Abstract
Sfondo. Il plesso ipogastrico inferiore media la sensazione di dolore attraverso la catena simpatica per i visceri addominali e pelvici inferiori e si pensa che sia una struttura importante coinvolta in numerose sindromi e condizioni di dolore pelvico e perineale. Obiettivo. L’obiettivo di questo studio era dimostrare le strutture interessate da un blocco del plesso ipogastrico inferiore utilizzando l’approccio transsacrale. Studio di progettazione. Questo è uno studio osservazionale su soggetti cadaveri freschi. Impostazione. Le iniezioni di cadaveri e le dissezioni sono state eseguite presso il Dipartimento di Scienze Forensi e Medicina delle assicurazioni, Semmelweis University, Budapest, Ungheria dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato di revisione istituzionale. Metodo. 5 cadaveri freschi sono stati sottoposti a blocco del plesso ipogastrico inferiore con contrasto radiografico e iniezione di colorante blu di metilene mediante la tecnica fluoroscopica transsacrale descritta da Schultz seguita da dissezione delle strutture pelviche e perineali per localizzare la distribuzione del colorante indicatore. Le radiografie che dimostrano la corretta localizzazione dell’ago per contrasto si sono diffuse nel piano specifico del tessuto e le fotografie della distribuzione del colorante dopo la dissezione del cadavere sono state registrate per ciascun soggetto. Risultato. In tutti i cadaveri il colorante si diffuse sulla superficie posteriore del retto e sul plesso ipogastrico superiore. Il colorante ha anche dimostrato la distribuzione alle radici nervose sacrali anteriori di S1, 2 e 3 con diffusione bilaterale in 3 cadaveri e diffusione ipsilaterale in 2 di essi. Limitazione. Il piccolo numero di campioni di cadaveri in questo studio limita i risultati e la generalizzazione del loro significato clinico. Conclusione. Il blocco del plesso ipogastrico inferiore mediante un approccio transsacrale provoca la distribuzione del colorante alle radici nervose sacrali anteriori e al plesso ipogastrico superiore come dimostrato dalla diffusione del colorante nei cadaveri appena sezionati e non dalla diffusione dell’anestetico locale ad altri visceri pelvici e perineali.
1. Sfondo
Il plesso ipogastrico inferiore (IHP) è la componente caudale della catena simpatica ed è composto da fibre nervose adrenergiche e colinergiche. Morfologicamente l’IHP è una struttura sagittale simmetrica, piatta, rettangolare e i suoi rami nervosi formano una rete di terminazioni nervose che circondano gli organi pelvici, il retto, la vescica e la vagina. Nelle femmine, l’IHP è una struttura triangolare con la sua base posizionata anteriormente alle sue radici nervose sacrali afferenti, il suo bordo inferiore che si estende anteriormente dalla quarta radice sacrale al punto di ingresso dell’uretere distale nel legamento largo e il suo bordo cranico è parallelo al corso del bordo posteriore dell’arteria ipogastrica . Nei maschi, l’IHP è situato in un piano fibro-grasso subperitoneale all’intersezione dell’uretere terminale e del dotto deferente e scorre postero-lateralmente in prossimità della vescicola seminale . Sono stati osservati rami comunicanti del plesso o uno qualsiasi dei suoi afferenti ed efferenti con i nervi pudendi e questo può spiegare sia il sollievo incompleto del dolore pelvico mediato simpaticamente dopo il blocco dell’IHP che la parziale conservazione della funzione se l’IHP oi suoi rami sono stati resecati durante la chirurgia pelvica. La componente simpatica dell’IHP media le sensazioni nocicettive dai visceri pelvici attraverso afferenti sacrali noti anche come nervi splancnici pelvici o nervi erettori di Eckhardt. I rami efferenti formano tre gruppi di nervi e questi sono il plesso rettale superiore, il plesso vescicale e il plesso rettale inferiore. Nelle femmine, questi sono ulteriormente definiti come il plesso uterovaginale di Frankenhausen e il plesso vesicovaginale. Nei maschi, il plesso prostatovesical è stato descritto e identificato . Le radici sacrali ricevono fibre afferenti dall’IHP. Le fibre afferenti provengono più frequentemente dalle radici nervose sacrali S3 o S4 (60%), alcune derivano da S2 (40%), occasionalmente S5 (20%) e non sono state descritte per S1 .
Il dolore viscerale pelvico può derivare da varie cause. Le aree pelviche e perineali, così come i contenuti addominali inferiori trasmettono la sensazione di dolore attraverso le vie simpatiche dell’IHP alle radici afferenti sacrali e il blocco nervoso di questa struttura allevia la componente simpaticamente mediata del dolore proveniente da questi visceri. Il dolore cronico canceroso e non canceroso degli organi anorettali, vescicali, genitali o perineali, dolore pelvico simpaticamente mediato, endometriosi pelvica inferiore, malignità pelvica, vulvodinia, tenesmo e enterite indotta da radiazioni colorettali, proctalgia fugax, herpes zoster acuto e nevralgia post-erpetica che coinvolge dermatomi sacrali sono alcune delle condizioni che possono essere trattate con un blocco del plesso ipogastrico inferiore . Il dolore pelvico cronico (CPP) è definito come dolore ricorrente o costante nell’addome inferiore di almeno 6 mesi di durata . Quei pazienti che non riescono a ricevere un adeguato sollievo dal blocco ipogastrico superiore per CPP e altre condizioni addominali hanno beneficiato del blocco dell’IHP .
Esistono diverse tecniche per il blocco del plesso ipogastrico superiore. L’approccio tradizionale è l’inserimento dell’ago in una direzione paravertebrale obliqua anteriore al corpo vertebrale di L5. Una tecnica alternativa che è segnalata per essere più sicura e più facile è l’approccio transdiscale attraverso il disco intervertebrale L5-S1. L’approccio transsacrale per il blocco dell’IHP viene eseguito posizionando un ago spinale di 22 gauge attraverso il forame sacrale posteriore sotto guida fluoroscopica e guidandolo attraverso il corrispondente forame sacrale anteriore e confermando il posizionamento della punta dell’ago sulla superficie sacrale anteriore con colorante a contrasto, seguito da iniezione anestetica locale per scopi diagnostici o terapeutici. Il forame sacrale più facilmente visibile sotto fluoroscopia è selezionato per questa tecnica e il livello del forame dorsale S2 è il punto più comunemente accessibile . Una tecnica trasversale del blocco coccigeo IHP è stata descritta ed è segnalata per essere associata ad una minore incidenza di parestesie transitorie, danni ai nervi, penetrazione vascolare, puntura rettale, ematoma e infezione .
2. Obiettivi
identificare le strutture anatomiche interessate da un ipogastrico inferiore blocco con il transsacral fluoroscopica guidate tecnica descritta da Schultz e per testare l’ipotesi che l’analgesia attribuibile a un ipogastrico inferiore del blocco è dovuto all’anestesia anteriore del nervo sacrale radici in posizioni S1, 2 e 3, piuttosto che l’eliminazione di simpatia mediata dolore attraverso il plesso ipogastrico inferiore.
3. Metodo
Si tratta di uno studio osservazionale che utilizza cadaveri non embalmati freschi per l’iniezione e la dissezione del plesso ipogastrico inferiore e delle regioni anatomiche adiacenti del bacino. Cinque cadaveri freschi e non imbalsamati sono stati inclusi in questo studio. I cadaveri sono stati procurati, iniettato, e sezionato presso il Dipartimento di Scienze Forensi e Medicina delle Assicurazioni, Semmelweis University. L’approvazione del consiglio di revisione istituzionale è stata ottenuta per questo studio dall’Università Semmelweis.
Il blocco del plesso ipogastrico inferiore è stato eseguito su ciascun cadavere utilizzando la tecnica di guida fluoroscopica transsacrale descritta da Schultz. Il cadavere è stato posto prono sul tavolo fluoroscopico e una vista antero-posteriore con leggera inclinazione cefalica e rotazione laterale è stata utilizzata per visualizzare il forame sacrale a livello S2. Un ago spinale calibro 22 è stato introdotto postero-anteriormente attraverso il forame S2 e guidato alla superficie anteriore / ventrale del sacro con monitoraggio fluoroscopico (Figura 1). La corretta posizione dell’ago è stata confermata dalla verifica della diffusione del colorante di contrasto in direzione cefalocaudale lungo il piano presacrale mediante iniezione di 5 mL di soluzione Omnipaque. Il blocco del plesso ipogastrico inferiore è stato quindi simulato mediante iniezione di 10 mL di blu di metilene in una diluizione 1 : 50 attraverso l’ago situato in posizione presacrale (Figura 2). L’inserimento dell’ago con un angolo di direzione più orizzontale attraverso la foramina sacrale pone la punta dell’ago più vicino alla linea mediana pur rimanendo all’interno della regione presacrale. I cadaveri sono stati quindi sezionati per esporre il contenuto pelvico e mappare e registrare la regione di diffusione della soluzione colorante nell’area.
4. Risultati
In tutti e 5 i cadaveri la distribuzione del colorante blu di metilene era presente sulla superficie posteriore del retto (Figura 4). La diffusione del colorante indicatore nelle regioni anteriore e laterale del retto o in uno qualsiasi degli altri visceri pelvici era assente in tutti i campioni studiati (Figura 5).
In tre dei cadaveri l’ago era posizionato più prossimale rispetto al punto della linea mediana e la diffusione del colorante blu di metilene si verificava in una distribuzione bilaterale entro una distanza di 1-2 cm dalla posizione dell’ago.
Le radici nervose sacrali anteriori di S1 a S3 sono state invariabilmente colpite come dimostrato dalla diffusione del blu di metilene in queste aree in tutti i cadaveri. Tre cadaveri hanno dimostrato la diffusione bilaterale del blu di metilene lungo le radici nervose anteriori di S1 a S3 sul lato ipsilaterale dell’iniezione e S2, S3 sul lato controlaterale. I restanti due cadaveri avevano colorazione ipsilaterale della radice del nervo anteriore S-3 e questo correlato con la punta dell’ago che appare più laterale dalla posizione della linea mediana sull’imaging fluoroscopico. Tutti i cadaveri avevano una colorazione blu del plesso ipogastrico superiore situato sulla superficie anteriore dello spazio discale L5-S1 e del promontorio sacrale (Figura 3).
5. Discussione
Il blocco del plesso ipogastrico inferiore fornisce analgesia per condizioni in cui si pensa che il dolore mediato simpaticamente sia il principale fattore che contribuisce. Queste iniezioni cadaveriche e dissezioni dimostrano che la tecnica transsacrale provoca distribuzione anestetica locale alla superficie anteriore del sacro, superficie posteriore del retto, e le radici nervose sacrali anteriori a livelli S1, S2, e S3, ma non agli altri organi pelvici circondati dal plesso ipogastrico inferiore.
Il piccolo numero di campioni di cadaveri e la mancanza di imaging durante l’esecuzione della stessa tecnica di iniezione su soggetti umani vivi per riprodurre gli stessi risultati possono introdurre errori di campionamento in queste osservazioni e limitare qualsiasi generalizzazione o correlazione ai risultati clinici. Il numero limitato di campioni di cadaveri non ha permesso osservazioni sulla diffusione del colorante in relazione alla localizzazione esatta dell’ago dalla linea mediana, all’intervallo di volume iniettato, all’orientamento conico dell’ago e se uno qualsiasi di questi fattori influenza la distribuzione bilaterale del contrasto.
L’analgesia del paziente raggiunta con questo blocco è molto probabilmente il risultato di anestetizzare le radici nervose sacrali anteriori S1, 2 e 3 e il plesso ipogastrico superiore, ma non il plesso ipogastrico inferiore. Il fatto che il colorante blu di metilene si diffonda a queste specifiche radici nervose sacrali conferma la distribuzione anatomica degli afferenti sacrali all’IHP ai livelli S2 e S3. La diffusione del colorante blu di metilene al livello S1 sul lato ipsilaterale dell’iniezione è probabilmente correlata alla vicinanza della punta dell’ago e al volume di iniettare vicino a questa radice nervosa e spiegherebbe il maggiore livello di blocco transitorio del nervo sacrale sul lato iniettato nei pazienti che ricevono il blocco IHP. La tecnica di iniezione transsacrale descritta ha coinvolto costantemente il plesso ipogastrico superiore come dimostrato dalla distribuzione uniforme del colorante al promontorio sacrale in tutti i soggetti. Ciò renderebbe l’approccio transsacrale un’alternativa, anche se un metodo tecnicamente più impegnativo per eseguire il blocco nervoso del plesso ipogastrico superiore a causa della finestra ossea stretta e obliquamente angolata che l’ago deve essere posizionato attraverso per raggiungere il piano presacrale. La mancanza di diffusione del colorante sul lato controlaterale dell’iniezione o la diffusione alle radici sopra o sotto S3 nei due cadaveri potrebbe spiegare il tasso di successo del 73% per raggiungere l’analgesia nei pazienti trattati con un blocco nervoso IHP . I tassi di successo per il blocco del nervo IHP possono essere aumentati posizionando la punta dell’ago più vicino al punto della linea mediana utilizzando un angolo di approccio più orizzontale in quanto è avanzato anteromedialmente attraverso la foramina. Eseguire una procedura bilaterale nei casi in cui la linea mediana non può essere raggiunta con la punta dell’ago, o aumentare il volume dell’agente terapeutico iniettato aumenterebbe anche i tassi di successo per l’analgesia con questa tecnica .
Il blocco del plesso ipogastrico superiore è attualmente eseguito da una varietà di tecniche che sono tecnicamente difficili da eseguire. L’approccio tradizionale di Plancarte utilizza due aghi posizionati posteriormente, ma questo può rivelarsi tecnicamente difficile da eseguire a causa della possibile ostruzione del passaggio dell’ago dai margini ossei della cresta iliaca e del processo trasversale di L5 . Altre tecniche per il blocco del plesso ipogastrico superiore includono l’approccio posteriore a singolo ago guidato tomografico descritto da Waldman et al., l’approccio anteriore fluoroscopicamente guidato proposto da Kanazi et al., un approccio transdiscale paramediano come menzionato da Erdine et al., e la variante posteromedian transdiscal approach riportata da Turker et al. . L’approccio transsacrale all’IHP descritto in questo studio riduce il rischio di lesioni alle strutture anteriori come l’intestino tenue, la vescica e l’arteria commonaca comune e riduce anche il rischio di infezione correlata all’attraversamento dell’intestino dall’approccio anteriore. La tecnica transsacrale evita anche il rischio di discite che può verificarsi in fino al 2% dei pazienti dagli approcci transdiscali posteriori e paramediani al plesso ipogastrico superiore . L’approccio transsacrale provoca parestesie nervose sacrali transitorie nel 5% dei pazienti, responsabili dell’innervazione sensoriale e motoria delle strutture del pavimento pelvico, e si deve prestare attenzione se si utilizza questa tecnica per l’iniezione di agenti neurolitici come il fenolo, ma non è stata segnalata alcuna parestesia persistente o lesione nervosa . Vi è un rischio significativo di discite, lesioni del nervo cauda equino e mal di testa da puntura postdurale nell’impostazione di un blocco del plesso ipogastrico superiore utilizzando l’approccio transdiscale, sebbene questi non siano stati riportati frequentemente .
6. Conclusioni
Il blocco dell’IHP mediante un approccio transsacrale simulato dalla distribuzione del colorante dopo iniezione e dissezione nei cadaveri in questo studio ha dimostrato la diffusione del colorante lungo la parete rettale dorsale e la superficie sacrale anteriore in tutti i soggetti e l’assenza di diffusione a qualsiasi altro viscere pelvico. Il colorante si diffuse al plesso ipogastrico superiore in tutti i cadaveri. La distribuzione del colorante lungo le radici del nervo sacrale anteriore ipsilaterale a S1, 2 e 3 e la diffusione bilaterale del colorante era presente in 3 dei 5 soggetti in cui la punta dell’ago si trovava più vicino alla linea mediana sull’imaging. Correlazione clinica per quanto riguarda il fallimento di IHP blocco, in alcuni pazienti, a causa della mancanza di controlaterale diffusione dell’agente terapeutico a causa della punta dell’ago di essere posizionato troppo lontano lateralmente dalla linea mediana, l’ago smusso non essere correttamente orientato o insufficiente volume di anestetico locale iniettato potrebbe essere raggiunto da un ulteriore cadaverico studi in queste variabili. L’uso dell’approccio transsacrale come tecnica alternativa per il blocco del plesso ipogastrico superiore è proposto sebbene siano state osservate parestesie transitorie dei nervi sacrali nel 5% dei pazienti. Ulteriori studi su queste due osservazioni aiuterebbero a convalidare ulteriormente questa tecnica.