La posizione AAO-HNS
L’American Academy of OtorinolaringoiatriaChirurgia della testa e del collo (AAO-HNS), in rappresentanza di 12.000 chirurghi dell’orecchio, del naso e della gola, ha risposto con significativa preoccupazione alle osservazioni del presidente Obama durante una conferenza stampa il 22 luglio 2009, come molti altri medici. Durante il briefing, il presidente ha suggerito che i medici potrebbero essere influenzati per eseguire interventi chirurgici di tonsillectomia basati sui tassi di rimborso, in una situazione in cui la gestione medica potrebbe essere altrettanto efficace.
Ottenere la migliore assistenza sanitaria possibile per gli americani è troppo importante perché le decisioni siano basate su scarse informazioni, come caratterizzato durante il briefing con la stampa. Come medici, prendiamo molto sul serio la fiducia del pubblico riposta in noi. Sebbene ci possano essere variazioni nell’opinione nella gestione di ogni singolo paziente, l’AAO-HNS è impegnata nel continuo sviluppo di linee guida di trattamento basate sull’evidenza prodotte dalle migliori ricerche e dati clinici attuali disponibili.
Fatti sulla tonsillectomia
- Negli Stati Uniti, il numero di tonsillectomie è effettivamente diminuito in modo significativo e progressivo dal 1970. La frequenza con cui viene eseguita la tonsillectomia varia da regione a regione. La variazione sembra essere correlata alle differenze nella pratica medica di medici generici, pediatri e otorinolaringoiatri, nella gestione della tonsillite ricorrente e di altre condizioni che interessano le vie aeree superiori.
- 30 anni fa, circa il 90% delle tonsillectomie nei bambini sono state fatte per infezioni ricorrenti; ora è circa il 20% per l’infezione e l ‘ 80% per problemi di sonno ostruttivo (O).
- Il “gold standard” per la diagnosi e la quantificazione dell’SA è la polisonnografia notturna o studio del sonno. Tuttavia, la polisonnografia è costosa, dispendiosa in termini di tempo e spesso non disponibile. Di conseguenza, la maggior parte degli otorinolaringoiatri eseguirà un’adenotonsillectomia (T&A) basata su una forte storia clinica e sull’osservazione dei genitori in un bambino con adenoidi e tonsille cronicamente ingrandite.
- Ampi dati mostrano gli effetti negativi dell’SA nei bambini sul comportamento, le prestazioni scolastiche e la bagnatura del letto. Miglioramento per tali comportamenti dopo tonsillectomia è molto ben documentato.
- La tonsillectomia per tonsillite ricorrente è efficace nel ridurre significativamente il numero e la gravità del mal di gola nei bambini gravemente colpiti. Ci sono anche prove aneddotiche che la qualità della vita di alcuni bambini viene trasformata dall’intervento chirurgico. Ciò può essere causato da una combinazione di fattori che includono la tendenza della frequenza di mal di gola ricorrenti a risolversi nel tempo e l’eliminazione di una fonte di infezione e di sintomi ostruttivi. Queste conclusioni sono state pubblicate in ” TO TREAT: Tonsillite Outcomes-Verso il raggiungimento di prove in adulti e Tots, ” un supplemento di gennaio 2008 alla rivista Otorinolaringoiatria-Chirurgia della testa e del collo.
- La tonsillectomia da sola viene eseguita raramente nei bambini di età inferiore a 1 anno, mentre l’adenoidectomia da sola viene eseguita raramente in individui di età superiore ai 14 anni. Il tasso di adenoidectomia è circa 1,5 volte più alto nei ragazzi che nelle ragazze, mentre il tasso di tonsillectomia è quasi due volte più alto nelle ragazze che nei ragazzi.
- Sugli incentivi finanziari che favoriscono l’intervento chirurgico: Tonsillectomia rimborso varia da circa $180 – $300 in tutti i contribuenti. Per esempio: Medicaid rimborso al chirurgo per l’esecuzione della procedura all’interno dello stato della Virginia è attualmente $200, e questo include tutte le cure di follow-up per 90 giorni dopo la procedura. Alcuni pagatori basano i loro programmi di pagamento su una percentuale del pagamento Medicare. Fuori di questo pagamento, il medico deve pagare significativi costi di assicurazione malpractice, così come i costi generali per la pratica, compresi gli stipendi del personale e benefici, e utilità.
Le nostre attività per la cura del paziente di qualità
L’AAO-HNS è un collaboratore approvato del National Institutes of Health (NIH) Roadmap per la ricerca medica, PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), un’iniziativa per sviluppare nuovi modi per misurare i risultati segnalati dal paziente (PRO). Tali risultati come il dolore, la fatica, il funzionamento fisico, il disagio emotivo e la partecipazione al ruolo sociale hanno un impatto importante sulla qualità della vita in una varietà di malattie croniche. Le misure cliniche degli esiti sanitari, come i raggi X e i test di laboratorio, possono avere una rilevanza minima per il funzionamento quotidiano dei pazienti con malattie croniche. Spesso, il modo migliore in cui i pazienti possono giudicare l’efficacia dei trattamenti è da cambiamenti nei loro sintomi. L’obiettivo di PROMIS è migliorare la segnalazione e la quantificazione dei cambiamenti nei PROFESSIONISTI. (http://www.nihroadmap.nih.gov/about.asp)
Le condizioni croniche in otorinolaringoiatria richiedono lo stesso approccio intero paziente come indicato nella Roadmap NIH. Condizioni come ricorrenti mal di gola e infezione, sinusite cronica, apnea del sonno, e infezioni dell’orecchio ricorrenti, per citarne alcuni, hanno ulteriori impatti sulla qualità della vita al di là dei sintomi clinicamente misurati. L’Accademia sostiene un approccio al processo decisionale associato medico-paziente che incorpora una valutazione dello stato di salute generale del paziente, non solo le misure cliniche, quando si prendono decisioni sul trattamento. La rete di ricerca dei risultati dell’Accademia-BEST ENT – ha pubblicato numerosi studi relativi alla qualità della vita per condizioni specifiche. (http://www.entnet.org/educationandresearch/research.cfm)
Sommario
L’otorinolaringoiatria, come gran parte della forza lavoro chirurgica, sta affrontando significative carenze di manodopera nei prossimi anni. Ci occuperemo di una popolazione in espansione e l’invecchiamento, i medici più giovani che apprezzano uno stile di vita gestibile con impegni di tempo ragionevoli, e la preoccupazione per l’enorme debito che gli studenti di medicina incorrere. Il rimborso medico appropriato, il sollievo dall’indebitamento dai costi dell’istruzione medica e la riforma del torto sono necessari se vogliamo attirare i migliori medici per prendersi cura dei bisogni sanitari del paese negli anni a venire.
Queste informazioni sono state sviluppate dall’AAO-HNS con l’American Society of Pediatric Otorinolaringoiatria (ASPO) per ottenere un’assistenza paziente di qualità partecipando attivamente al processo di riforma sanitaria. La decisione di eseguire una tonsillectomia dovrebbe essere basata su un approccio medico-paziente associato e sulla valutazione dello stato di salute generale del paziente.
Abbiamo chiaramente bisogno di un dibattito sulla riforma sanitaria, e di fornire un modello chiaro e conveniente per l’assistenza sanitaria negli anni a venire. Tuttavia, è fondamentale che questo dibattito ruota attorno a un’adeguata comprensione dei problemi, informazioni accurate sulle ragioni dell’aumento dei costi sanitari e un consenso sul livello dei finanziamenti sanitari, nonché una comprensione pubblica delle aspettative future.
- Il pagamento medio Medicare per 2009 (Registro Federale, Vol. 73, n. 224, mercoledì 19 novembre 2008 / Regolamento. Il 2009 medico Rimborso fattore di conversione = $36.0666; Federal Register / pagina 697726) per tonsillectomia & Adenoidectomia, sotto i 12 anni (Chirurgo codice CPT = 42820) è di $270 e comprende anche 90 giorni di follow-up postoperatorio. Il rimborso per la tonsillectomia da solo, sotto i 12 anni (codice chirurgo CPT = 42825) è di $242. Nel regno pagatore commerciale, il rimborso varia, ma non è nettamente superiore. Con i requisiti di pre-autorizzazione e i periodi globali di 90 giorni inclusi in genere associati alla tonsillectomia, la procedura non produce un ritorno molto maggiore per la gestione chirurgica rispetto a quella medica di un paziente. La decisione di eseguire una tonsillectomia dovrebbe essere basata su un approccio medico-paziente associato e sulla valutazione dello stato di salute generale del paziente.
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