L’ingestione volontaria di farmaci con intento suicidario è più frequente nei pazienti con epilessia o disturbi psichiatrici rispetto alla popolazione generale.1 In questo modo, i farmaci prescritti per tali condizioni sono suscettibili di causare intossicazione.
Lamotrigina, un farmaco antiepilettico ad ampio spettro (AED), è approvato per il trattamento dell’epilessia (sia in monoterapia che in politerapia) e anche del disturbo bipolare, grazie alla sua azione come stabilizzatore dell’umore.1 È ampiamente usato grazie alla sua buona tollerabilità.1 Tuttavia, dato il suo alto indice di tossicità rispetto ad altri AEDS,2 dobbiamo avere familiarità con il suo profilo farmacologico e altri possibili effetti avversi.
Presentiamo il caso di un uomo di 38 anni con una storia personale di ipertensione arteriosa ed emicrania. Nel precedente anno e mezzo, il paziente aveva sperimentato improvvisi episodi di perdita di coscienza senza prodromo o movimenti anormali. Una scansione della risonanza magnetica cerebrale e un video-EEG a lungo termine non hanno rivelato risultati patologici, nonostante gli eventi clinici osservati. Tuttavia, stava ricevendo un trattamento con lamotrigina a 150 mg/12 ore, con aderenza al trattamento limitata. Non ha presentato alcuna storia di uso o abuso di droghe.
Questi episodi hanno portato al congedo medico dal lavoro, e dato il numero crescente di eventi e la possibilità di dover interrompere il lavoro in modo permanente, il paziente ha tentato il suicidio assumendo lamotrigina (dose totale di circa 1000 mg). La sua famiglia lo ha trovato sul pavimento, quasi privo di sensi, ed è stato trasferito in ospedale.
All’arrivo, 8 ore dopo l’ultima volta che è stato visto senza sintomi, ha presentato valori di pressione arteriosa di 148/70, tachicardia a 110bpm, saturazione di ossigeno del 95%, temperatura ascellare di 36,2°C e un livello di glucosio nel sangue di 182 mg / dL. I bordi della lingua sono stati morsi e il paziente ha presentato nausea e vomito. L’esame neurologico ha rivelato sonnolenza, bradipsichia e orientamento parziale; un punteggio di Glasgow Coma Scale di 13 punti (apertura oculare: 3; risposta verbale: 4; risposta motoria: 6); pupille reattive, leggermente miotiche; disartria senza alterazioni del linguaggio e linguaggio intelligibile; capacità di seguire le istruzioni; nessuna alterazione del campo visivo; e nistagmo verticale in tutte le posizioni dello sguardo, con una componente orizzontale. Non ha presentato limitazioni durante l’esecuzione di movimenti oculari estrinseci o il coinvolgimento di altri nervi cranici, e ha mostrato conservato l’equilibrio muscolare e la sensibilità degli arti; atassia che colpisce prevalentemente gli arti superiori; iperreflessia generalizzata con clono caviglia bilaterale spontanea e sostenuta e segno di Hoffman bilaterale; flessore bilaterale riflesso plantare; e nessuna rigidità del collo o altro segno di coinvolgimento meningeo. Il paziente ha anche presentato un lieve mal di testa opprimente di predominanza parietale. L’esame generale non ha identificato altre anomalie.
Studi di emergenza hanno rivelato acidosi metabolica, con lattato a 8,9 mmol/L; leucocitosi isolata (21700cellule / mm3); normale funzionalità renale ed epatica; ioni di calcio e magnesio entro livelli normali; e risultati normali delle analisi delle urine, con risultati negativi nel test tossicologico delle urine. Una scansione TC cerebrale e uno studio EEG basale non hanno prodotto risultati patologici e una puntura lombare ha rivelato una pressione di apertura di 22, 5cmH2O e liquido cerebrospinale senza alterazioni.
In attesa dei risultati per la concentrazione di lamotrigina nel sangue (campione estratto 8-12 ore dopo l’ingestione), abbiamo iniziato la terapia sostitutiva fluida per promuovere l’escrezione renale in caso di intossicazione e mantenuto il monitoraggio clinico ed emodinamico fino all’eliminazione del farmaco. La telemetria non ha mostrato alterazioni della conduzione cardiaca o della ripolarizzazione e un episodio isolato di febbre (37.8°C) senza messa a fuoco infettiva. Il paziente è progressivamente migliorato, rimanendo asintomatico dopo 48 ore. I risultati per la concentrazione di lamotrigina nel sangue sono stati 17.2 mg / L, portandoci a diagnosticare l’encefalopatia metabolica secondaria all’intossicazione da lamotrigina.
La lamotrigina è un derivato della feniltriazina che agisce inibendo i canali del calcio e del sodio voltaggio-dipendenti. Riduce anche il rilascio di glutammato neuronale, che influenza la via serotoninergica, inibendo la ricaptazione della serotonina.1
Presenta una biodisponibilità del 98% e raggiunge il picco di concentrazione (Cmax) nelle 1-3 ore successive all’ingestione.1 L’emivita della lamotrigina è di circa 33 ore (22-36h), con notevoli variazioni tra gli individui3; l’emivita può diminuire fino al 25% nei pazienti trattati cronicamente poiché il farmaco induce il proprio metabolismo.1 Durante la sua degradazione subisce l’inattivazione epatica, con il metabolita che viene infine escreto dai reni. La gamma terapeutica raccomandata per i pazienti con epilessia è 1-4mg / L. Tuttavia, le reazioni avverse sono rare nei pazienti con concentrazioni
mg / L, e questo valore è stato proposto come limite superiore dell ‘ intervallo terapeutico, in base alla risposta.3
Le principali reazioni avverse influenzano il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare, a causa dell’azione del farmaco sui canali responsabili dell’avvio e della propagazione del potenziale d’azione nei nervi e nei muscoli. La sua inibizione della ricaptazione della serotonina spiegherebbe il rischio di sindrome serotoninergica. Altre reazioni includono la sindrome da ipersensibilità con coinvolgimento cutaneo pronunciato. Questi effetti indesiderati sono stati osservati a concentrazioni da 15,5 mg / L, ma senza una chiara correlazione tra la concentrazione di lamotrigina nel sangue e la tossicità clinica. Inoltre, le concentrazioni osservate sembrano differire nei pazienti che ingeriscono la stessa quantità di farmaco3; alcuni pazienti potrebbero non presentare effetti tossici nonostante il sovradosaggio.1
Le presentazioni neurologiche più frequenti sono diminuzione del livello di coscienza e atassia, seguite da vertigini, confusione, agitazione, disartria, nistagmo, mal di testa, convulsioni e altri risultati associati alla sindrome serotoninergica. Gli effetti cardiaci, che sono meno frequenti, includono la tachicardia sinusale e l’allargamento del QRS e del QTc, con il conseguente rischio di aritmia.1 Nausea, vomito ed esantema sono anche frequenti.
Nel caso del nostro paziente, un livello alterato di coscienza e un clono spontaneo prolungato possono essere considerati parte di una sindrome serotoninergica, che soddisfa i criteri di Hunter per questa diagnosi,4 oltre all’acidosi lattica, leggera febbre senza fuoco apparente e leucocitosi isolata, che si è normalizzata nelle prime 24 ore. Ha anche presentato altri sintomi neurologici polimorfici, in particolare nistagmo, atassia e disartria. In termini di manifestazioni cardiache, ha presentato solo tachicardia sinusale auto-limitata. Sebbene non sia stato assistito, il morso della lingua e la limitata reattività al basale potrebbero essere stati associati a un attacco, che è coerente con l’azione convulsiva parossistica di overdose di alcuni AEDs.1,3
Il nostro trattamento è stato esclusivamente sintomatico a causa del tempo trascorso. Tuttavia, la decontaminazione gastrointestinale è possibile quando i pazienti vengono esaminati precocemente, sebbene la precedente protezione delle vie aeree sia essenziale a causa del rischio di diminuzione del livello di coscienza e presenza di convulsioni. Altri trattamenti utilizzati sono l’alcalinizzazione con bicarbonato di sodio, emulsioni lipidiche per via endovenosa e persino l’emodialisi, sebbene l’esperienza pubblicata sia limitata.1,3
In conclusione, il nostro caso esemplifica la presentazione polimorfica dell’intossicazione da lamotrigina. A causa della vasta gamma di sintomi neurologici e dell’associazione con la sindrome serotoninergica, lo consideriamo un buon esempio per illustrare gli effetti avversi di un farmaco usato frequentemente che, in assenza di sospetto, può essere pericoloso per la vita.