Tradizionali fattori di rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare come l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e l’obesità sono paradossalmente associati con migliori risultati nei pazienti in dialisi, e le poche prove di interventi mirati modificabili fattori di rischio tradizionali hanno prodotto risultati deludenti in questa popolazione di pazienti. Non tradizionali fattori di rischio quali l’infiammazione, l’anemia e le anomalie dell’osso e metabolismo minerale sono stati proposti come possibili spiegazioni per l’eccesso di mortalità osservato nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e malattia renale allo stadio terminale (ESRD), ma senza una chiara comprensione di ciò che i più importanti meccanismi patofisiologici di questi fattori di rischio sono, quali potrebbero essere l’ideale obiettivi del trattamento e che gli interventi terapeutici possono essere efficaci e sicuri nel prendere la mira. Tra i nuovi fattori di rischio, il fattore di crescita dei fibroblasti-23 (FGF23) è recentemente emerso come uno dei più potenti predittori di esiti avversi nei pazienti con CKD e ESRD. FGF23 è un ormone prodotto dagli osteoblasti / osteociti nell’osso che agisce sul rene per regolare il metabolismo del fosfato e della vitamina D attraverso l’attivazione dei complessi co-recettoriali del recettore FGF/α-Klotho. È possibile che FGF23 elevato possa esercitare il suo impatto negativo attraverso distinti meccanismi di azione indipendenti dal suo ruolo di regolatore dell’omeostasi del fosforo. Concentrazioni di FGF23 circolanti elevate sono state associate all’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) ed è stato suggerito che FGF23 esercita un effetto diretto sul miocardio. Mentre è possibile che gli effetti “fuori bersaglio” di FGF23 presenti in concentrazioni molto elevate possano indurre LVH, questa possibilità è controversa, poiché α-klotho non è espresso nel miocardio. Un’altra possibilità è che l’effetto di FGF23 sul cuore sia mediato indirettamente, tramite l’attivazione “su bersaglio” di altre vie umorali. Esamineremo la fisiologia e la fisiopatologia di FGF23, i risultati associati a livelli elevati di FGF23 e descriveremo i meccanismi di azione ipotetici responsabili dei suoi effetti negativi e delle potenziali strategie terapeutiche per trattare questi.