell’ansa, siano attivi.
Strategia diuretico negli stati edematosi
Il meccanismo d’azione dei diuretici in situazioni cliniche di sovraccarico di volume, come insufficienza cardiaca, insufficienza renale, sindrome nefrosica o ipertensione portale, non corrisponde al suo meccanismo d’azione in salute. Sapendo che è essenziale per offrire il trattamento ottimale in ogni situazione.
Insufficienza cardiaca
La risposta ai diuretici è ridotta in una situazione di insufficienza cardiaca. Sono stati identificati diversi fattori che giustificano una scarsa risposta alla terapia diuretica in pazienti con insufficienza cardiaca, come l’edema intestinale, che diminuisce l’assorbimento di diuretici orali, ipotensione, riduzione del flusso ematico renale e cambiamenti adattivi nel nefrone che riducono la capacità renale di natriuresi e diuresi.
In Figura 2, si può osservare che la curva dose-risposta dei diuretici nei pazienti con insufficienza cardiaca rispetto al loro effetto in condizioni fisiologiche, si muove discretamente a destra, ma soprattutto la loro risposta massima diminuisce. Pertanto, la prima strategia in questi pazienti è aumentare la frequenza della somministrazione diuretica. L ‘ aumento della dose in ciascuna somministrazione ha un effetto limitato a meno che non vi sia associata compromissione renale. L’uso parenterale rispetto a quello enterale può essere utile in pazienti con bassa biodisponibilità o edema intestinale .
Il profilo farmacodinamico superiore della torasemide e il suo possibile effetto vasorilassante aggiuntivo probabilmente spiegano la riduzione della mortalità, la frequenza / durata dell’ospedalizzazione correlata all’insufficienza cardiaca o la classe funzionale rispetto alla furosemide, come osservato in alcuni studi .
Come accennato in precedenza, la sinergia dei diuretici dell’ansa in particolare con i diuretici tiacidici ha dimostrato di essere efficace negli stati edematosi persistenti, e in particolare in situazioni di insufficienza cardiaca con risposta insufficiente alla terapia diuretica convenzionale .
In situazioni che comportano una significativa diminuzione della gittata cardiaca, l’uso di inotropi o vasodilatatori può aiutare a migliorare la situazione cardiologica e forzare l’equilibrio negativo con diuretici.
Malattia renale cronica (CKD)
I pazienti con insufficienza renale beneficiano dei diuretici dell’ansa, poiché mantengono la loro utilità, con limitazioni, fino a una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 5 ml / min / 1, 73m2, mentre i diuretici distali teoricamente perdono la loro efficacia con GFR 2. Tuttavia, i diuretici tiacidici mantengono i loro effetti sinergici, anche a basso GFR.
In CKD, c’è una diminuzione del numero di nefroni, sebbene i nefroni sopravvissuti mantengano la loro capacità di rispondere ai diuretici. La sfida è che il diuretico raggiunge la luce tubolare in concentrazione sufficiente a produrre il suo effetto (Figura 3). Nella fase 5 CKD, la natriuresi massima si verifica a una dose di 160-200 mg IV furosemide o dose equivalente torasemide e non si ottengono risposte aggiuntive con dosi più grandi, sebbene questa dose possa essere ripetuta più volte al giorno se necessario.
Come è stato ripetuto più volte, la risposta diuretica massima è il 20% della Na filtrata, quindi in un paziente con un GFR di 15 ml/min/1.73m2, la dose massima raggiungerà un’escrezione di 75 mEq. Se la risposta non è sufficiente, le dosi ogni 4-6 ore possono essere programmate in modo che sia desiderato il saldo finale.
Non dobbiamo dimenticare che nella CKD avanzata a causa della ritenzione di idrogenazione si verifica l’acidosi metabolica, che limita l’arrivo intratubulare dei diuretici dell’ansa. La correzione di questa acidosi deve essere considerata per ottimizzare la risposta ai diuretici.
Sindrome nefrosica
La secrezione tubulare renale di diuretici non è limitata nella sindrome nefrosica. Sebbene a causa del loro elevato legame proteico, i diuretici che raggiungono finalmente il tubulo si legano a proteine massicciamente filtrate in una situazione di sindrome nefrosica, diminuendo la quantità di diuretico, libero e quindi attivo. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che il legame con le proteine non influisce sostanzialmente sulla risposta alla furosemide .
L’aumento della dose somministrata può aumentare la quantità di diuretico che raggiunge il tubulo, saturare le proteine che vengono eliminate e quindi aumentare la quantità di diuretico libero. Pertanto, questa dovrebbe essere la strategia fondamentale per migliorare la risposta diuretica nei pazienti con sindrome nefrosica. Mentre si aumenta la frequenza della dose e si deve considerare anche l’uso concomitante di altri diuretici.
L’assorbimento di Na in pazienti con sindrome nefrosica è aumentato nei segmenti prossimali dalla presenza di angiotensina stimolata e nei segmenti distali da aldosterone. Pertanto la combinazione di altri diuretici aiuta ad espandere l’effetto dei diuretici dell’ansa.
Ipertensione portale
Sebbene l’iperaldosteronismo secondario sia presente in tutte le situazioni cliniche sopra descritte, questo meccanismo compensativo è più intenso nell’ipertensione portale mediata dalla vasocostrizione arteriosa renale. Pertanto, la famiglia di diuretici di scelta in questi pazienti sono antialdosteroni, che dovrebbero essere mantenuti anche quando vengono aggiunti altri diuretici.
La sua capacità diuretica in generale è molto discreta e per ottenere una risposta diuretica sufficiente è di solito necessario associare un diuretico dell’ansa fin dall’inizio. L’ipertensione portale è anche una situazione sfavorevole per l’esecuzione dei diuretici dell’ansa: come nell’insufficienza cardiaca nei pazienti con cirrosi la loro risposta massima è molto limitata (natriuresi massima 25-30 mEq Na, rispetto a 200-250 mEq in condizioni fisiologiche), e come nell’insufficienza cardiaca, l’aumento della frequenza dei diuretici dell’ansa è l’unica alternativa possibile. In caso di resistenza, ovviamente potrebbero essere aggiunti altri diuretici.
Nelle fasi iniziali, la perdita di peso giornaliera raccomandata in questi pazienti è fino a 0,5 kg e 1 kg, rispettivamente, per prevenire l’insufficienza pre-renale . Nei pazienti più avanzati, con ascite ad alto volume e significativo disagio addominale, resistente al trattamento diuretico, definito come l’uso di spironolattone 400 mg / die e furosemide 160 mg / die, può beneficiare della paracentesi terapeutica, in cui 2-3 L di liquido ascitico possono essere estratti giornalmente (con corretta sostituzione con albumina) senza ridurre significativamente il volume plasmatico intravascolare .
Spironolattone ha una breve emivita, ma la sua emivita biologica è molto lunga (2-4 giorni) dai suoi metaboliti. È importante considerare questa caratteristica per stabilire il suo dosaggio ideale (giornaliero o ogni 48 ore), ma anche per trattare possibili effetti collaterali gravi come l’iperkaliemia.
L ‘interruzione del trattamento con beta-bloccanti, antagonisti dell’ angiotensina o inibitori dell ‘enzima di conversione dell’ angiotensina può migliorare la pressione arteriosa, la perfusione tissutale, la funzionalità renale e la reattività diuretica nei pazienti con ipertensione portale.
Usi in altre indicazioniipercalcemia / litiasi
I diuretici loop e osmotici aumentano l’escrezione urinaria di Ca2+, mentre i tiacidi e i diuretici distali lo diminuiscono. L’ipercalcemia attiva il recettore sensibile al calcio (SCR) nella ghiandola paratiroidea, che inibisce il riassorbimento di acqua e NaCl nel ciclo ascendente di Henle e altera la concentrazione renale. La deplezione nel conseguente volume extracellulare limita l’escrezione di Ca2 + riducendo la filtrazione glomerulare e aumenta il riassorbimento di acqua e Ca2+ a livello prossimale. Pertanto, la terapia iniziale dell’ipercalcemia dovrebbe sempre includere l’espansione del volume con soluzione salina e bifosfonati, a seconda della causa. I diuretici dell’ansa possono prevenire o trattare il sovraccarico di volume, ma ci sono poche prove a sostegno del loro uso indiscriminato nel trattamento dell’ipercalcemia .
I tiacidi riducono il rischio di formazione di litiasi in pazienti con ipercalciuria o iperossaluria riducendo l’escrezione di Ca2+ e ossalato . La diminuzione della calciuria può essere rinforzata con amiloride e una dieta a basso contenuto di sale.
Diabete insipido
I tiacidi possono ridurre il volume diuretico fino al 50% nei pazienti con diabete insipido centrale o nefrogenico . Questo effetto paradossale è legato alla diminuzione della filtrazione glomerulare, all’aumento del riassorbimento dell’acqua nel nefrone prossimale e distale e ad un aumento dell’osmolarità midollare che porta al riassorbimento dell’acqua a livello distale. Un piccolo studio clinico crossover controllato con placebo ha dimostrato che l’amiloride previene la poliuria indotta dal litio . Questo effetto è attribuito al blocco mediato da amiloride dell’ingresso del litio da parte dell’ENaC nella cellula principale, dove può infraregolare i canali aquaporin 2 attraverso la glicogeno sintasi chinasi 3.
HT
I diuretici sono utili nella gestione di HT in pazienti con e senza insufficienza renale cronica. In generale, i diuretici tiacidici sono raccomandati nei pazienti con stadio 1-3 CKD e diuretici dell’ansa negli stadi 4-5.
Acidosi tubulare renale
Furosemide aumenta il trasporto distale di NaCl e stimola la secrezione di aldosterone e aumenta la fosfaturia, promuovendo così l’eliminazione acida . Inoltre, vi è un effetto diretto di furosemide e tiacidi sull’acidificazione distale aumentando la subunità B1 di H+ – ATPasi . Pertanto, furosemide può essere utilizzato in acidosi renale tubulare di tipo IV per aumentare l’escrezione di acido renale .
Osteoporosi
Le cellule ossee contengono un co – trasportatore Na+ – Cl-che, se inibito da un tiacide, aumenta l’assorbimento di calcio osseo . I tiacidi inibiscono l’osteocalcina, una proteina specifica dell’osteoblasto che ritarda la formazione ossea e stimola direttamente la produzione di marcatori di differenziazione osteoblastica; osteopontin e runx2 .
I tiacidi inibiscono il riassorbimento osseo e aumentano la mineralizzazione ossea, indipendentemente dall’ormone paratiroideo . Pertanto, i tiacidi promuovono la mineralizzazione ossea sia riducendo l’escrezione renale di calcio che gli effetti diretti sulle ossa. In diversi studi clinici, i tiacidi sono stati associati ad un aumento della densità minerale ossea e ad una diminuzione delle fratture dell ‘ anca negli anziani
Sindrome di Gitelman
In aggiunta alla supplementazione orale di potassio, possono essere utilizzati diuretici risparmiatori di potassio nella sindrome di Gitelman. In uno studio clinico, lo spironolattone (200-300 mg/die) ha dimostrato di essere superiore all’amiloride (30 mg/die) e all’eplerenone (150 mg/die) nel correggere l’ipopotassiemia.
Effetti collaterali dei diureticiaritmie tirolectrolitiche
L’elenco degli effetti collaterali dei diuretici è ampio. La maggior parte di loro sono legati al loro effetto diuretico, anche se ci sono altri farmaci specifici, come reazioni idiosincratiche.
Le alterazioni idroelettrolitiche sono gli effetti indesiderati più comuni e questi sono correlati alla durata dell’effetto piuttosto che alla sua intensità. Così, ad esempio, i diuretici tiacidici come il clortalidone, sebbene meno potenti dei diuretici dell’ansa, producono ipopotassiemia e ipomagnesiemia più intense a causa della loro emivita più lunga. Le alterazioni idroelettrolitiche più frequenti associate all’uso di diuretici sono: iponatriemia, ipo/iperkaliemia, iperuricemia, iper/ipocalcemia
L’iponatriemia
è un effetto indesiderato raro con significative potenziali complicanze associate, in particolare nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica nei quali questo effetto indesiderato si verifica più frequentemente. Il suo aspetto è più frequente con l’uso di diuretici tiacidi che con diuretici dell’ansa e di solito appare nelle prime settimane dopo l’uso del diuretico, anche se a volte appare diversi anni dopo.
La restrizione dell’acqua e l’eliminazione del diuretico sono di solito sufficienti per correggerlo. Se è necessario l’uso del diuretico, l’uso di un’altra famiglia di diuretici può prevenirne il ripetersi.
Ipo / Iperkaliemia
L’ipopotassiemia è indotta da diuretici ad anello e tiacidi, classicamente chiamati diuretici perdenti di potassio e iperkaliemia da diuretici distali, classicamente chiamati diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone, amiloride e triamterene).
Il meccanismo fondamentale che induce l’ipopotassiemia dopo l’uso di diuretici è l’aumento del flusso distale, che è ancora più aumentato in una situazione di alto apporto di sodio. Pertanto, un trattamento efficace dell ‘ ipopotassiemia indotta da diuretici, oltre a ritirare/diminuire la dose diuretica, aggiungere integratori di potassio o anche usare diuretici risparmiatori di potassio, deve includere la restrizione della Na.
Nel caso di diuretici risparmiatori di potassio, il meccanismo che produce iperkaliemia è inerente al suo meccanismo d’azione, l’Amiloride e il triamterene bloccano i canali epiteliali Na ( + ), e quindi evitando la rimozione di ioni idrogeno / potassio, spironolattone ed eplerenone in competizione con il recettore mineralcorticoide. Questa complicanza è più probabile in situazioni di CKD, specialmente in pazienti anziani o diabetici, in pazienti che ricevono concomitanti farmaci ACEI, ARA2 o FANS, o in situazioni predisponenti all’iperkaliemia, come acidosi, trimetoprim-sulfametossazolo o somministrazione di eparina.
Iperuricemia
In generale, qualsiasi diuretico può produrre iperuricemia a causa di un aumento del riassorbimento tubulare prossimale indotto da un ridotto volume circolante efficace. Questo effetto può essere aumentato nel caso di diuretici loop o tiacidi in quanto competono per gli stessi trasportatori di anioni organici.
Iper / Ipocalcemia
È stato precedentemente menzionato che i diuretici tiacidici riducono l’escrezione di calcio nelle urine e i diuretici dell’ansa lo aumentano. A causa di questi meccanismi, la furosemide può favorire lo sviluppo di iperparatiroidismo secondario nei pazienti con CKD, specialmente se avanzato, e al contrario, il trattamento con tiacide può produrre ipercalcemia nei pazienti con iperparatiroidismo primario asintomatico fino a quel punto.
Reazioni idiosincratiche
Lesioni della sensibilità cutanea sono state riportate per tutti i diuretici, sebbene più frequentemente per i diuretici tiacidici. Probabilmente questo effetto è correlato alla sensibilità crociata che tutti hanno con le sulfonamidi. Altri gravi effetti collaterali sono la pancreatite necrotica o la nefrite tubulointerstiziale acuta.
Sono stati riportati casi di ototossicità con diuretici dell ‘ ansa, in particolare se somministrati rapidamente, raggiungendo concentrazioni di picco molto elevate. In una meta-analisi dell’uso di furosemide in pazienti con AKI, il rapporto di probabilità per lo sviluppo di sordità era maggiore di 3 quando la dose di furosemide superava 1-3 g/die . Nella maggior parte dei casi, l’ototossicità è reversibile, sebbene siano stati segnalati casi che non lo sono.
In sintesi, i diuretici sono farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica quotidiana. Tuttavia, le loro caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche sono tutt’altro che ideali, specialmente se utilizzate in condizioni di sovraccarico di volume extracellulare. In attesa che appaiano nuove molecole, solo la conoscenza dei loro limiti e le strategie necessarie per superarli ci aiuteranno a raggiungere la risposta diuretica di cui il paziente ha bisogno.