Una donna di 66 anni ha presentato una storia di 2 giorni di insorgenza acuta di arrossamento, dolore e gonfiore del seno destro. Era nauseata e aveva una temperatura di 103,9°F (39,5°C). Non aveva precedenti di trauma o malattia recente. La sua storia medica comprendeva l’aumento del seno al silicone negli 1970, la chirurgia del disco cervicale, l’asma lieve e una storia di infezione da micobatteri atipici polmonari 5 anni prima di questa visita. Aveva ricevuto mammografie di screening regolari, il più recente dei quali era 10 mesi prima. Il silicone extracapsulare nel seno sinistro era stato notato per la prima volta nel 2007. La paziente non ha riportato altri problemi precedenti con le sue protesi mammarie ed è stata soddisfatta del suo aspetto.
A parte la febbre, altri segni vitali erano normali. Il paziente aveva protesi al silicone sub-ghiandolare palpabile bilaterale con contrattura capsulare di grado 3 di Baker (cioè, seno fermo al tatto con deformità mammaria visibile) del seno destro. Non c’erano masse e nessuna linfoadenopatia ascellare. Il seno destro era gonfio, eritematoso e tenero, con una cicatrice inframammaria intatta. I risultati dell’ecografia non hanno mostrato raccolta di liquidi o ascesso.
È stato avviato un ciclo di amoxicillina clavulanato orale per presunta cellulite. Dopo 48 ore di trattamento antibiotico orale, la febbre si è risolta ma l’eritema non è migliorato. Il paziente è stato ricoverato in ospedale e trattato con vancomicina endovenosa per 4 giorni. Tuttavia, il seno è rimasto eritematoso e tenero e al paziente è stato consigliato di rimuovere l’impianto.
È stata praticata un’incisione nella cicatrice inframammaria esistente. L’impianto si era rotto e la cavità dell’impianto era piena di materiale purulento. Il pus è stato drenato e capsula asportato. Tutto il materiale dell’impianto è stato rimosso. Il sito è stato irrigato e suturato su uno scarico di aspirazione chiuso. Anche l’impianto nel seno sinistro è stato rimosso durante la stessa operazione, su richiesta del paziente.
La vancomicina è stata continuata per 48 ore dopo l’intervento chirurgico fino a quando le emocolture hanno rivelato Staphylococcus aureus resistente solo alla penicillina e alla tetraciclina. Le analisi delle colture di bacilli acido-veloci sono state ordinate alla luce della storia del paziente di infezione da micobatteri atipici, ma i risultati sono stati negativi. Il paziente è stato dimesso con un ciclo di 14 giorni di levofloxacina orale e rifampicina. Ha continuato a guarire e l’infezione si è risolta.
L’aumento del seno è il tipo più comune di chirurgia estetica eletto dalle donne negli Stati Uniti. Nel 2010, ci sono stati segnalati 318.123 procedure di aumento eseguite.1 Pertanto, i medici di base dovrebbero acquisire familiarità con le potenziali complicazioni che potrebbero vedere.
Ci sono 4 marchi di protesi mammarie approvati dalla FDA commercializzati negli Stati Uniti per l’aumento e la ricostruzione. Sono riempiti con soluzione salina o gel di silicone.2 Le infezioni associate alle protesi mammarie sono rare-solo dall ‘ 1% al 2% nella maggior parte dei casi.3,4 La maggior parte di questi si verifica nel periodo postoperatorio immediato. L’infezione si sviluppa raramente nelle donne anni dopo l’aumento del seno. Se lo fa, il trattamento è simile a quello per un’infezione acuta causata da qualsiasi tipo di corpo estraneo. L’impianto viene rimosso per consentire la risoluzione dell’infezione.
Il tessuto mammario ha flora batterica endogena derivata dalla pelle. Gli organismi includono stafilococchi coagulasi negativi, difteroidi, lattobacilli, propionibacterium e streptococchi alfa emolitici.5 La superficie di un impianto può servire da impalcatura per la crescita di questa flora endogena in un biofilm. Un biofilm è un aggregato di microbi che si attacca a una superficie solida ed è racchiuso da una matrice di esopolisaccaridi. L’ambiente è autosufficiente.6 Colture di tessuto prelevate in media 9 anni dopo l ‘ impianto mammario mostrano infezione subclinica in un numero significativo di pazienti con contrattura capsulare clinicamente evidente,7 come osservato in questo paziente.
Un sondaggio di pazienti con infezioni implantari mammarie precoci e tardive ha rilevato che il diabete, il fumo e l’obesità non aumentano significativamente il rischio di infezione, ma che una vasta gamma di condizioni lo fanno. Questi includono atrofia cutanea e cicatrici, gravidanza, allattamento precedente e vigoroso esercizio, massaggio e trauma post-operatorio.8 Il tasso di infezione è anche più basso nelle donne che hanno mastoplastica additiva estetica rispetto a quelle che hanno l’impianto del seno dopo la mastectomia per il cancro.9
L’aumento del seno con gli impianti può anche rendere la mammografia impegnativa.10 Immagini ultrasonografiche aggiuntive sono di solito necessarie per rilevare la patologia. Ma, come visto in questo caso, il materiale dell’impianto può oscurare efficacemente una lesione.
La mancata risposta di un’infezione al trattamento antibiotico standard può costringere alla rimozione delle protesi mammarie. Infatti, le infezioni associate a diversi tipi di impianti chirurgici sono resistenti agli antibiotici.6 Sebbene sia raro vedere un’infezione implantare molti anni-o, in questo caso, decenni-dopo la procedura originale, i casi sono documentati.11 Questo caso evidenzia una complicanza molto rara di una procedura cosmetica molto comune. Ci ricorda che l’infezione secondaria all’aumento del seno non dovrebbe essere esclusa, anche quando il lasso di tempo suggerisce che è altamente improbabile. Il caso è stato gestito in collaborazione con la chirurgia plastica, la clinica del seno e le malattie infettive.
Figura: Ecografia del seno destro che mostra impianti subglandolari. Nessun ascesso definito visto.
1. Società Americana di Chirurgia Plastica estetica. Fatti in breve: punti salienti delle statistiche ASAPS 2010 sulla chirurgia estetica. (Accesso 20 giugno 2011, a:
.)
2. US Food and Drug Administration. Dispositivi medici; Etichettatura per protesi mammarie. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/ucm063743.htm. Accesso al 22 giugno 2011.
3. Hivilsom, G et al. Complicazioni locali dopo l’aumento del seno cosmetico. Plast Reconstr Surg. 2009;124: 919-925.
4. Codner, M et al. Un’esperienza di 15 anni con l’aumento del seno primario. Plast Reconstr Surg. 2011;12: 1300-1310.
5. Thornton JW et al. Studi sulla flora endogena del seno umano. Ann Plast Surg. 1988; 20:39-42.
6. Mah T-F C, O’Toole GA. Meccanismi di resistenza del biofilm agli agenti antimicrobici. TENDENZE in Microbiologia. 2001;9:34-39.
7. Pajkos et al. Rilevazione di infezione subclinica in significative capsule di protesi mammarie. Plast Reconstr Surg. 2003; 111:1605
8. Marca KG et al. Infezione delle protesi mammarie: un sondaggio e la questione della prevenzione. Ann Plast Surg. 1993;30:289-295.
9. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Complicazioni che portano alla chirurgia dopo l’impianto del seno. N Ingl J Med. 1997;336:677-682.
10. Steinbach BG, et al. Mammografia: protesi mammarie-tipi, complicanze e patologia mammaria adiacente. Curr Probl Diagn Radiol. 1993;22:39-86.
11. Ablaza V, LaTrenta G. Infezione tardiva della protesi mammaria con Enterococcus avium. Plast Reconstr Surg. 1998;102:227-230.